膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理

1、膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第1頁(yè)9/4/2022膽道造影醫(yī)學(xué)造影劑經(jīng)一定方法和渠道使之進(jìn)入膽道，使膽道造影部位輪廓及病變圖像能在X線片上清楚顯示出來(lái)，這種方法就是膽道造影。分類(lèi)：直接膽道造影排泄性膽道造影膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第2頁(yè)9/4/2022膽道造影排泄性膽道造影 即利用口服或靜脈注射造影劑，利用造影劑為肝細(xì)胞攝取并排入膽道原理進(jìn)行膽道造影攝片。 Ps1：這種造影方法適宜于其它臟器功效正常，且無(wú)并發(fā)癥患者使用。常見(jiàn)方法有經(jīng)口膽囊造影方法、經(jīng)靜脈膽道造影法、經(jīng)口和靜脈聯(lián)合造影法?？诜煊胺奖惆踩?，但黃疸患者多不顯影，且常不能顯示膽管，不能清楚顯示膽囊收縮和膽汁

2、排空功效；靜脈注射造影優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)肝排泄較多，膽管造影率高。 Ps2：有顯著肝功效異常和阻塞性黃疸時(shí)上述3種排泄法膽道造影均不能使用。膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第3頁(yè)9/4/2022膽道造影直接膽道造影法 即經(jīng)過(guò)各種路徑把造影劑直接注入膽道，進(jìn)行攝影，臨床上常采取方法有：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、經(jīng)T管膽道造影（膽道手術(shù)后）、內(nèi)窺鏡下逆行膽道造影法、腹腔鏡下膽道造影法、手術(shù)膽道造影法等。這類(lèi)造影方法優(yōu)點(diǎn)在于造影劑直接抵達(dá)于病變部位，造影效果比較理想，對(duì)肝內(nèi)外膽道走向，管徑異?；颡M窄，閉塞情況、膽道腫瘤、膽結(jié)石均可清楚顯示。利用內(nèi)窺鏡可直接觀察和逆行造影，可相當(dāng)清楚地了解乏特氏壺腹部附近病變，還可直接采

3、取膽汁或十二指腸內(nèi)病變組織活檢。膽道造影應(yīng)依據(jù)病變部位，病情輕重以及身體條件等仔細(xì)分析，慎重選擇不一樣造影方法，以利于作出正確診療。膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第4頁(yè)9/4/2022相關(guān)護(hù)理經(jīng)皮肝穿刺膽道造影護(hù)理（PTC） PTC是經(jīng)穿刺針直接將膽道造影劑注入肝內(nèi)膽管，能清楚地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)（包含肝內(nèi)膽管）情況，能了解膽管內(nèi)病變部位，程度和范圍，有利于黃疸判別。此方法操作簡(jiǎn)便，顯示清楚，不受肝功效減退或黃疸限制，臨床上逐步替換靜脈膽道造影。但PTC是一個(gè)損傷性檢驗(yàn)方法，可能會(huì)出現(xiàn)膽汁外漏、出血、氣胸及急性膽管炎等并發(fā)癥。經(jīng)T管膽道造影護(hù)理 T型管膽道造影是膽道手術(shù)后將造影劑注入T型管內(nèi)顯像膽道

4、影像學(xué)檢驗(yàn)方法,對(duì)觀察膽道內(nèi)殘余結(jié)石或其它疾病以及了解膽道通暢情況有很大幫助，是膽道手術(shù)后必不可少檢驗(yàn)伎倆經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影術(shù)護(hù)理(ERCP)膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第5頁(yè)9/4/2022經(jīng)皮肝穿刺膽道造影護(hù)理（PTC）（1）造影前準(zhǔn)備 1）凝血功效檢驗(yàn)：包含出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間等。術(shù)前3天常規(guī)注射維生素K，有出血傾向列為禁忌。 2）向患者說(shuō)明PTC必要性，消除患者恐懼心理，并向患者家眷講明該檢驗(yàn)危險(xiǎn)性及可能出現(xiàn)并發(fā)癥。 3）PTC檢驗(yàn)前3天開(kāi)始應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。 4）檢驗(yàn)前作碘過(guò)敏試驗(yàn)和普魯卡因試驗(yàn)。 5）遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜劑。 6）造影日晨禁飲食，造影前2小時(shí)灌腸一次。

