肺栓塞病人的護(hù)理查房

1、肺栓塞病人的護(hù)理查房肺栓塞病人的護(hù)理查房第1頁護(hù)理查房目標(biāo)熟悉肺栓塞疾病相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病護(hù)理，提升搶救應(yīng)急處理能力。肺栓塞病人的護(hù)理查房第2頁病例選擇床號(hào)：C10姓名：性別：男年紀(jì)：35歲責(zé)任護(hù)士：查房人：肺栓塞病人的護(hù)理查房第3頁病史匯報(bào)患者于入院前1年余，無顯著誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動(dòng)及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)燒；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢驗(yàn)胸片未見顯著異常，給予對(duì)癥治療后（詳細(xì)藥品劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。今后上述癥狀

2、重復(fù)發(fā)作，曾屢次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時(shí)即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診療：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于年2月19日10:07分收入院。肺栓塞病人的護(hù)理查房第4頁病史匯報(bào)2月19日入院時(shí)患者面色蒼白、全身冰涼、四肢紫紺，體溫36，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強(qiáng)保暖，高流量面罩10L/min吸氧，給予華法林、肝素、改進(jìn)循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，四肢紫紺變紅潤，SPO2上升至95%，15:00改鼻導(dǎo)管4l/min吸氧， SPO2在96

3、%以上。肺栓塞病人的護(hù)理查房第5頁試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)雙下肢彩超示：雙側(cè)股動(dòng)脈、股深淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及伴行深靜脈、大隱靜脈近心端未見顯著異常。 超聲心動(dòng)示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈重度高壓，估測肺動(dòng)脈收縮壓約86mmHg以上 。 血?dú)猓喝朐簳r(shí)急查血?dú)猓篜H：7.435 ，PCO2：37mmHg，PO2：22.2 ，PO2 73mmHg，SpO2：93%。2月22日復(fù)出血?dú)猓篜H：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT： 右肺下葉斑片影，考慮炎癥。肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)肺動(dòng)脈分支多發(fā)充盈缺損

4、，提醒肺動(dòng)脈栓塞。肺栓塞病人的護(hù)理查房第6頁試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)凝血酶原時(shí)間（PT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PTINR）D二聚體凝血酶活動(dòng)度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%肺栓塞病人的護(hù)理查房第7頁診療經(jīng)過日期抗凝輸液2月-19日2月23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mg Qd磷酸肌酸液丹紅注射液肺栓塞病人的護(hù)理查房第8頁現(xiàn)在身體情況神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便 小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活個(gè)別自理精神情緒情況：精神可，情緒穩(wěn)定癥狀：患者無胸悶氣促等情況， 在吸氧情況

5、下指尖血氧95-100%，雙下肢未見顯著水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)顯著休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，親密觀察患者病情改變。肺栓塞病人的護(hù)理查房第9頁相關(guān)知識(shí)定義 因?yàn)閮?nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出肺組織發(fā)生壞死病理改變，稱為肺梗死。常見栓子是血栓，其余為少見新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入藥品顆粒甚至導(dǎo)管頭端引發(fā)肺血管阻斷。 肺栓塞病人的護(hù)理查房第10頁臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診，我國對(duì)肺栓塞警覺率不 高，正確診療率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%-30%僅

6、次于腫瘤及心肌梗死診療明確并經(jīng)過主動(dòng)治療者，死亡率可顯著下降，可下降至2%-8%肺栓塞病人的護(hù)理查房第11頁病因提出血栓形成三個(gè)原因，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷。當(dāng)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著主要初始和連續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長久缺氧及免疫復(fù)合物從容等引發(fā)，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液高凝狀態(tài)也是血栓形成主要機(jī)制之一。肺栓塞病人的護(hù)理查房第12頁引發(fā)靜脈血栓危險(xiǎn)原因高危原因骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大創(chuàng)傷/脊髓損傷 中危原因 關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰

7、或呼吸衰竭/雌激素替換治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等 低危原因 臥床3天/長時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)（如長時(shí)間乘汽車或飛機(jī)旅行）/年紀(jì)/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張 肺栓塞病人的護(hù)理查房第13頁下肢和盆腔靜脈血栓（是公認(rèn)首位原因占68% ）心臟?。槲覈嗡ㄈ畛Ｒ娫颍?0）腫瘤（在我國為第二位原因，占35）妊娠和分娩其它少見病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞 肺栓塞病人的護(hù)理查房第14頁臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床表現(xiàn)各種多樣，實(shí)際是一較廣臨床譜。所見主要決定于血管堵塞多少，發(fā)生速度和心肺基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者23個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者1516

