膽總管結(jié)石的護(hù)理查房

1、膽總管結(jié)石的護(hù)理查房膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第1頁 疾病相關(guān)知識(shí)1護(hù) 理 3 病例匯報(bào)2 健康宣傳教育4主要內(nèi)容精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第2頁膽道系統(tǒng)解剖精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第3頁膽汁分泌精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第4頁 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)結(jié)石，多位于膽總管中下段。伴隨結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動(dòng)，常累及肝總管 定 義精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第5頁按結(jié)石起源，分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石按結(jié)石成份，可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石，其中以膽固醇結(jié)石最為多見 分 類精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第6頁精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房

2、第7頁膽道感染膽道異物膽道梗阻代謝原因膽囊功效異常其它原因病 因精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第8頁病理生理膽汁淤積重復(fù)刺激膽總管黏膜肝膽管阻塞膽總管結(jié)石膽管炎膽源性胰腺炎膽管癌嵌頓于壺腹部精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第9頁 臨床表現(xiàn)和體征腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀 =Reynolds五聯(lián)征精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第10頁輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn) 血常規(guī)、肝腎電、血、尿淀粉酶影像學(xué)檢驗(yàn) B超（首選） 腹部X線平片 PTC、ERCP CT、MRI 精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第11頁以手術(shù)治療為主，目標(biāo)是取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，保持膽汁引流通暢，

3、預(yù)防膽石再發(fā)非手術(shù)治療在炎癥早期，病情較輕，可行非手術(shù)治療。予禁食胃腸減壓補(bǔ)液記出入量。靜脈予抗感染，解痙止痛等治療 治 療精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第12頁手術(shù)治療膽總管切開取石+T管引流術(shù) 首選方式，可保留正常Oddi括約肌功效 適合用于單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其它病變者。若伴有膽囊結(jié)石和 膽囊炎，可同時(shí)行膽囊切除術(shù)治 療腹腔引流管T管精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第13頁治 療膽腸吻合術(shù) 適合用于膽總管擴(kuò)張大于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且無法用手術(shù)方法解除者，但上段膽管必須通暢無狹窄精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第14頁治 療ERCP+EST 操作簡(jiǎn)單，

4、創(chuàng)傷小，適合用于結(jié)石數(shù)量小、高齡或伴有主要臟器疾病不能耐受手術(shù)者 精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第15頁治 療膽囊造瘺術(shù) 適合用于病程超出72h，全身中毒癥狀嚴(yán)重或不能耐受膽囊切除術(shù)者。作為梗阻性黃疸術(shù)前減黃一個(gè)伎倆。但嚴(yán)重心肺功效不全，或處于嚴(yán)重中毒性休克狀態(tài)，不耐受此手術(shù)，考慮經(jīng)皮膽囊減壓引流 精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第16頁術(shù)后并發(fā)癥1出 血膽 漏2精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第17頁出 血 腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)，可能與術(shù)中血管結(jié)扎線脫落及凝血功效障礙相關(guān)。膽管內(nèi)出血，多為結(jié)石、炎癥引發(fā)血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引發(fā)精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第18頁膽

5、 漏膽管損傷、膽總管下段梗阻、T管脫出所致。病人若出現(xiàn)發(fā)燒、腹痛、腹脹等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提醒發(fā)生膽瘺精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第19頁基礎(chǔ)信息 姓名：余禮秀 性別：女 年紀(jì)：57歲 職業(yè)：農(nóng)民 民族：漢族 婚姻情況：已婚 居住地：湖北咸寧 入院時(shí)間：-6-25 精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第20頁病 史現(xiàn)病史 患者一天前無顯著誘因出現(xiàn)右上腹 疼痛伴嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物， 發(fā)燒37.8，無腹脹腹瀉、頭痛頭 暈等不適，B超提醒：膽總管結(jié)石既往史 高血壓病史一年余 精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第21頁體格檢驗(yàn)T:38.6P:75次/分R:20次/分BP:135/7

