糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第1頁什么是糖尿病周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）：指在排除其它原因情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功效障礙相關癥狀和/或體征胡仁明, 等. 中國糖尿病雜志,17(8):638-640.糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第2頁糖尿病患者中DPN患病率達60%90%胡仁明, 等. 中國糖尿病雜志,17(8):638-640.糖尿病患者診療10年內常有顯著臨床DPN發(fā)生神經(jīng)功效檢驗發(fā)覺：60%90%患者有不一樣程度DPN30%40%患者無自覺癥狀在吸煙、年紀40歲以

2、及血糖控制差患者中患病率更高！糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第3頁糖尿病前期即會發(fā)生神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第4頁糖尿病前期即會發(fā)生神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第5頁糖尿病早期神經(jīng)病變無癥狀百分比高造成漏診率高有神經(jīng)病變主訴者25%經(jīng)音叉震動覺檢驗50%電生理檢驗增至80%經(jīng)完整周圍感覺與自主神經(jīng)功效檢驗陽性率 90%趙志剛.糖尿病神經(jīng)病變分類新認識. 中華醫(yī)學會糖尿病學分會第14次全國學術會議.糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第6頁中國城市醫(yī)院糖尿病患者DPN篩查率仍低已診療患者（N=1067）新診療患者（N=126）Liu F, et al. Diabetes

3、 Metab Res Rev. Sep;26(6):481-9. 一項病例分析，納入1193例門診T2DM患者，意在調查中國城市地域中，10g尼龍絲觸覺檢驗合并128-Hz 半定量音叉篩查DPN患病率調查結果發(fā)覺，超出2/3患者未做過DPN篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第7頁簡單化重復性好操作性強可靠度高DPN篩查主要意義無癥狀潛伏期糖尿病足保護性感覺缺失截肢篩查工具糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第8頁傳統(tǒng)DPN篩查方法9小神經(jīng)纖維篩查項目針刺痛覺檢驗：常見40g壓力針頭或大頭針輕刺足底皮膚，以評判患者對疼痛感覺大神經(jīng)纖維篩查項目音叉振動覺檢驗：128Hz半定量音叉來檢測震動覺運動神經(jīng)

4、-踝反射檢驗病人腳放置平面上，足背屈3045輕敲病人跟腱以造成踝反射 溫度覺檢驗：試管法或Tip-Therm法評判患者涼熱感覺壓力覺檢驗： 10g尼龍絲觸覺檢驗，評判患者壓力感覺振動感覺閾值(VPT)測定：Bio-Thesiometer 感覺定量檢驗儀，檢測能感知振動覺時電壓值總體感覺性癥狀評分（TSS）評定癥狀包含：麻木、刀割樣痛、燒灼感、針刺樣痛TSS 癥狀評分 （Range：014. 64）癥狀程度頻度無輕度中度重度偶發(fā)01.002.003.00經(jīng)常01.332.333.33連續(xù)01.662.663.66標準量表糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第9頁傳統(tǒng)DPN篩查方法NSS/NDS評分N

5、SS評分神經(jīng)癥狀密歇根神經(jīng)病變篩查法(Michigan Neuropathy Screening Instruments, MNSI)NDS評分神經(jīng)體征麻木、燒灼樣痛、刺痛3-4分為輕度癥狀5-6分為中度癥狀7-9分為重度癥狀PN評判標準 1）中度或重度體征 2）輕度體征伴中度或重度癥狀踝反射、振動覺、針刺覺、溫度覺3-5分為輕度體征6-8分為中度體征9-10分為重度體征NSS評分：神經(jīng)功效評分 NDS評分：神經(jīng)功效缺損評分病人問卷 醫(yī)生體格檢驗總分10分，5分可診療為DPN篩查表分為以下2個別：糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第10頁新型DPN篩查方法是否您是否有被針刺般疼痛？+10您出現(xiàn)疼

