特應(yīng)性皮炎的診斷與治療

1、特應(yīng)性皮炎的診斷與治療特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第1頁特應(yīng)性皮炎(Atopic dermatitis AD)一個(gè)慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚病，嚴(yán)重影響患者及其家庭組員生活質(zhì)量通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者50%患兒往往有特應(yīng)性素質(zhì)本病與遺傳過敏相關(guān)，常伴有皮膚屏障功效障礙特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第2頁對(duì)兒童影響：使兒童睡不著/感到沮喪影響兒童社會(huì)化技能，與其它人交流退縮或缺乏 潛在帶來心理問題負(fù)向影響患病兒童和家長關(guān)系 特應(yīng)性皮炎和生活質(zhì)量對(duì)家長影響：較其它家長，AD患兒家長更感到苦惱、疲憊承受更大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第3頁特應(yīng)性皮炎流行病學(xué)我國20年來AD患病率在逐步

2、上升。1998年調(diào)查顯示，學(xué)齡期青少年(620歲)總患病率為0.70，年城市學(xué)齡前兒童(17歲)患病率為2.78。年上海地域流行病學(xué)調(diào)查顯示，36歲兒童患病率8.3%(男8.5%，女8.2%)，城市顯著高于農(nóng)村（10.2%:4.6%）。年12月至年5月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)兒童皮膚病學(xué)組開展了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果表明，中國12個(gè)城市17歲兒童AD患病率為12.94%，AD患病率伴隨年紀(jì)增加逐步下降，從12歲年紀(jì)段19.94%逐步降至67歲年紀(jì)段10.39%。發(fā)達(dá)國家本病兒童中患病率可高達(dá)10-20%。來自中國兒童特應(yīng)性皮炎診療共識(shí)(版),中國特應(yīng)性皮炎診療指南(版)特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第4

3、頁特應(yīng)性皮炎發(fā)病機(jī)制遺傳：皮膚屏障功能減弱或破壞、Th2為主介導(dǎo)免疫學(xué)異常環(huán)境：環(huán)境改變、生活方式改變、過分洗滌、感染源、變應(yīng)原等心理：精神擔(dān)心、焦慮、抑郁等特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第5頁特應(yīng)性皮炎臨床表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第6頁依據(jù)年紀(jì)： 嬰兒期 兒童期 青年與成人期依據(jù)是否合并過敏性疾?。簡渭冃?外源型（血清總lgE升高，特異性 lgE升高和外周血嗜酸性粒細(xì) 胞升高）內(nèi)源型（上述改變不顯著或缺如）混合型特應(yīng)性皮炎分期與分型特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第7頁AD分期與臨床表現(xiàn)分期年紀(jì)（歲） 皮疹分布 皮疹特點(diǎn) 嬰兒期0 2主要位于面頰部、額部和頭皮， 逐步發(fā)展至軀干和四肢伸側(cè)表現(xiàn)為嬰兒濕疹，干燥

4、或滲出兒童期2 12主要分布于面部、 軀干和四肢伸側(cè)， 并逐步轉(zhuǎn)至屈側(cè)， 如肘窩、 腘窩等部位亞急性或慢性皮炎為主，往往干燥肥厚，有顯著苔蘚樣變青年與成人期 12肘窩、 腘窩、頸前等，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手背亞急性或慢性皮炎為主，大個(gè)別呈干燥、肥厚性皮炎損害，個(gè)別可表現(xiàn)為癢疹樣皮疹。共同臨床表現(xiàn)：皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎、猛烈瘙癢兒童期多由嬰兒期演變而來，也可不經(jīng)過嬰兒期。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第8頁嬰兒期皮損表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第9頁嬰兒期皮損表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第10頁兒童期皮損表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第11頁兒童期皮損表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第12頁兒童期皮損表現(xiàn)

5、 特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第13頁成人期皮損表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第14頁成人期皮損表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第15頁成人期皮損表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第16頁成人期皮損表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第17頁中國兒童特應(yīng)性皮炎患者特應(yīng)性標(biāo)志及其發(fā)生率和臨床意義來自中國兒童特應(yīng)性皮炎診療共識(shí)（版）特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第18頁其它特應(yīng)性疾病過敏性哮喘、過敏性鼻炎、異種蛋白過敏（如對(duì)個(gè)別食物蛋白：肉、蛋、奶、堅(jiān)果等，或吸入物：粉塵螨、屋塵滿等）過敏。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第19頁特應(yīng)性皮炎診療與判別診療特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第20頁特應(yīng)性皮炎診療標(biāo)準(zhǔn)國外常采取Hanifin和Rajka標(biāo)準(zhǔn)， 以及