5、 7）備造影劑：6076泛影葡胺60ml。膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第6頁(yè)9/4/2022經(jīng)皮肝穿刺膽道造影護(hù)理（PTC）（2）造影后護(hù)理 1）造影當(dāng)日臥床休息，定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察有沒(méi)有發(fā)燒、畏寒、脈搏增快等情況。注意有沒(méi)有內(nèi)出血或出血性休克及氣胸發(fā)生。 2）術(shù)后禁食l天，無(wú)不良反應(yīng)者可進(jìn)流食，適當(dāng)補(bǔ)液。 3）觀察腹部改變，注意有沒(méi)有膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎及膽管炎發(fā)生。 4）預(yù)防出血和感染：遵醫(yī)囑給予止血芳酸、維生素K、抗生素。 5）做PTCD患者帶有引流導(dǎo)管接床旁無(wú)菌瓶，要妥善固定引流管，保持通暢，必要時(shí)用生理鹽水沖洗。膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第7頁(yè)9/4/2022經(jīng)T管膽道造影

6、護(hù)理1 造影對(duì)象 1.1 普通資料 選取膽總管切開(kāi)取石術(shù)患者48例，皆為術(shù)后23周，患者體溫正常，黃疸消退，膽汁清亮，夾管24h，無(wú)腹部脹痛者。行T管造影，造影劑選取30%36%泛影葡胺。 1.2 方法 患者平臥于檢驗(yàn)床面上，護(hù)士將30%36%泛影葡胺4060ml及地塞米松10mg吸入50ml無(wú)菌注射器內(nèi)，排盡空氣、嚴(yán)密消毒T管后，以注射器回抽T(mén)管及膽道內(nèi)膽汁、氣體后，在X線透視下遲緩注入已配好造影劑。2 造影前準(zhǔn)備 2.1 做好心理護(hù)理 因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者是首次做此檢驗(yàn)，對(duì)檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)缺乏，易產(chǎn)生擔(dān)心、恐懼不安心理。術(shù)前應(yīng)充分做好心理護(hù)理，主動(dòng)向患者介紹造影必要性、方法及檢驗(yàn)過(guò)程中所需配合，介紹

7、成功病例并請(qǐng)已行T管造影后康復(fù)患者為其講解，提升患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任。 2.2 做好碘過(guò)敏試驗(yàn) 詳細(xì)問(wèn)詢患者有沒(méi)有碘過(guò)敏史及其它藥品過(guò)敏史。造影前30min給予靜脈緩注30%泛影葡胺1ml，觀察有沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)方可造影。造影前準(zhǔn)備好搶救藥品及用物，如1%腎上腺素、地塞米松、氧枕。 2.3 其它 檢驗(yàn)前測(cè)量患者心率、血壓、呼吸，問(wèn)詢有沒(méi)有特殊不適。仔細(xì)檢驗(yàn)T管是否固定妥當(dāng)，預(yù)防滑脫。排空大小便。膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第8頁(yè)9/4/2022經(jīng)T管膽道造影護(hù)理3 造影時(shí)配合 3.1 操作時(shí)注意事項(xiàng) 幫助患者平臥于X線檢驗(yàn)床面上。注入造影劑前應(yīng)輕輕回抽T(mén)管及膽管內(nèi)膽汁、空氣。防止注入氣泡而

8、誤診為結(jié)石負(fù)影。注入造影劑時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)遲緩不間斷推注，防止推注速度過(guò)快而促使膽總管內(nèi)炎性膽汁逆流入肝內(nèi)膽管引發(fā)嚴(yán)重肝內(nèi)感染。膽道壓力劇增使患者出現(xiàn)疼痛，甚至還可經(jīng)過(guò)膽心反射，出現(xiàn)心悸、大汗等應(yīng)激反應(yīng)。 3.2 親密觀察病情改變 在推注過(guò)程中，問(wèn)詢患者有沒(méi)有不適感覺(jué)，同時(shí)親密觀察患者神志、面色、心率。如感發(fā)燒、惡心時(shí)囑患者深吸氣、盡可能放松。如患者出現(xiàn)心慌、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、面色蒼白、呼吸困難，馬上終止推注。保持呼吸道通暢，同時(shí)給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。4 造影后護(hù)理 4.1 充分引流 造影結(jié)束后松開(kāi)止血鉗，T管連接一次性引流袋。幫助患者取半臥位，使造影劑充分引流。觀察引流液性質(zhì)，并統(tǒng)計(jì)