6、5mmHg專科檢驗(yàn)神清，痛苦貌，右上腹壓痛，伴輕度反跳痛Murphy征（+）輔助檢驗(yàn)血常規(guī): WBC (12109g/L）上腹部MRI：右肝管、膽囊管及膽總管多發(fā)結(jié)石，伴膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，膽囊炎 檢 查精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第22頁術(shù)前治療一級(jí)護(hù)理禁食、水連續(xù)胃腸減壓用藥：抗炎（益保世林 2g BID）、護(hù)胃、解痙、 補(bǔ)液等術(shù)前準(zhǔn)備：皮試、備皮、備血、術(shù)前宣傳教育 精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第23頁患者于年6月29日8：00在全麻下行剖腹探查+膽總管切開取石+膽囊切除+T管引流，于12:30安返病房 手術(shù)治療精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第24頁一級(jí)護(hù)理禁食、水親密觀察病情改變連續(xù)心電

7、監(jiān)護(hù)及吸氧，生命體征正常留置胃腸減壓管、腹腔引流管、T管、尿管各一根用藥：抗炎、止血、護(hù)胃、護(hù)肝、補(bǔ)液引流量腹腔引流管：暗紅色液體50mlT管：金黃色膽汁100ml 手術(shù)當(dāng)日（6-29）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第25頁一級(jí)護(hù)理禁食、水連續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，生命體征平穩(wěn)保持各引流管引流通暢口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理用藥同前引流量腹腔引流管：暗紅色液體30mlT管：金黃色膽汁120ml 術(shù)后第1天（6-30）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第26頁一級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食拔除胃管、尿管停頓心電監(jiān)護(hù)、吸氧指導(dǎo)患者下床活動(dòng)用藥：同前引流量腹腔引流管：淡紅色液體20mlT管：金黃色膽汁120ml 術(shù)后第2天（7-1）

8、精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第27頁二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)清淡低脂飲食拔除腹腔引流管引流量 T管：金黃色膽汁440ml 術(shù)后第5天（7-4）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第28頁術(shù)后第6天（7-5）T：38.1血常規(guī)白細(xì)胞12.14109個(gè)/L膽汁培養(yǎng)示糞腸球菌陽性改用抗生素：安滅菌2.4g TID予溫水擦浴，后體溫降至正常引流量 T管：金黃色膽汁400ml精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第29頁術(shù)后第11天（7-10）術(shù)后第12天（7-11）抬高T管夾閉T管，出院精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第30頁術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理護(hù) 理精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第31頁 護(hù)理診療P1 體溫過高 與結(jié)石梗阻造成

9、急性炎癥 相關(guān)P2 知識(shí)缺乏 與疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)知識(shí) 了解不夠相關(guān)術(shù)前護(hù)理精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第32頁 P1：體溫過高（6-25）目 標(biāo)控制感染，體溫下降到正常措 施親密觀察生命體征高熱時(shí)，給與酒精擦拭等物理降溫方法遵醫(yī)囑給雙氯芬酸鈉栓退熱，予抗生素抗炎評(píng) 價(jià)患者體溫下降至正常（6-27）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第33頁P(yáng)2：知識(shí)缺乏（6-25）目 標(biāo)患者掌握與疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)措 施經(jīng)常與病人交流，了解病人真實(shí)感受，滿 足病人需求依據(jù)病人掌握知識(shí)程度，有針對(duì)性介紹 和手術(shù)相關(guān)知識(shí)講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而造成焦慮評(píng) 價(jià)患者了解手術(shù)注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理（6-2