6、Williams標(biāo)準(zhǔn)。中國特應(yīng)性皮炎診療指南版推薦Williams標(biāo)準(zhǔn)特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第21頁Hanifin & Rajka標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（3/4）次要標(biāo)準(zhǔn)（3/23）1.瘙癢2.經(jīng)典皮損分布：成人屈側(cè)受累、嬰兒和兒童面部及伸側(cè)受累3.慢性或復(fù)發(fā)性皮炎4.個(gè)人或家族遺傳過敏史（哮喘、過敏性鼻炎和特應(yīng)性皮炎）1.干皮癥 2.魚鱗病/掌紋癥/毛周角化癥3.即發(fā)型（型）皮試反應(yīng)4.血清IgE增高5. 早年發(fā)病6.皮膚感染傾向（尤其是金黃色葡萄菌、單純皰疹）7.非特異性手足皮炎8.乳頭濕疹9.唇炎10復(fù)發(fā)性結(jié)合膜炎11.Dennie-Morgan眶下褶痕12. 錐形角膜13.前囊下白內(nèi)障14.眶周

7、黑暈15.蒼白臉/面部皮炎16.白色糠疹17.頸前皺褶18.出汗時(shí)瘙癢19.對(duì)羊毛過敏20.毛周隆起21.對(duì)飲食敏感22.病程受環(huán)境或情緒影響23.白色劃痕/延遲發(fā)白特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第22頁特應(yīng)性皮炎Williams診療標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢。次要標(biāo)準(zhǔn)：屈側(cè)皮炎濕疹史，包含肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包含頰部皮疹）；哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史）；多年來全身皮膚干燥史；有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；2歲前發(fā)?。ㄟm合用于4歲以上患者）。確定診療：主要標(biāo)準(zhǔn) + 3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)。注：個(gè)別患者皮疹不經(jīng)典，注意應(yīng)該仔細(xì)檢驗(yàn)和

8、問診，必要時(shí)長久隨訪。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第23頁濕疹還是特應(yīng)性皮炎？尚無單一特異性臨床表現(xiàn)或試驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)能夠判別診療濕疹與AD 。與濕疹相比較，AD患者常伴有血清IgE增高，個(gè)人及家族遺傳性AD、過敏性哮喘和或過敏性鼻炎病史，且皮疹及瘙癢更為嚴(yán)重，還可合并皮膚感染及皮膚屏障功效損害。定義濕疹還是AD，需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、臨床進(jìn)程、個(gè)人皮膚干燥史、個(gè)人及家族遺傳過敏疾病史等綜合考慮。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第24頁特應(yīng)性皮炎判別診療以紅斑、 滲出或鱗屑為主要表現(xiàn)：脂溢性皮炎、非特應(yīng)性濕疹、單純糠疹、接觸性皮炎、慢性單純性苔蘚、銀屑病、副銀屑病、魚鱗病、腸病性肢端皮炎以及朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞

9、增多癥等判別。以丘疹、結(jié)節(jié)、水皰或膿皰為主要表現(xiàn)：應(yīng)與新生兒痤瘡、毛周角化病、疥瘡、皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、癢疹型隱性遺傳營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥以及高IgE綜合征等判別。以紅皮病為主要表現(xiàn)：應(yīng)與生物素酶缺乏癥、全羧化酶合成酶缺乏癥、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、先天性低丙種球蛋白血癥以及運(yùn)動(dòng)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等判別。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第25頁特應(yīng)性皮炎臨床評(píng)定試驗(yàn)室檢驗(yàn)評(píng)定：提醒病情活動(dòng)，或是給予存在相關(guān)疾病提醒常見項(xiàng)目：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)IgE、特異性IgE 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)免疫狀態(tài)指標(biāo)（T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白）等。血清中Th2細(xì)胞趨化因子即胸腺活化調(diào)整趨化因子