9、引流量。 4.2 飲食護(hù)理 造影后指導(dǎo)患者禁食46h，如無(wú)腹脹、腹痛方可進(jìn)食清淡易消化半流質(zhì)飲食。勿進(jìn)食油膩食物。囑多飲水，按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地經(jīng)靜脈補(bǔ)液，以加速造影劑排泄。 膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第9頁(yè)9/4/2022經(jīng)T管膽道造影護(hù)理 4.3 觀察生命體征改變 每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，4次平穩(wěn)后停測(cè)。每日測(cè)體溫4次。如有病情改變隨時(shí)監(jiān)測(cè)。 4.4 觀察并發(fā)癥 嚴(yán)密觀察患者腹部情況，同時(shí)注意T管瘺口皮膚處有沒(méi)有滲漏。如有腹痛、腹脹、四肢發(fā)冷、出冷汗、血壓下降，則提醒有膽汁性腹膜炎可能，應(yīng)馬上匯報(bào)醫(yī)生，幫助做好搶救工作。注入造影劑可引發(fā)腹瀉，排便次數(shù)增多等，囑患者注意保暖，第2天癥狀緩解

10、。另外，個(gè)別患者對(duì)造影劑會(huì)產(chǎn)生遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮膚瘙癢，應(yīng)馬上配合醫(yī)生對(duì)癥處理。5 結(jié)論：經(jīng)T管膽道造影即使是一項(xiàng)簡(jiǎn)單技術(shù)，但如操作不妥、護(hù)理工作不到位仍能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。所以做好造影前、后護(hù)理，尤其是造影中無(wú)菌操作，造影后嚴(yán)密觀察病情是順利完成造影關(guān)鍵。膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第10頁(yè)9/4/2022經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影術(shù)護(hù)理(ERCP) 一、 術(shù)前護(hù)理 1、心理護(hù)理 向患者做好解釋工作，講述檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)，主要包含這項(xiàng)檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、 優(yōu)越性，可能出現(xiàn)不適，消除患者擔(dān)心情緒和不安心理，贏得患者信任，使患者在檢驗(yàn)前處于最正確心理狀態(tài). 2、病人準(zhǔn)備、術(shù)前 2天禁食牛奶、豆類(lèi)等易產(chǎn)氣食物，術(shù)前一天晚

11、餐后禁食（空腹6小時(shí)以上）?；颊叽┲m于攝片要求，不要穿得太厚，去除帶有金屬物品或其它影響造影衣著織物等; 術(shù)前除了按常規(guī)內(nèi)鏡檢驗(yàn)準(zhǔn)備外，常規(guī)用度冷丁及解痙靈，以降低胃腸蠕動(dòng)和松弛乳頭括約肌。另外，還需查血常規(guī)、血淀粉酶和行碘過(guò)敏試驗(yàn)。 3、器械消毒 ERCP檢驗(yàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥是術(shù)后膽道感染，因而術(shù)前器械消毒必須嚴(yán)格，尤其是造影導(dǎo)管及纖維十二指腸鏡活檢管道消毒。造影導(dǎo)管用75%酒精浸泡30min，用滅菌水沖洗后放入消毒巾內(nèi)備用。纖鏡用2%戊二醛消毒清洗后備用，纖鏡活檢管道用40%酒精重復(fù)沖吸3min，滅菌水重復(fù)沖洗后備用。 膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第11頁(yè)9/4/2022經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影術(shù)

12、護(hù)理(ERCP) 4、睡眠護(hù)理 在檢驗(yàn)前晚讓患者保持情緒穩(wěn)定，確保足夠睡眠。 二、 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中如發(fā)覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象馬上匯報(bào)醫(yī)生及幫助搶救。術(shù)中應(yīng)注意觀察患者面色、脈搏、呼吸和血壓，造影時(shí)親密觀察病情改變，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以免發(fā)生意外。 同時(shí)在操作中要嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，預(yù)防發(fā)生醫(yī)源性感染而加重患者病情 三、術(shù)后護(hù)理 1、 休息指導(dǎo) ERCP后患者應(yīng)臥床休息，若為胰管造影者更應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，造影后診療為胰腺炎者要防止過(guò)分疲勞及受涼而造成抵抗力下降，使胰腺炎加重而致病情惡化，發(fā)展成為重癥急性胰腺炎 。 2、 飲食指導(dǎo) ERCP后應(yīng)禁食二十四小時(shí)，注意對(duì)患者飲食進(jìn)行指導(dǎo)，若為膽管造影者，術(shù)后進(jìn)食低脂流

