新生兒窒息兒科

1、新生兒窒息兒科新生兒窒息兒科第1頁目標(biāo)了解新生兒窒息病因、病理生理及HIE發(fā)病機(jī)制掌握新生兒窒息臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥掌握新生兒窒息復(fù)蘇關(guān)鍵點(diǎn)掌握HIE臨床表現(xiàn)、診療、治療新生兒窒息兒科第2頁 定 義 病 因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢驗(yàn) 治 療 預(yù) 后 預(yù) 防新生兒窒息兒科第3頁 新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而造成低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。 新生兒窒息是引發(fā)新生兒死亡和兒童傷殘主要原因之一。 定 義新生兒窒息兒科第4頁 定 義 病 因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢驗(yàn) 治 療 預(yù) 后 預(yù) 防新生兒窒息兒科第5頁本質(zhì)是缺氧； 凡影響胎盤或肺氣體交換原因均可引發(fā)窒息； 可出現(xiàn)于妊娠期、

2、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后。 病 因新生兒窒息兒科第6頁分娩原因胎盤原因胎兒原因臍帶原因孕母原因窒息病因新生兒窒息兒科第7頁 年紀(jì)過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠高血壓綜合征孕母原因 多胎妊娠新生兒窒息兒科第8頁前置胎盤胎盤早剝梗塞胎盤老化、胎盤原因新生兒窒息兒科第9頁臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶原因新生兒窒息兒科第10頁胎兒原因早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病 先天性畸形 胎兒原因新生兒窒息兒科第11頁 胎頭吸引 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 臀位 產(chǎn)程中用藥不妥 產(chǎn)程延長(zhǎng)或急產(chǎn) 頭盆不稱 分娩原因新生兒窒息兒科第12頁 定 義 病 因 病理生理 臨床表現(xiàn)診療 輔助檢驗(yàn)

3、治 療 預(yù) 后 預(yù) 防新生兒窒息兒科第13頁病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)轉(zhuǎn)變受阻窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變新生兒窒息兒科第14頁正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中去除 表面活性物質(zhì)分泌 肺泡功效殘氣量建立 肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力 動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功效性關(guān)閉新生兒窒息兒科第15頁胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)轉(zhuǎn)變受阻窒 息 呼吸停頓或抑制肺泡擴(kuò)張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生、活性肺液不能被去除胎兒循環(huán)重新開放連續(xù)性肺動(dòng)脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒不可逆性器官損傷肺血管阻力新生兒窒息兒科第16頁窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變?nèi)監(jiān)2PHPaO2PaCO2 潛水反射血液再分

4、配無氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細(xì)胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內(nèi)流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功效衰竭腎上腺腦缺O(jiān)2加重壓力被動(dòng)性腦血流體循環(huán)壓體循環(huán)壓顱內(nèi)出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)受損心臟肺A壓心功效受損心衰休克PFC缺O(jiān)2加重新生兒窒息兒科第17頁 原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea) 缺氧早期 呼吸加深加緊 缺氧繼續(xù) 呼吸停頓、心率減慢 呼吸改變肌張力存在，對(duì)刺激有反應(yīng)，血壓稍，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸新生兒窒息兒科第18頁 繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea) 缺氧連續(xù) 幾次喘息樣呼吸 呼吸停頓肌張力消失、對(duì)

5、刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓連續(xù)此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，不然將死亡新生兒窒息兒科第19頁呼吸暫停時(shí)心率和血壓改變新生兒窒息兒科第20頁 PaO2、pH及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放血糖正?；蚶^之糖原耗竭血糖高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合、肝酶活力未結(jié)合膽紅素低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內(nèi)流血液生化和代謝改變新生兒窒息兒科第21頁 定 義 病 因 病理生理 臨床表現(xiàn) 診療 輔助檢驗(yàn) 治 療 預(yù) 后 預(yù) 防新生兒窒息兒科第22頁 臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀 新生兒窒息兒科第23頁 早期 胎動(dòng) 胎心率160

6、次/分 晚期 胎動(dòng) 胎心率100次/分 羊水胎糞污染宮內(nèi)窒息新生兒窒息兒科第24頁新生兒窒息 Apgar評(píng)分系統(tǒng) 皮膚顏色 （appearance）心率 （pulse）對(duì)刺激反應(yīng)（grimace）肌張力 （activity）呼吸 （respiration）新生兒窒息兒科第25頁 Apgar評(píng)分法體征評(píng) 分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無100彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼 吸無有、不規(guī)則正常，哭聲響新生兒窒息兒科第26頁重度 03分輕度 47分正常 8 10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評(píng)分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20