10、水平能反應(yīng)AD短期內(nèi)情況，是評(píng)價(jià)AD嚴(yán)重程度非常有效和敏感輔助指標(biāo)。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第26頁特應(yīng)性皮炎臨床評(píng)定疾病嚴(yán)重程度評(píng)定：已經(jīng)有評(píng)定方式包含SCORAD評(píng)分、濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分(EASI)、研究者整體評(píng)分(IGA)、瘙癢程度視覺模擬尺評(píng)分(VAS)、皮炎生活質(zhì)量指數(shù)問卷（兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）等。臨床也可采取簡單易行指標(biāo)：輕度（皮疹面積5%）、中度（皮疹面積5%10%）或皮疹重復(fù)發(fā)作、重度（皮疹面積10%）或皮炎呈連續(xù)性，瘙癢猛烈影響睡眠。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第27頁特應(yīng)性皮炎治療特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第28頁特應(yīng)性皮炎治療治療目標(biāo)：緩解或消除臨床癥

11、狀消除誘發(fā)和(或)加重原因降低和預(yù)防復(fù)發(fā)提升患者生活質(zhì)量特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第29頁特應(yīng)性皮炎治療健康教育尋找病因和誘發(fā)加重原因基礎(chǔ)治療局部治療系統(tǒng)治療特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第30頁健康教育向患者和家眷說明本病特點(diǎn)、治療目標(biāo)、治 療策略及治療過程中注意事項(xiàng)、防止生活中 一些誘發(fā)原因等。醫(yī)生和患者應(yīng)建立起長久和良好醫(yī)患關(guān)系，相互配合，以取得盡可能好療效。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第31頁健康教育患者內(nèi)衣以純棉、寬松為宜應(yīng)防止猛烈搔抓和摩擦注意保持適宜環(huán)境溫度、濕度，盡可能降低生活環(huán)境中變應(yīng)原，如應(yīng)勤換衣物和床單、不養(yǎng)寵物、不鋪地毯、少養(yǎng)花草等防止飲酒和辛辣食物，防止食入致敏食物，觀察進(jìn)食蛋白性食物

12、后有沒有皮炎和瘙癢加重 特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第32頁健康教育關(guān)于飲食：尊重客觀臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)過敏史，需要對(duì)過敏原檢測(cè)結(jié)果有正確解讀，防止過分飲食回避；已經(jīng)明確存在食物過敏嬰幼兒患者應(yīng)該回避過敏食物，必要時(shí)可咨詢營養(yǎng)師進(jìn)行飲食指導(dǎo)。醫(yī)生還應(yīng)向患者解釋藥品使用方法、可期望療效和可能副作用，并提醒患者定時(shí)復(fù)診等不能濫用或過分恐懼糖皮質(zhì)激素 特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第33頁治療策略（一）尋找病因和誘發(fā)加重原因：食物汗液刺激，應(yīng)勤洗澡物理刺激，包含衣物、空氣干燥、護(hù)理用具等環(huán)境原因，包含特定季節(jié)吸入性變應(yīng)原、有機(jī)溶劑如甲苯等感染原因，細(xì)菌/真菌感染情緒搔抓特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第34頁治療策略（二）基礎(chǔ)

13、治療： 修復(fù)皮膚屏障和保濕 清潔和沐?。号柙「?，水溫3237，時(shí)間5min，最終2min可加用潤膚油；繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)要仔細(xì)去除痂皮，使用無刺激和低致敏性清潔劑，可含抗菌成份。足量和屢次外用潤膚劑：是維持期治療主要伎倆。有報(bào)道，含花生或燕麥成份潤膚劑可能會(huì)增加個(gè)別患者致敏風(fēng)險(xiǎn)。新生兒期應(yīng)盡早外用保濕劑，可降低和推遲AD發(fā)生。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第35頁保濕劑有利于修復(fù)皮膚屏障保濕劑可降低50左右糖皮質(zhì)激素用量。可增強(qiáng)AD患者皮損對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性。保濕劑通常每日最少應(yīng)外用2次；假如全身外用，兒童應(yīng)每七天外用250g，成人每七天則最少需要外用500g。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第36頁局部治療

14、一、外用糖皮質(zhì)激素：一線藥品 依據(jù)年紀(jì)、病情嚴(yán)重程度、部位和皮損類型選擇不一樣強(qiáng)度 和劑型。 普通初治時(shí)應(yīng)選取強(qiáng)效或超強(qiáng)效，炎癥控制后逐步過渡到中弱效激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。急性期病情控制后應(yīng)逐步過渡到維持治療，即每七天使用23次，能有效降低復(fù)發(fā)。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第37頁局部治療-外用糖皮質(zhì)激素外用激素強(qiáng)度普通可分為四級(jí)：氫化可松乳膏為弱效激素丁酸氫化可松乳膏、曲安奈德乳膏為中效激素糠酸莫米松乳膏為強(qiáng)效激素鹵米松和氯倍他索乳膏為超強(qiáng)效激素注意面頸部及皺褶部位：中弱效激素，防止長久使用強(qiáng)效激素。頭皮：激素香波或酊劑；肥厚性皮損：封包療法，病情控制后停用封包，并逐步降低激素使用次數(shù)和用量