13、質(zhì)或半流質(zhì)。胰管造影診療為胰腺炎者術(shù)后暫禁食，待病情好轉(zhuǎn)后由禁食流質(zhì)半流質(zhì)普通清淡飲食過(guò)渡 ，指導(dǎo)患者切不可暴飲暴食而加重病情。膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第12頁(yè)9/4/2022經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影術(shù)護(hù)理(ERCP) 3、病情觀察 ERCP后病情觀察主要是針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥觀察及處理。 術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫3天，若體溫38應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并監(jiān)測(cè)患者血象，做好物理降溫及藥品治療。親密觀察患者有沒(méi)有腹痛情況，若患者并發(fā)有腹痛應(yīng)警覺(jué)胰腺炎以及化膿性膽管炎發(fā)生。如患者出現(xiàn)黃疸，要引發(fā)高度重視，預(yù)防發(fā)生阻塞性膽管炎。 4、心理護(hù)理 ERCP后應(yīng)耐心細(xì)致地向患者講述檢驗(yàn)很成功，明確診療了疾病，普通術(shù)后不會(huì)有顯著并發(fā)

14、癥和特殊不適，讓患者安心靜養(yǎng)。 5、 出院指導(dǎo) 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，囑出院后以清淡飲食為宜，防止高脂肪、高蛋白飲食。忌煙酒，注意勞逸結(jié)合。做好健康教育工作，增強(qiáng)患者對(duì)健康保健知識(shí)及對(duì)本身疾病了解，按醫(yī)囑繼續(xù)服藥，定時(shí)回院復(fù)查。膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第13頁(yè)9/4/2022膽道鏡內(nèi)鏡（纖維膽道鏡）膽道鏡能夠經(jīng)過(guò)食道進(jìn)膽道或膽囊處理疾病，也可經(jīng)過(guò)腹部切口幫助疾病，腹腔鏡就是經(jīng)過(guò)腹部切口進(jìn)到腹腔做手術(shù)臺(tái)，不會(huì)用于經(jīng)食道手術(shù)。治療膽囊息肉樣病變保留了膽囊功效，有利于提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥。膽道鏡主要用于對(duì)胰膽管內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)以及內(nèi)窺鏡手術(shù)。CHF-BP30型經(jīng)十二指腸式纖維膽管鏡（兒童型）裝配

15、有CCD質(zhì)量光學(xué)組件，成像質(zhì)量高，同時(shí)帶有用于治療、手術(shù)工作槽。在內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)實(shí)施過(guò)程中，該膽道鏡CCD質(zhì)量光學(xué)組件能夠極大地提升病人治療效果。膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第14頁(yè)9/4/2022膽道鏡膽道鏡檢驗(yàn)主要有兩項(xiàng)：術(shù)中纖維膽道鏡和經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡檢驗(yàn)。異常結(jié)果：1.纖維膽道鏡能直視膽道內(nèi)部情況，看到膽管粘膜形態(tài)、分支情況、了解俄狄括約肌功效，但其主要臨床意義還在于能較為準(zhǔn)確診療膽道疾病并進(jìn)行治療。能夠在窺鏡下看清膽管內(nèi)有結(jié)石。2.經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡應(yīng)用，為治療殘余膽道結(jié)石開(kāi)辟了新境，可使多數(shù)病人免去再次手術(shù)。需要檢驗(yàn)人群：膽道疾病患者。膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第1

16、5頁(yè)9/4/2022膽道鏡膽道鏡檢驗(yàn)注意事項(xiàng)： 不宜人群： 1.膽總管細(xì)，直徑小于0.5cm或膽總管壁薄而脆患者。 2.對(duì)嚴(yán)重心功效衰竭及有出血傾向者慎用。膽道以外原因所致高熱，暫緩檢驗(yàn)。檢驗(yàn)前禁忌： 1.普通在膽總管探查及T形管引流術(shù)后46周，即T形管周?chē)研纬奢^牢靠纖維性瘺道時(shí)開(kāi)始取石。 2.術(shù)前一小時(shí)肌注芬太尼0.10.2mg，魯米那0.1g，阿托品0.5mg;或安定10mg，杜冷丁50mg。有時(shí)也可不用鎮(zhèn)痛劑。檢驗(yàn)時(shí)禁忌： 1.膽道鏡檢驗(yàn)一直要在直視下進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，防止穿破竇道。 2.直視觀察結(jié)石是否被網(wǎng)住，并配合收網(wǎng)時(shí)感覺(jué)，有限制閉網(wǎng)阻力，是取石成功主要標(biāo)志。膽道造影和膽道鏡檢查及

