痛風(fēng)臨床診治

1、痛風(fēng)臨床診治痛風(fēng)臨床診治第1頁提 綱流行病學(xué)高尿酸血癥與痛風(fēng)定義臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)治療方案及標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)臨床診治第2頁高尿酸血癥（HUA）流行病學(xué)HUA流行總體展現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，男性高 于女性，女性絕經(jīng)后因?yàn)榇萍に厮较陆担ㄐ奂に厥沽字?duì)尿酸結(jié)晶有易感性雌激素恰好相反，雌激素能夠促進(jìn)尿酸排泄），其血尿酸值在絕經(jīng)期后靠近男性，痛風(fēng)發(fā)病率也顯著升高。且有一定地域差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地域患病率高。更主要是，HUA患病人群展現(xiàn)年輕化趨勢(shì)大多數(shù)痛風(fēng)患者都有腎臟受累，尤其是慢性痛風(fēng)患者，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞畸形、腎功效損害甚至尿毒癥，痛風(fēng)患者常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等，嚴(yán)重危害患者

2、生活質(zhì)量。痛風(fēng)臨床診治第3頁高尿酸血癥定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量男性超出416mol/L (7.0mg/dl)；女性超出357mol/L(6.0mg/dl)。超出此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤痛風(fēng)臨床診治第4頁血尿酸水平升高原因排出降低合成增加混合成年人高尿酸血癥排出降低占9080%20%痛風(fēng)臨床診治第5頁5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救

3、 合 成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 尿酸產(chǎn)生痛風(fēng)臨床診治第6頁痛風(fēng)定義連續(xù)、顯著高尿酸血癥，在各種原因影響下，過飽和狀態(tài)單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風(fēng)濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關(guān)性疾病 Crystal related arthropathies 痛風(fēng)臨床診治第7頁痛風(fēng)異質(zhì)性（he

4、terogenous)疾病 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥 痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石痛風(fēng)臨床診治第8頁 無高尿酸血癥無痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最主要生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)痛風(fēng)臨床診治第9頁高尿酸血癥痛風(fēng) 5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸一直不高 1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)痛風(fēng)臨床診治第10頁 無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期痛風(fēng)臨床診治第11頁 痛風(fēng)最常見、最初臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、

5、骨、周圍軟組織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis)痛風(fēng)臨床診治第12頁飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥品手術(shù)（術(shù)后35天） 放療13痛風(fēng)急性發(fā)作誘因痛風(fēng)臨床診治第13頁14痛風(fēng)急性發(fā)作誘因何以酒后易發(fā)？啤酒含有豐富嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸痛風(fēng)臨床診治第14頁 急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱 第一跖趾關(guān)節(jié)多見，其次為踝、膝、腕、指關(guān)節(jié) 可伴發(fā)燒，數(shù)日可自行緩解，此時(shí)受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有表現(xiàn) 重復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)痛風(fēng)臨床診治第15頁何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？關(guān)節(jié)周圍血管少，PH值低第一跖趾關(guān)節(jié)承受壓力大局部溫度低痛風(fēng)臨床診治第16頁重復(fù)發(fā)作

6、逐步影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可相關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)痛風(fēng)臨床診治第17頁痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無顯著臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可降低和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：痛風(fēng)特征性臨床表現(xiàn)，常見于跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié)、耳輪，常為多關(guān)節(jié)受累，且多見于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端。痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石痛風(fēng)臨床診治第18頁經(jīng)典痛風(fēng)石臨床表現(xiàn)痛風(fēng)臨床診治第19頁痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐步出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度快速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎

7、功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：2025痛風(fēng)患者并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)臨床診治第20頁輔助檢驗(yàn)血尿酸、血脂、血糖、類風(fēng)濕因子等尿尿酸、PH值X線骨質(zhì)破壞泌尿系彩超泌尿系結(jié)石關(guān)節(jié)液判別晶體、炎性組織學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蛩猁}結(jié)晶痛風(fēng)臨床診治第21頁治療高尿酸血癥治療急性期治療間歇期治療并發(fā)癥治療痛風(fēng)臨床診治第22頁 改進(jìn)生活方式主動(dòng)治療與血尿酸升高相關(guān)代謝性危險(xiǎn)原因 防止應(yīng)用使血尿酸升高藥品 應(yīng)用降低血尿酸藥品高尿酸血癥治療提議痛風(fēng)臨床診治第23頁高尿酸血癥治療提議：改變生活方式飲食控制： 低嘌呤飲食（ 尤其要防止動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。?多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 防止