7、分鐘仍需評(píng)分 傳統(tǒng)窒息分度新生兒窒息兒科第27頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征 多臟器受損癥狀 新生兒窒息兒科第28頁泌尿系統(tǒng) 腎功效不全,衰竭 腎靜脈血栓形成 代謝紊亂 低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥 心血管系統(tǒng)連續(xù)性肺動(dòng)脈高壓缺氧缺血性心肌病新生兒窒息兒科第29頁血液系統(tǒng) DIC 血小板降低 消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、連續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)新生兒窒息兒科第30頁 定 義 病 因 病理生理 臨床表現(xiàn) 診療 輔助檢驗(yàn) 治 療 預(yù) 后 預(yù) 防新生兒窒息兒科第31頁 單獨(dú)Apgar評(píng)分不應(yīng)作為評(píng)定

8、低氧或產(chǎn)時(shí)窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后唯一指標(biāo)，尤其是早產(chǎn)兒或存在其它嚴(yán)重疾病時(shí)。當(dāng)前我國(guó)外多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn) 新生兒窒息兒科第32頁美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診療標(biāo)準(zhǔn) 臍動(dòng)脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH7 Apgar評(píng)分03分，而且連續(xù)時(shí)間5分鐘 有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低 多臟器受損 Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetrici

9、ans and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142 新生兒窒息兒科第33頁 定 義 病 因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢驗(yàn) 治 療 預(yù) 后 預(yù) 防新生兒窒息兒科第34頁出生前 監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng) 羊膜鏡 羊水胎糞污染程度 胎兒頭皮血 血?dú)夥治?出生后 動(dòng)脈血?dú)狻⒀?、血電解質(zhì)、血尿素氮 、肌酐 輔助檢驗(yàn)新生兒窒息兒科第35頁 定 義 病 因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢驗(yàn) 治 療 預(yù) 后 預(yù) 防新生兒窒息兒科第36頁復(fù)蘇方案復(fù)蘇步驟和程序復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn) 治 療新生兒窒息兒科第37頁復(fù)

10、蘇方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 盡可能吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥品治療 E (evaluation ) 評(píng)價(jià) A 是根本，B 是關(guān)鍵, E 貫通于整個(gè)復(fù)蘇過程中 新生兒窒息兒科第38頁注意事項(xiàng) 分秒必爭(zhēng)，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行 嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案 呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評(píng)價(jià)三大致征遵照 循環(huán)往復(fù)，至完成復(fù)蘇新生兒窒息兒科第39頁復(fù)蘇步驟和程序快速評(píng)定初步復(fù)蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸 胸外心臟按壓 藥品治療新生兒窒息兒科第40頁新生兒窒息兒科第41頁復(fù)蘇準(zhǔn)備1每次分娩時(shí)

11、有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照料新生兒且能進(jìn)行初步復(fù)蘇、正壓通氣和胸外按壓人。2復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3多胎分娩每名新生兒都應(yīng)有專員負(fù)責(zé)。4復(fù)蘇小組每個(gè)組員需有明確分工，均應(yīng)具備熟練復(fù)蘇技能。5、建立在每次分娩前檢驗(yàn)復(fù)蘇器械條理清楚常規(guī)。6新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功效良好。新生兒窒息兒科第42頁新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)教具清單序號(hào)產(chǎn)品名稱1新生兒復(fù)蘇模型（嬰兒安妮娃娃）2新生兒復(fù)蘇氣囊及面罩（配置大、小新生兒面罩）3新生兒咽喉鏡（配置0號(hào)、1號(hào)鏡片及備用燈泡）4小兒氣管插管頭部模型520ml注射器和針頭6單用聽診器7吸痰管8、10、8胃

12、管8號(hào)9小吸耳球10氣管插管2.5、3.0、3.5號(hào)11胎糞吸引管12大、小毛巾各一塊13電池（與新生兒咽喉鏡配套）14行李箱（能裝下以上全部東西拉桿箱）新生兒窒息兒科第43頁出生后馬上用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評(píng)定4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇!新生兒窒息兒科第44頁初步復(fù)蘇步驟保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要求在生后30秒內(nèi)完成擺好體位 VLBW？新生兒窒息兒科第45頁 將新生兒放置在輻射暖臺(tái)上、徹底擦干、拿開濕毛巾 對(duì)體重1500g極低出生體重兒，有條件醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇

13、其它步驟。保持體溫新生兒窒息兒科第46頁擺好體位:復(fù)蘇時(shí)正確和不正確頭位 頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線（鼻吸氣位）新生兒窒息兒科第47頁清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔新生兒窒息兒科第48頁羊水混有胎糞，且新生兒無活力 嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力 可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 有活力定義： 呼吸規(guī)則、肌張力好及心率100次分新生兒窒息兒科第49頁擦 干用溫?zé)岣擅砜焖倏扇?新生兒窒息兒科第50頁 刺 激刺激新生兒呼吸可行方法重新擺正體位新生兒窒息兒科第51頁含有潛在危險(xiǎn)性刺激形式拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng)

14、新生兒窒息兒科第52頁新生兒復(fù)蘇流程圖足月嗎？羊水清嗎？有呼吸音嗎？肌張力好嗎？是，與母親在一起常溫護(hù)理：保持體溫清理氣道（必要時(shí)）擦干評(píng)定出生30s 60s保持體溫?cái)[正體位清理氣道擦干全身給予刺激心率100次/分呼吸暫?；虼雍粑?？呼吸困難或連續(xù)紫紺？否否否A新生兒窒息兒科第53頁正壓通氣（注意濃度） 經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸 連續(xù)性中心性青紫 新生兒仍呼吸暫?；虺檠蕵雍粑?自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣 有自主呼吸心率100bpm降低并停頓正壓人工呼吸 心率100 次/分。數(shù)6秒內(nèi)心率 、乘以 10即得 出每分鐘心率數(shù)值。 最快、最簡(jiǎn)單方法是用觸摸臍帶根部臍動(dòng)脈搏動(dòng)

15、膚色： 口唇和軀干應(yīng)該是紅潤(rùn) 中心性紫紺提醒低氧血癥對(duì)繼發(fā)性呼吸暫停新生兒繼續(xù)進(jìn)行觸覺刺激是浪費(fèi)時(shí)間 新生兒窒息兒科第58頁新生兒復(fù)蘇流程圖正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè)清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)常規(guī)給氧或CPAP心率100次/分糾正通氣步驟心率60次/分復(fù)蘇后護(hù)理是是否B否新生兒窒息兒科第59頁MRSOPA矯正步驟操作M調(diào)整面罩確定面罩與面部封閉良好R重新擺正體位將頭調(diào)到“鼻吸氣”體位S吸引口鼻檢驗(yàn)并吸引口鼻分泌物O輕微張口口腔輕微張開，下頜略向前抬P增加壓力每幾次呼吸逐步增加壓力直到每次呼吸都能看到胸廓運(yùn)動(dòng)，聽到呼吸音A改變氣道考慮氣管插管或喉罩氣道開始5-10次呼吸,沒有有效通氣表現(xiàn)，開始矯正通氣步驟新

16、生兒窒息兒科第60頁無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率連續(xù)60次分胸外心臟按壓拇指或手指放置胸外心臟按壓 雙拇指或中食指按壓胸骨體下13處，頻率為90次分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑13。新生兒窒息兒科第61頁雙拇指并排或重合于患兒胸骨體下 1/3處，其它手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下 1/3處，左手托患兒背部雙指法新生兒窒息兒科第62頁腎上腺素指 征充分正壓人工呼吸、同時(shí)胸外按壓30秒后， 心率仍60次分 劑 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:10000 )，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入 0.31ml/kg ,氣管導(dǎo)管內(nèi)注入 5分鐘后可重復(fù)一次 藥品治療新生兒窒息兒科第63頁 擴(kuò)容劑指 征給藥30秒后，HR 100 次/分，血容量不足劑 量及方 式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈遲緩輸注大量失血需輸交叉配血陰性同型血 新生兒窒息兒科第64頁碳酸氫鈉指 征普通不用新生兒窒息兒科第65頁新生兒復(fù)蘇流程圖考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸心率60次/分給予腎上腺素CD否是生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 1 min 60%65% 2 min 6570% 3 min