10、7）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第34頁術(shù)后護(hù)理護(hù)理診療P1 疼痛 與手術(shù)切口疼痛相關(guān)P2 有T管引流異常危險(xiǎn) 與黃疸、引流口 膽汁滲漏、長久臥床等相關(guān)P3 營養(yǎng)失調(diào)可能：低于機(jī)體需要量P4 體溫過高：與細(xì)菌感染相關(guān) 精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第35頁術(shù)后護(hù)理P5 有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與術(shù)后長期 臥床及留置多根管道等相關(guān)P6 潛在并發(fā)癥 有出血、膽瘺可能精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第36頁P(yáng)1：疼痛（6-29）目 標(biāo)減輕患者疼痛辦法評(píng)定疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、連續(xù)、緩解 時(shí)間及患者對(duì)疼痛耐受程度保持環(huán)境平靜舒適轉(zhuǎn)移病人注意力指導(dǎo)和幫助病人，以減輕深呼吸、咳嗽、或 變換體位所引發(fā)腹痛評(píng)

11、價(jià) 患者疼痛有所減輕（6-30）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第37頁P(yáng)2：有“T”管引流異常危險(xiǎn)（6-29） 目標(biāo)患者“T”管能夠有效引流辦法妥善固定：將T管妥善固定，不可固定于床單 上，防止翻身、活動(dòng)時(shí)牽拉造成管道脫出保持引流通暢：預(yù)防引流管扭曲、折疊和受 壓天天更換引流袋，注意觀察液體顏色、性質(zhì)、 量，更換時(shí)注意無菌操作評(píng)價(jià) T管引流通暢（7-5）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第38頁P(yáng)3：營養(yǎng)失調(diào)（6-29）目 標(biāo)患者營養(yǎng)情況得到改進(jìn)措 施加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正體液失衡禁食期間，靜脈給與補(bǔ)充高營養(yǎng)、水、電解 質(zhì)和維生素待能進(jìn)食后予高營養(yǎng)、低脂、低蛋白、易消化飲食、高熱量、高碳水化合物及大量維生

12、素如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等以確保機(jī)體對(duì)能量及營養(yǎng)需要評(píng) 價(jià) 患者維持良好營養(yǎng)狀態(tài)（7-4）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第39頁P(yáng)4：體溫過高（7-4）目 標(biāo)控制感染，體溫下降到正常措 施親密觀察生命體征高熱時(shí)，給與酒精擦拭等物理降溫方法遵醫(yī)囑給雙氯芬酸鈉栓退熱，予抗生素抗炎評(píng) 價(jià) 患者維持良好營養(yǎng)狀態(tài)（7-7）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第40頁P(yáng)5：有皮膚完整性受損危險(xiǎn)（6-29） 目 標(biāo)病人住院期間皮膚完整措 施向病人及家眷說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等 主要性及辦法幫助患者修剪指甲溫水擦洗，保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚護(hù)理評(píng) 價(jià) 住院期間病人皮膚完好（7

13、-11）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第41頁P(yáng)6：潛在并發(fā)癥出血（6-29）目 標(biāo)主動(dòng)預(yù)防，盡早發(fā)覺出血傾向措 施親密觀察生命體征觀察切口敷料觀察引流液顏色、性質(zhì)、量評(píng) 價(jià)術(shù)后未發(fā)生切口出血、腹腔出血（7-5）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第42頁P(yáng)7：潛在并發(fā)癥膽瘺（6-29）目 標(biāo) 一旦發(fā)生膽瘺，及時(shí)處理措 施有效引流膽汁，防止T管引流不暢有效指導(dǎo)病人帶管活動(dòng)，妥善固定T管及時(shí)更換引流管周圍被膽汁浸濕敷料，給 與氧化鋅軟膏涂抹局部皮膚親密觀察患者有沒有發(fā)燒，查看患者敷料情況評(píng) 價(jià) 患者未發(fā)生膽瘺（7-11）精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第43頁專科護(hù)理T管護(hù)理精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查