8、酒精飲料（ 尤其要防止飲用啤酒?。?多飲水:每日飲水量1.5升以上，確保每日尿量達(dá)-2500ml, 增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重 痛風(fēng)臨床診治第24頁痛風(fēng)臨床診治第25頁適當(dāng)堿化尿液 尿pH 6.26.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，當(dāng)尿pH 6.0以下時(shí)，需堿化尿液。但尿pH7.0易形成草酸鈣及其它類結(jié)石。所以堿化尿液過程中要檢測(cè)尿pH。 常見藥品：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。口服碳酸氫鈉（小蘇打）：每次1 g， 每日3次。痛風(fēng)臨床診治第26頁 大量飲水，保持尿量ml 堿性藥品，使尿pH維持于6.5左右 堿化尿液必要性pH值對(duì)尿酸影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸

9、鹽痛風(fēng)臨床診治第27頁主動(dòng)治療與血尿酸升高相關(guān)代謝性危險(xiǎn)原因 主動(dòng)控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓同時(shí)，都有不一樣程度降尿酸作用，提議優(yōu)先選擇。痛風(fēng)臨床診治第28頁防止應(yīng)用使血尿酸升高藥品 如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。 痛風(fēng)臨床診治第29頁無癥狀高尿酸血癥診治提議流程圖 危險(xiǎn)原因包含：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征心血管疾病包含：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功效異常痛風(fēng)臨床診治第30頁降尿酸藥品抑制尿酸生成藥品黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌

10、醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄藥品促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類吸附劑促進(jìn)尿酸分解藥品尿酸氧化酶 降尿酸藥品痛風(fēng)臨床診治第31頁降低血尿酸藥品選擇能夠依據(jù)患者病情及HUA分型，藥品適 應(yīng)證、禁忌證及其注意事項(xiàng)等進(jìn)行藥品選擇和應(yīng)用。因?yàn)?0%以上HUA為腎臟尿酸排泄降低所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。治療過程中要監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)痛風(fēng)臨床診治第32頁痛風(fēng)治療 痛風(fēng)臨床診治第33頁急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療（1）抗炎藥品選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)針對(duì)

11、3類藥品，沒有優(yōu)先推薦，醫(yī)師可依據(jù)患者偏好、以前治療反應(yīng)、合并癥綜合考慮藥品選擇。痛風(fēng)臨床診治第34頁1. 快速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石沉積，保護(hù)腎功效、預(yù)防心腦血管疾病3. 糾正高尿酸血癥，阻止新MSU晶體沉積， 促使已沉積晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療目標(biāo)理想血尿酸值為300 umol/L以下痛風(fēng)臨床診治第35頁 低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 防止外傷，受涼，勞累 相關(guān)疾病治療普通治療痛風(fēng)臨床診治第36頁及早、足量使用，病情好轉(zhuǎn)后逐步減量急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥，但假如在強(qiáng)有力抗炎治療情況下可考慮降尿酸治療已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停

12、藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療（2）痛風(fēng)臨床診治第37頁間歇發(fā)作期及慢性期降尿酸治療 生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs，無效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)松或強(qiáng)松龍最小有效劑量 6個(gè)月同時(shí)，連續(xù)降尿酸治療痛風(fēng)臨床診治第38頁痛風(fēng)臨床診治第39頁尿酸治療56789（mg/dl）（1mg/dl60mol/L）5（300 mol/L）含義 即有痛風(fēng)石痛風(fēng)患者，提議把血尿酸降到 300 mol/L 以下。 理由是：有研究表明，在降尿酸治療中，血尿酸水平降得越低，痛風(fēng)石溶解越快。另外，提議合并痛風(fēng)腎臟損害患者也應(yīng)以300 mol/L 為最終降尿酸治療目標(biāo)值。 因?yàn)椋嚎刂仆达L(fēng)原發(fā)病，降低血尿酸

13、可降低尿酸鹽結(jié)晶沉積腎臟，保護(hù)腎功效。 痛風(fēng)臨床診治第40頁尿酸治療56789（mg/dl）（1mg/dl60mol/L）6（360 mol/L）含義 沒有痛風(fēng)石痛風(fēng)患者，提議把血尿酸值降到 360 mol/L 以下。 在門診，經(jīng)常有痛風(fēng)患者會(huì)問，既然血尿酸正常參考值上限是 420 mol/L，為何不是控制到正常值420 mol/L 就能夠了，而是要在 360 mol/L 以下呢？因?yàn)檠蛩峤抵?420 mol/L 左右時(shí)，僅能減慢尿酸鹽晶體連續(xù)沉積速度，不能逆轉(zhuǎn)病程。把血尿酸控制在 360 mol/L以下，就能夠保持血尿酸在尿酸鹽晶體溶解度以下，促使已經(jīng)存在或可能存在尿酸鹽晶體溶解。所以，對(duì)