15、。兒童：中弱效激素，或用潤膚劑適當(dāng)稀釋激素乳膏。長久大面積使用激素應(yīng)該注意皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第38頁局部治療-外用糖皮質(zhì)激素是控制急性發(fā)作，治療慢性期苔蘚樣皮損常見方法之一，與其它療法聯(lián)合，可快速有效地緩解AD癥狀和體征長久使用糖皮質(zhì)激素所致不良反應(yīng)： 局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紫癜、痤瘡樣疹、口周 皮炎、多毛、加重及誘發(fā)感染等，眼周用藥可致青光眼。大面積外用或口服糖皮質(zhì)激素可引發(fā)系統(tǒng)性不良反應(yīng)，如丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、嬰兒及兒童生長發(fā)育遲滯、矮小癥、醫(yī)源性庫欣綜合征、血糖升高等。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第39頁局部治療二、外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：對(duì)T淋巴細(xì)胞有選

16、擇性抑制作用，有較強(qiáng)抗炎作用，對(duì)特應(yīng)性皮炎有很好療效，多用于面頸部和褶皺部位。吡美莫司乳膏多用于輕中度特應(yīng)性皮炎，他克莫司軟膏用于中重度特應(yīng)性皮炎，其中兒童提議用0.03%濃度，成人提議用0.1%濃度可與激素聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用，可用于維持治療，23次/周不良反應(yīng)：局部燒灼和刺激感，可伴隨用藥次數(shù)增多而逐步消失特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第40頁三、外用抗微生物制劑：較重患者尤其有滲出皮損，用藥以 12周為宜四、其它外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等，生理氯化鈉溶液、1%3%硼酸溶液及其它濕敷藥品，多塞平乳膏和個(gè)別非甾體抗炎藥品含有止癢作用（歐美國家不推薦外用抗組胺藥）。局部治療特應(yīng)性皮炎的診斷

17、與治療第41頁系統(tǒng)治療抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥：抗組胺藥整體安全性高， 但兒童需注意預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)， 尤其是抽搐系統(tǒng)抗感染藥品：對(duì)于病情嚴(yán)重（尤其是有滲出者）或已證實(shí)有繼發(fā)細(xì)菌感染患者，可短期（1周左右）給予系統(tǒng)抗感染藥品，可選取紅霉素族類抗菌素，皰疹病毒感染時(shí)，可加用對(duì)應(yīng)抗病毒藥品。糖皮質(zhì)激素：標(biāo)準(zhǔn)上盡可能不用或少用。對(duì)病情嚴(yán)重、其它藥品難以控制患者可短期應(yīng)用。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第42頁系統(tǒng)治療免疫抑制劑：適合用于病情嚴(yán)重且常規(guī)療法不易控制患者，以環(huán)孢素應(yīng)用最多，起始劑量2.53.5mgkg-1d-1，分2次口服，普通不超出5mgkg-1d-1，病情控制后可漸降低至最小量維持。甲

18、氨蝶呤每七天1015mg，可頓服，也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50100mg，可先從小劑量開始。注意適應(yīng)證和禁忌證，而且應(yīng)親密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。免疫抑制劑如環(huán)孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及甲氨蝶呤等治療兒童或青少年AD均屬于超藥品適應(yīng)證范圍，所以要重復(fù)評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)效益比，慎重使用。其它：甘草酸制劑、鈣劑和益生菌等。生物制劑可用于病情嚴(yán)重且常規(guī)治療無效患者。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第43頁系統(tǒng)治療紫外線療法：是AD二線治療。窄譜中波紫外線（NB-UVB)和UVA1安全有效，因而使用最多，也可用傳統(tǒng)光化學(xué)療法（PUVA）。全身光療不適合用于年紀(jì)12歲兒童， 而且不能用于AD急性期。光療主要用于治療慢性、瘙癢性和肥厚皮損生物制劑：治療AD療效不確定，有潛在不良反應(yīng)，價(jià)格昂貴，在沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持嬰幼兒AD使用前，暫不推薦兒童使用。特應(yīng)性皮炎的診斷與治療第4