14、房第44頁T 管是一個(gè)前端為T形橡膠管道，故稱為T管。一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋 精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第45頁 引流膽汁 支撐膽道 了解膽道是否有殘余結(jié)石 術(shù)后經(jīng)過局部竇道處理殘余結(jié)石（行膽道 鏡取石）T管引流目標(biāo)精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第46頁 T管護(hù)理辦法1妥善固定，保持通暢2嚴(yán)密觀察3并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理4拔管指征精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第47頁妥善固定引流管不宜過短，活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落預(yù)防引流管扭曲、打折、受壓經(jīng)常擠捏引流管，預(yù)防管道堵塞平臥時(shí)引流管不高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不高于切口精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第48頁嚴(yán)密觀察

15、每日分泌量為800-1200ml呈黃綠色或金黃色、清亮、無渣、有一定黏性術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后增至每日600-700ml，后逐步降低至約每日200ml若1000ml/d,應(yīng)查明原因正常膽汁精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第49頁草綠色：膽汁內(nèi)膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸氧化紅色：膽管內(nèi)有出血情況白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)因?yàn)殚L久梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)引流出來嚴(yán)密觀察異常膽汁精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第50頁膿性或泥沙樣渾濁：提醒膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或有泥沙樣殘余結(jié)石膽汁過多：提醒膽道下端有梗阻

16、可能膽汁過少：提醒T管可能堵塞嚴(yán)密觀察異常膽汁精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第51頁T管放置時(shí)間：13個(gè)月膽汁正常流量逐步降低病人無腹痛，黃疸，發(fā)燒試行夾管1-2天T管膽道造影，無異常拔管指征T管肝內(nèi)膽管膽總管拔管后1周內(nèi)，注意觀察患者食欲、黃疸、腹部體征，警覺膽汁外漏發(fā)生精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第52頁并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理出血嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征。腹腔引流大量血性液體超出100ml/h、連續(xù)3小時(shí)以上伴有心率增快、血壓波動(dòng)時(shí)，提醒腹腔出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，預(yù)防發(fā)生低血容量性休克改進(jìn)和糾正凝血功效精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第53頁并發(fā)癥預(yù)防與

17、護(hù)理膽漏引流膽汁：將漏出膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最主要標(biāo)準(zhǔn)維持水、電解質(zhì)平衡預(yù)防膽汁刺激和損傷皮膚：及時(shí)更換引流管周圍被膽汁浸濕敷料，給予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第54頁健康教育入院宣教術(shù)前宣教術(shù)后宣教住院期間宣教出院宣教精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第55頁 介紹病區(qū)環(huán)境晾曬區(qū)安全通道醫(yī)生辦公室護(hù)士站配餐間入院宣傳教育精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第56頁介紹管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士 管床醫(yī)生管床護(hù)士入院宣傳教育精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第57頁介紹疾病相關(guān)知識(shí)溫馨提示 膽總管結(jié)石常伴有腹部脹惡心、食欲 不振，皮膚、鞏膜黃染 以清淡易消化食物為主，忌油膩、辛辣刺

18、激性食物入院宣傳教育精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第58頁介紹病房安全管理制度及規(guī)章制度防跌倒防墜床防走失防燙傷入院宣傳教育精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第59頁術(shù)前宣傳教育介紹術(shù)前各項(xiàng)檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)及意義精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第60頁術(shù)前宣傳教育介紹術(shù)前備皮、備血，藥敏試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第61頁術(shù)前三天開始訓(xùn)練床上排便及有效咳嗽， 通知其目標(biāo)和意義指導(dǎo)術(shù)前個(gè)人衛(wèi)生及用物準(zhǔn)備通知患者術(shù)前12小時(shí)禁食、4-6小時(shí)禁飲術(shù)前宣傳教育精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第62頁 與 講 患 解 者 相 溝 關(guān) 通 事 宜 做 好 心 理 疏 導(dǎo) 術(shù)前宣傳教育精品PPT膽總管結(jié)石的護(hù)理查房第63頁臥位，飲食、翻身、衛(wèi)生等注意事項(xiàng)監(jiān)護(hù)儀、吸氧目標(biāo)及注意事項(xiàng)指導(dǎo)病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)