14、于沒有痛風(fēng)石痛風(fēng)患者，應(yīng)以360 mol/L為降尿酸治療目標(biāo)。 痛風(fēng)臨床診治第41頁尿酸治療56789（mg/dl）（1mg/dl60mol/L）7（420umol/L）含義 鑒于性別差異，指南與教科書常將高尿酸血癥分開定義，將男性閾值定為420umol/L，女性則為360umol/L。 有教授提議將高尿酸定義統(tǒng)一于420umol/L，即正常飲食情況下，非同日兩次檢測(cè)，不分性別、年紀(jì)，血尿酸水平超出420umol/L，即為高尿酸血癥。痛風(fēng)臨床診治第42頁尿酸治療56789（mg/dl）（1mg/dl60mol/L）8（480mol/L）含義 高尿酸血癥即使是痛風(fēng)最主要元兇，那么是不是全部高尿酸

15、血癥患者都需要接收降尿酸藥品治療呢？這是臨床工作中經(jīng)常會(huì)碰到一個(gè)問題。 依據(jù)很多研究結(jié)果，指南推薦高尿酸血癥者若合并心腦血管疾病，提議血尿酸超出480mol/L，除了飲食控制外，需要降尿酸藥品干預(yù)治療。 痛風(fēng)臨床診治第43頁尿酸治療56789（mg/dl）（1mg/dl60mol/L）9（540 mol/L）含義 無任何癥狀高尿酸血癥，指南推薦血尿酸超出540mol/L，即需降尿酸藥品干預(yù)治療。 痛風(fēng)臨床診治第44頁尿酸治療56789（mg/dl）（1mg/dl60mol/L）20%含義既然痛風(fēng)是代謝性疾病，那就是吃出來，很多痛風(fēng)患者都認(rèn)為降尿酸管住嘴就能夠了，不需要吃藥，藥品副作用大等，甚至

16、有痛風(fēng)患者過著“和尚”日子，這是錯(cuò)誤觀點(diǎn)。 科學(xué)研究表明，忌口并不是痛風(fēng)治療全部。嚴(yán)格管住嘴通常也只能使尿酸降低20%左右，是不太可能單純經(jīng)過忌口就把尿酸降到目標(biāo)值。所以除了忌口還要遵醫(yī)囑服用降尿酸藥品（別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等）、控制體重等。 痛風(fēng)臨床診治第45頁尿酸治療56789（mg/dl）（1mg/dl60mol/L）3（180 mol/L）含義 很多痛風(fēng)患者會(huì)認(rèn)為既然高尿酸對(duì)身體危害如此大，那尿酸就應(yīng)該降得越低越好。 事實(shí)并非如此，尿酸并不是降得越低越好。全世界大規(guī)模流行病學(xué)研究發(fā)覺，尿酸與大腦組織退行性病變相關(guān)。尿酸低于正常值，就可能引發(fā)老年性癡呆和多發(fā)性硬化癥等疾病。 其原因

17、可能是尿酸能預(yù)防氧化應(yīng)激。它可能有利于延緩神經(jīng)老化。另外，還有研究表明，尿酸含有維持血壓功效，尿酸過低會(huì)增加心血管疾病、老年癡呆風(fēng)險(xiǎn)。咱們?cè)谥匾暩吣蛩嵛：ν瑫r(shí)不能忽略其有益方面，總之，適則有利，過則有弊，痛風(fēng)患者降尿酸治療普通血尿酸水平不低于180umol/L為宜。 痛風(fēng)臨床診治第46頁尿酸治療56789（mg/dl）（1mg/dl60mol/L）X-降尿酸藥要吃多久？ 以前教科書告訴咱們，降尿酸治療一旦開始，就需要終生維持，把血尿酸水平控制在達(dá)標(biāo)水平。當(dāng)前臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：假如血尿酸水平維持300（有痛風(fēng)石）或360umol/L（無痛風(fēng)石）以下超出數(shù)月甚至數(shù)年，體內(nèi)沉積痛風(fēng)石逐步溶解消失，就不再發(fā)作了（就像烏龍山土匪經(jīng)過長(zhǎng)久剿匪已經(jīng)全部清剿了），個(gè)別患者經(jīng)過本身調(diào)整能夠維持尿酸水平長(zhǎng)久達(dá)標(biāo)，甚至能夠停藥，以后只要控制好飲食，痛風(fēng)就不會(huì)復(fù)發(fā)了，這就算是臨床治愈了，這也就是當(dāng)前認(rèn)為痛風(fēng)是一個(gè)可治愈風(fēng)濕病含義 痛風(fēng)臨床診治第47頁痛風(fēng)臨床診治第48頁總結(jié)高尿酸血癥與痛風(fēng)