17、護(hù)理第16頁(yè)9/4/2022膽道鏡 3.1cm左右大小、質(zhì)硬結(jié)石較易取出。結(jié)石大，雖已入網(wǎng)，但易卡在膽道與竇道交界處不能拉出。此時(shí)，助手可壓住竇道口周?chē)贡?，術(shù)者收緊取石籃網(wǎng)，間斷地、遲緩地用力向外牽拉，耐心地沿竇道方向進(jìn)行連續(xù)加重牽引。有時(shí)牽引達(dá)1530分鐘方才拉出。如結(jié)石質(zhì)地碎軟，可用籃網(wǎng)夾碎結(jié)石，逐塊取出。如結(jié)石質(zhì)地緊硬，可用活檢鉗咬碎取出。 4.結(jié)石嵌頓者，先應(yīng)松動(dòng)結(jié)石，可采取籃網(wǎng)牽拉，三爪鉗、雙抓鉗或活檢鉗抓取，至結(jié)石松動(dòng)后再行取石。 5.結(jié)石較小，又位于膽管盲端，也可造成取石困難。此因較細(xì)膽管盲端難以張開(kāi)取石籃網(wǎng)，即使套住結(jié)石也易滑掉，此時(shí)，應(yīng)張開(kāi)半網(wǎng)，令病人咳嗽，術(shù)者抖動(dòng)病人腹壁

18、，待結(jié)石浮起時(shí)快速收網(wǎng)，但不宜收得太緊，緩緩拉出體外，?？墒盏綕M意效果，也可用吸管連續(xù)吸引吸出結(jié)石。如小結(jié)石位于膽總管末端，可用取石籃網(wǎng)或膽道鏡尖端將結(jié)石向下推入十二指腸。 6.混沙狀或細(xì)小結(jié)石，用取石籃網(wǎng)難以將其取出，只要膽總管下端無(wú)狹窄，可用逆噴管經(jīng)膽道鏡插入，用加有慶大霉素生理鹽水沖洗，使之排入腸道。 膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第17頁(yè)9/4/2022膽道鏡 7.結(jié)石較多宜分次取出，每次膽道鏡操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，12小時(shí)以內(nèi)為宜。二次取石間隔510日。 8.慢性膿性膽管炎合并泥紗樣結(jié)石和大量膿性纖維素時(shí)，膽汁往往混濁，影響觀察視野，可直接快速滴注生理鹽水沖洗，并配合籃網(wǎng)屢次進(jìn)出和張閉，直至

19、沖洗清潔。 9.經(jīng)膽道鏡T形管竇道取石配合經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開(kāi)，利于小結(jié)石排出。膽道鏡檢驗(yàn)檢驗(yàn)過(guò)程：一.術(shù)中纖維膽道鏡1.纖維膽道鏡及其附件以40%甲醛氣密閉二十四小時(shí)進(jìn)行消毒。膽鏡消毒后，以鹽水紗布拭凈。調(diào)整好冷光源高度，備好沖洗裝置系統(tǒng)(普通吊瓶裝消毒生理鹽水)。2.普通先檢視近段膽管，左右肝管，二、三級(jí)肝管，有時(shí)可達(dá)四級(jí)肝管，退鏡時(shí)檢驗(yàn)左右肝管匯合處，肝總管及膽囊管口。在窺鏡下看清膽管內(nèi)有結(jié)石后，再插入取石籃取出結(jié)石。而后，再檢驗(yàn)?zāi)懣偣苓h(yuǎn)端，直至看清楚乏特壺腹為止。膽道造影和膽道鏡檢查及護(hù)理第18頁(yè)9/4/2022膽道鏡 由膽道鏡看到壺腹括約肌部，半數(shù)呈放射狀，其它為魚(yú)嘴狀、三角形和無(wú)定型。放射狀壺腹開(kāi)口較潔凈，炎癥較輕，纖維膽道鏡輕易經(jīng)過(guò)。膽道沖洗，方便沖凈膽道中膽汁、膽泥、血液等，利于窺視病變，沖洗水壓不宜過(guò)高，不然易引發(fā)膽道感染，普通以20cmH2O壓力即可;或?qū)Ⅺ}水吊瓶懸高于病人1m即可。膽道鏡檢驗(yàn)后，于膽總管內(nèi)置粗T形管引流(2224號(hào)乳膠管)，長(zhǎng)臂與膽總管