6、痛是否如灼燒或如火燒般？+10您出現(xiàn)疼痛是否如麻刺感？+10您出現(xiàn)疼痛是否感覺如觸電一樣？+10您疼痛是否會因觸碰衣服或床單而加??？+10您疼痛是否只出現(xiàn)于關節(jié)部位？-10總分-10：基礎排除患神經(jīng)痛1：不完全排除患神經(jīng)痛23：考慮患神經(jīng)痛45：高度考慮患神經(jīng)痛結果分析神經(jīng)痛特點ID Pain量表評定糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第11頁新型DPN篩查方法與無痛性患者相比，痛性DPN患者脛前皮膚IENF密度顯著降低（10 vs. 3，p=0.02）皮膚活檢： 3mm脛前皮膚，IENF密度和分支長度，有利于小纖維神經(jīng)病診療神經(jīng)活檢： 取外踝后方腓腸神經(jīng)，主要用于和其它疾病判別IENF：表皮內神

7、經(jīng)纖維Sorensen L, et al. Diabetes Care. Apr;29(4):883-7.一項病例對照研究，納入25例痛性DPN和13無痛性患者，意在評定痛性DPN患者IENF改變皮膚和神經(jīng)活檢糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第12頁Sudo Scan快速、有效臨床檢測伎倆Calvet JH, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. Feb;121(2):80-3.SudoScan+利用電化學原理測試皮膚電反應，測量汗腺在電化學激活作用下釋放氯離子能力，進而檢測人體末梢最細小自主交感神經(jīng)，即泌汗神經(jīng)功效，經(jīng)過導電性評定周圍神經(jīng)病變。一項病例對照

8、研究，納入52例T1DM患者和115例T2DM患者，意在評定DM門診患者泌汗功效臨床檢測伎倆與無DPN患者相比，DPN患者足部ESC顯著降低（7316 vs. 8211S，p=0.009），SudoScan是有效、快速且重復性很好DPN檢測伎倆ESC（S）p=0.009p=0.07新型DPN篩查方法ESC:電化學皮膚傳導率糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第13頁結果表明，隨訪結束，共有16例患者罹患DPN與未患DPN者相比，DPN患者CNFL顯著降低 (14.0 vs.16.2mm/mm2)CCM(以CNFL14.1為截點)敏感性為63%，特異性為74%11.Pritchard N, et a

9、l. DiabetesCare. Apr;38(4):671-5. 2.Chen X , et al. DiabetesCare. Jun;38(6):1138-44.3.Tavakoli M, et al. Diabetes Care. May; 38(5):838-43.新型DPN篩查方法對101例1480歲無DPNT1DM患者隨訪4年，意在經(jīng)過CCM檢測角膜神經(jīng)纖維長度 (CNFL),預測4年間DPN（年多倫多標準）發(fā)生率；4年后共90例患者完成隨訪一項病例對照研究，納入83例受試者（對照組26例，T1DM63例），意在比較CCM與IENFD診療糖尿病感覺運動周圍神經(jīng)病變（DSPN）價值

10、與IENFD相比，CCMROC曲線下面積無顯著差異（0.800.82 vs. 0.66，p=0.14）臨床上可考慮使用CCM代替IENFD用于診療DSPN2一項病例分析，納入343例健康受試者，意在明確年紀調整后角膜神經(jīng)纖維標準值CNFD隨年紀增加顯著降低（男性20.164no./mm2/yr；女性20.161no./mm2/yr，均P0.01）CNFT隨年紀增加顯著增加（男性0.044 /yr，P0.01；女性0.046/yr，P0.01）3IENFD:計算表皮神經(jīng)纖維密度 CNFD：角膜神經(jīng)纖維密度 CNFT：角膜神經(jīng)纖維彎曲度角膜共聚焦顯微鏡預測DPN發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展

11、第14頁新型DPN篩查方法Karavanaki K, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. Jan;16(1):79-90.一項病例對照研究，納入150例T1DM兒童和144例健康兒童，使用瞳孔計檢測受試者瞳孔直徑，意在說明伴有自主神經(jīng)病變T1DM患者瞳孔病理改變與無DPN患者相比，DPN患者瞳孔直徑顯著減小（55.5 vs. 62.8，p=0.0001），DM病程更長（7.0 vs. 4.2，p=0.01），瞳孔計可用于DPN早期檢測DM組（%）對照組（%）UA：尿白蛋白瞳孔計用于DPN早期檢測糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第15頁新型DPN篩查方法年紀DM

12、病程高血壓HbA1cGACysC肌酐GFRUAWald3.895 8.9690.6605.8180.1734.3950.5180.0550.144P0.0480.033NS0.016NS0.038NSNSNS以DPN為因變量，各臨床指標為自變量進行Logistic回歸分析GA：糖化白蛋白Hu Y, et al. Eur J Endocrinol. Nov;171(5):641-8.在校正年紀、DM病程、HbA1c、GFR后，CysC依然與DPN顯著獨立相關(P0.05)胱抑素C(Cys C)與DPN含有顯著相關性糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第16頁糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)診療中國2型糖