8、個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基礎(chǔ)有四個(gè)臨床癥候群：肺栓塞病人的護(hù)理查房第15頁1.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上患者。2.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。肺栓塞病人的護(hù)理查房第16頁3.“不能解釋呼吸困難”栓塞面積相對(duì)較小，是提醒無效腔增加唯一癥狀。4.慢性重復(fù)性肺血栓栓塞起病遲緩，發(fā)覺較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功效不全，是臨床進(jìn)行性一個(gè)類型。另外也有少見矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子到達(dá)體循環(huán)系統(tǒng)引發(fā);后者可能是由長骨骨折引發(fā)脂肪栓塞綜合征

9、或與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)空氣栓塞。肺栓塞病人的護(hù)理查房第17頁輔助檢驗(yàn)1.血?dú)夥治?.血漿D-二聚體測定3.心電圖4.胸部X線檢驗(yàn)5.胸部螺旋CT檢驗(yàn)6.磁共振(MRI)7.放射性核素顯像灌注掃描8.肺動(dòng)脈造影9.超聲檢驗(yàn)10.靜脈血栓診療技術(shù)肺栓塞病人的護(hù)理查房第18頁1.血?dú)夥治?栓塞時(shí)因V/Q（通氣/血流）百分比失調(diào)及過分通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓，此時(shí)并不能排除進(jìn)行深入肺栓塞檢驗(yàn)。當(dāng)存在低氧血癥時(shí)，動(dòng)脈氧分壓與栓塞范圍及肺動(dòng)脈高壓成正比。肺栓塞病人的護(hù)理查房第19頁2.血漿D-二聚體測定D-二聚體為交聯(lián)

10、纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度500g/L作為診療血管栓塞陽性界限值，對(duì)判斷肺栓塞有很好敏感性，且3天和7天后仍保持較高敏感性，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白形成和降解相關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診療肺栓塞特異性還受年紀(jì)增加影響。肺栓塞病人的護(hù)理查房第20頁3.心電圖肺栓塞心電圖異常較為常見，但缺乏特異性。97%大塊肺栓塞和77%次大塊肺栓塞可發(fā)覺心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。所以需對(duì)肺栓塞者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察。最常見改變是V1V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置和ST段壓低。比較有意義改變是I導(dǎo)聯(lián)S波變深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)

11、深Q波和倒置T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死SIQT型。其它改變還包含電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常。據(jù)報(bào)道T波倒置與肺栓塞嚴(yán)重程度親密相關(guān)，經(jīng)治療后該改變逆轉(zhuǎn)表明預(yù)后良好。肺栓塞病人的護(hù)理查房第21頁10.靜脈血栓診療技術(shù)當(dāng)前，對(duì)肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致意見。并將檢驗(yàn)深靜脈栓塞作為肺栓塞診療中一個(gè)主要組成個(gè)別。肺栓塞病人的護(hù)理查房第22頁診療臨床癥狀及體征經(jīng)常是非特異性，且改變頗大，與其它心血管疾病難以區(qū)分。癥狀輕重即使與栓子大小、栓塞范圍相關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病代償能力有親密關(guān)系。肺

12、栓塞病人的護(hù)理查房第23頁1.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而快速死亡。2.大小肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有心、肺疾病代償功效很差時(shí)，能夠產(chǎn)生暈厥及高血壓。3.微栓塞能夠產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。4.肺梗死常有發(fā)燒、輕度黃疸。肺栓塞病人的護(hù)理查房第24頁治療1.普通治療除對(duì)癥、支持療法外，對(duì)呼吸、心跳停頓者馬上做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛猛烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應(yīng)早期給予溶栓治療，但對(duì)近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾

13、病者禁用。常見制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、個(gè)別凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測定，方便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。肺栓塞病人的護(hù)理查房第25頁低分子肝素注射方法留置氣泡技術(shù) 低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時(shí)無須排氣，針筒內(nèi)有0.lml空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時(shí)針筒內(nèi)空氣恰好將藥液全部注人，確保了劑量準(zhǔn)確，又防止了針尖上藥液對(duì)局部刺激，可降低局部淤血。腹部作為低分子肝素首選部位。腹壁注射時(shí)，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能顯著降低淤血、減輕疼痛。 腹壁臍旁兩側(cè)注射時(shí)提起腹部皮膚，使之形成一皮膚

14、皺褶，針頭垂直刺入提起皮膚皺褶內(nèi)。 拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥品對(duì)注射局部刺激和擠壓，如用力較大，易引發(fā)毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。肺栓塞病人的護(hù)理查房第26頁護(hù)理診療及辦法一、潛在并發(fā)癥：主要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)馬上依據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)給氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采取放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治觯?dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加緊等表現(xiàn)，提醒呼吸功效受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可致

15、右心功效不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。肺栓塞病人的護(hù)理查房第27頁二、潛在并發(fā)癥：出血1、親密觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有沒有下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見，所以需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有沒有局部皮膚顏色改變，如發(fā)紺等。3、抗凝治療護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。 治療期間需定時(shí)測定INR。肺栓塞病人的護(hù)理查房第28頁三、潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需絕對(duì)臥床休息，普通

16、需絕對(duì)臥床2-3周。不可過分屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動(dòng) 急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力動(dòng)作及做雙下肢按摩3、要防止腹壓增加原因，如上呼吸道感染，要主動(dòng)治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，防止用力4、臥床期間全部外出檢驗(yàn)均要平車接送肺栓塞病人的護(hù)理查房第29頁四、自理能力受限（相關(guān)原因；活動(dòng)無耐力，疾病受限）1、患者臥床期間幫助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、二十四小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者所需。3、提供患者相關(guān)疾病治療及預(yù)后確實(shí)切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照料能力和信心，并向患者說明康復(fù)程序。肺

17、栓塞病人的護(hù)理查房第30頁五、焦慮：與生命受到威脅，對(duì)治療不了解，對(duì)預(yù)后擔(dān)心、環(huán)境改變相關(guān)1、為患者提供安全、舒適環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理信賴。2、向患者提供表示情感機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做遲緩深呼吸，創(chuàng)造輕松友好氣氛，保持良好心境。5、介紹治療成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心；6、 經(jīng)常給予患者語言性和非語言性撫慰肺栓塞病人的護(hù)理查房第31頁六、知識(shí)缺乏1、評(píng)定患者知識(shí)水平，了解能力，對(duì)疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥品作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征自我監(jiān)測，包含牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便

18、顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，確保蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加猛烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。肺栓塞病人的護(hù)理查房第32頁討論肺栓塞病人的護(hù)理查房第33頁一、普通護(hù)理1、保持室內(nèi)環(huán)境平靜、空氣新鮮。入室后應(yīng)降低探視，確?；颊叱浞中菹r(shí)間 2、絕對(duì)臥床休息 囑患者床上活動(dòng)時(shí)應(yīng)防止突然坐起、轉(zhuǎn)身及改變體位，對(duì)于有下肢深靜脈血栓形成病人尤為主要，以防活動(dòng)使靜脈血栓脫落，發(fā)生肺栓塞。肺栓塞病人的護(hù)理查房第34頁3、監(jiān)測生命體征 連續(xù)心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者面部口唇顏色、神志改變，及時(shí)問詢患者主訴。按時(shí)準(zhǔn)確做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。床邊備搶救車、吸引器、除顫儀。 4、吸 氧 護(hù)理時(shí)要注意吸氧管通暢，最好用面罩給氧。當(dāng)合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，可氣管插管行機(jī)械通氣，應(yīng)防止氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大出血。肺栓塞病人的護(hù)理查房第35頁5、心理護(hù)理 護(hù)理人員要多與患者交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，耐心細(xì)致地講解與本病相關(guān)知識(shí)及治療方法，并向患者介紹成功治療經(jīng)驗(yàn)。使患者情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)信心，以良好心態(tài)配合治療。6、注意保暖 尤其是有休克、四肢末梢循環(huán)較差病人肺栓塞病人的護(hù)理查房第36頁7、飲食指導(dǎo) 給予低脂、清淡、易消化