13、尿病防治指南. 版診療標準頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫,椎管狹窄,頸腰椎退行性變）腦梗死后遺病變格林-巴利綜合征嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等藥品尤其是化療藥品神經(jīng)毒性作用腎功效不全體內蓄積代謝毒物對神經(jīng)損傷明確糖尿病病史臨床癥狀和體征與DPN表現(xiàn)相符診療糖尿病時或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢驗（針刺痛覺、振動覺、壓力覺、溫度覺、踝反射）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢驗中任2項異常，臨床診療為DPN排除診療如依據(jù)以上檢驗仍不能確診，可做神經(jīng)肌電圖檢驗判別糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第17頁中國2型糖尿病防治指南. 版確 診有DSPN癥狀或體征，

14、同時存在神經(jīng)傳導功效異常臨床診療 有DSPN癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性 疑 似有DSPN癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性 亞 臨 床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導功效異常DPN診療分層糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第18頁DPN5項提議篩查介紹糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第19頁篩查方法與神經(jīng)傳導功效檢驗對應關系Garrow AP, et al. Diabetes Metab Res Rev. Sep-Oct;22(5):411-9.針對髓鞘神經(jīng)傳導速度檢驗針對軸突神經(jīng)誘發(fā)電位波幅檢驗有髓纖維有髓纖維運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維薄髓纖維無髓纖維自

15、主神經(jīng)纖維大纖維小纖維AA/ACCA肌肉控制觸摸、振動位置覺冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功效糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第20頁小神經(jīng)纖維篩查項目40g壓力針頭刺痛覺檢驗-痛覺涼、溫覺反應檢驗-溫度覺10g尼龍絲觸覺檢驗-壓力覺定量感覺測定-冷熱痛覺糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第21頁針刺痛覺檢驗臨床上，常見40g壓力針頭或大頭針輕刺足底皮膚 問詢有沒有疼痛及疼痛程度，以評判患者對疼痛感覺過敏正常結果：減弱消失糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第22頁正常消失結果：減弱試管法：將試管中分別倒入涼水（5-10）和溫水（35-45 ），然后用管壁接觸足背皮膚

16、，評判患者涼熱感覺Tip-Therm（Germany）法：涼、溫感覺檢驗器，分別用兩頭置于足背皮膚，問詢病人感覺溫度覺檢驗金屬端涼感覺聚酯端溫感覺糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第23頁壓力覺-10g尼龍絲檢驗糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第24頁大神經(jīng)纖維篩查項目128 Hz 半定量音叉 振動感覺閾值(VPT)檢測儀振動覺糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第25頁音叉振動覺檢驗半定量音叉128Hz音叉糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第26頁運動神經(jīng)-踝反射檢驗病人腳放置平面上，足背屈3045輕敲病人跟腱以造成踝反射 糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第27頁密歇根神經(jīng)病變篩查法(Michiga

17、n Neuropathy Screening Instruments, MNSI)篩查表分為以下2個別：病人問卷 醫(yī)生體格檢驗糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第28頁病人問卷（MNSI）你下肢或足部有麻木感嗎？ 你下肢或足部曾有過灼痛感覺嗎？ 你雙足有感覺過敏現(xiàn)象嗎？你下肢或雙足出現(xiàn)過肌肉痛性痙攣現(xiàn)象嗎？你下肢或雙足出現(xiàn)過刺痛感覺嗎？當被褥接觸皮膚時你有被刺痛感覺嗎？當你淋浴時，能清楚感知水溫改變？你曾經(jīng)有過足部潰瘍嗎？你醫(yī)生診療過你患有DN嗎？ 你大個別時間會感到虛弱無力嗎？ 你癥狀在夜間是否會更嚴重？你下肢在走路時受過傷嗎？你行走時能感覺到你雙足嗎？你足部皮膚會因為太干燥而裂開嗎？你被進行過截肢手術嗎？請回答以下相關你下肢和足感覺幾個問題 ：DN：糖尿病神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進展第29頁體格檢驗（MNSI）指標臨床表現(xiàn)得分指標臨床表現(xiàn)得分左