急性胸痛急診診療最新專家共識

1、急性胸痛急診診療最新專家共識急性胸痛急診診療最新專家共識第1頁一、概述 急性胸痛臨床表現(xiàn)不一，病情改變快速、危險(xiǎn)性差異懸殊、預(yù)后與疼痛程度不完全相關(guān)、救治時間依賴性強(qiáng)。按照急性胸痛救治流程“早期診療，危險(xiǎn)分層，正確分流，科學(xué)救治”指導(dǎo)方針，制訂教授共識。 急性胸痛急診診療最新專家共識第2頁 本共識強(qiáng)調(diào)“戰(zhàn)線前移”，著眼整合區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，突出小區(qū)醫(yī)療、院前搶救到急診科、專科治療體系建設(shè)，延伸到患者二級預(yù)防全程管理；以急性胸痛早期流程優(yōu)化和快速準(zhǔn)確判別為重點(diǎn)，表達(dá)急診特色動態(tài)評定觀念，加強(qiáng)多學(xué)科幫助共贏。急性胸痛急診診療最新專家共識第3頁 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)會聯(lián)合中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胸痛分會

2、，組織院前搶救、急診醫(yī)學(xué)、心血管病學(xué)等相關(guān)學(xué)科教授共同制訂了急性胸痛急診診療教授共識。急性胸痛急診診療最新專家共識第4頁急性胸痛急診診療最新專家共識第5頁 急性胸痛病因繁多、病情嚴(yán)重性差異極大，不但包含急性冠狀動脈綜合征（ACS）、以急性主動脈夾層（AAD）為主急性主動脈綜合征（AAS）、以急性肺栓塞（APE）為主“急性肺動脈綜合征”及張力性氣胸等高危胸痛，也包含穩(wěn)定性冠心病、胃食管反流病、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等中低危胸痛。 急性胸痛急診診療最新專家共識第6頁急性胸痛急診診療最新專家共識第7頁 怎樣進(jìn)行危險(xiǎn)分層和病情評定？ 胸痛病因繁多，需馬上對胸痛危險(xiǎn)程度作出評定。1.致命性胸痛需要馬上進(jìn)

3、入搶救流程；2.中危胸痛需動態(tài)評定與監(jiān)測；3.低危胸痛需合理分流。急性胸痛急診診療最新專家共識第8頁二、急性胸痛診療流程圖 急性胸痛急診診療最新專家共識第9頁 三、急性非創(chuàng)傷性胸痛急診分診策略 胸痛且伴有以下任一情況者，應(yīng)該馬上進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室：（1）意識改變；（2）動脈血氧飽和度低（0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高0.15mV，40歲男性抬高0.2mV，40歲男性抬高0.25mV考慮診療STEMI。急性胸痛急診診療最新專家共識第24頁 新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯也提醒STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)T波高聳提醒為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯患者中，對比發(fā)病前心電圖有主要

4、判別意義。急性胸痛急診診療最新專家共識第25頁 心肌損傷標(biāo)志物是判別和診療患者ACS主要檢測伎倆，其中，肌鈣蛋白（cTn）2種亞型cTnl或cTnT是首選標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死也有很好特異性。心肌梗死后，cTn需最少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h到達(dá)峰值 急性胸痛急診診療最新專家共識第26頁急性胸痛急診診療最新專家共識第27頁急性胸痛急診診療最新專家共識第28頁 年，第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對心肌梗死進(jìn)行了詳盡定義及分類 1型 由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成，從而造成自發(fā)性心肌梗死2型 繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、

5、呼衰、高血壓或低血壓）造成缺血心肌梗死3型 疑似為心肌缺血造成心源性猝死，或懷疑為新發(fā)生ECG缺血改變或新發(fā)LBBB致心源性死亡。4a型 PCI相關(guān)心肌梗死，包含球囊擴(kuò)張和支架植入過程4b型 支架血栓相關(guān)心肌梗死5型 CABG相關(guān)心肌梗死急性胸痛急診診療最新專家共識第29頁 危險(xiǎn)分層對于ACS患者預(yù)后判斷和治療策略選擇含有主要價(jià)值。STEMI患者具備以下危險(xiǎn)原因：高齡、女性、收縮壓100mmHg、心率100次/min、肺部啰音、Killip分級-級，心房顫動、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。NSTE-ACS危險(xiǎn)分層包括較多原因。急性胸痛急診診療最新專家共

6、識第30頁 全部ACS患者，均可采取GRACE積分系統(tǒng)，對其在院內(nèi)及院外死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià) 急性胸痛急診診療最新專家共識第31頁GRACE積分系統(tǒng)急性胸痛急診診療最新專家共識第32頁急性胸痛急診診療最新專家共識第33頁主動脈夾層 主動脈夾層是因?yàn)橹鲃用}內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。急性胸痛急診診療最新專家共識第34頁急性胸痛急診診療最新專家共識第35頁1955年4月18日，愛因斯坦因主動脈瘤破裂逝世于美國普林斯頓。1986 美國排球運(yùn)動員海曼在參加比賽時猝死，尸檢證實(shí)為馬凡氏綜合征并胸主動脈瘤破裂。 我國排球運(yùn)動員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場，罪魁禍?zhǔn)渍侵鲃用}夾層破裂。急性胸痛急診

7、診療最新專家共識第36頁危險(xiǎn)原因：約有半數(shù)主動脈夾層由高血壓引發(fā)，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長久未予控制及難以控制頑固性高血壓。急性胸痛急診診療最新專家共識第37頁患者常以驟然發(fā)生猛烈胸痛為主訴，部位與夾層起源部位親密相關(guān)； 伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。 急性胸痛急診診療最新專家共識第38頁對于未明確診療而含有危險(xiǎn)原因胸痛患者，采取主動脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查，結(jié)果為中度可疑或高度可疑患者，需再行影像學(xué)檢驗(yàn)確診。急性胸痛急診診療最新專家共識第39頁急性胸痛急診診療最新專家共識第40頁 臨床中主動脈夾層分型方法較多，用為DeBakey分型與Standford分型。 急性胸

8、痛急診診療最新專家共識第41頁DeBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或以遠(yuǎn)型夾層僅累及升主動脈 型夾層起自降主動脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動脈弓 IIIa 夾層僅限于膈上降主動脈 IIIb 擴(kuò)展僅限于膈下腹主動脈急性胸痛急診診療最新專家共識第42頁Stanford分 型Stanford和型 型 不論起源，全部累及升主動脈夾層為型 型 未累及升主動脈夾層為型急性胸痛急診診療最新專家共識第43頁主動脈CT血管成像是首選影像學(xué)檢驗(yàn)。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診療個別累及主動脈根部患者。個別主動脈夾層患者胸片可見縱隔增寬。因?yàn)闊o創(chuàng)診療技術(shù)良好敏感性，臨

9、床已經(jīng)較少行主動脈造影術(shù)。急性胸痛急診診療最新專家共識第44頁急性胸痛急診診療最新專家共識第45頁急性胸痛急診診療最新專家共識第46頁急性肺栓塞肺栓塞包含肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。 急性胸痛急診診療最新專家共識第47頁肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引發(fā)肺血栓栓塞癥主要血栓起源。 包含原發(fā)和取得性兩大類危險(xiǎn)原因 。急性胸痛急診診療最新專家共識第48頁急性胸痛急診診療最新專家共識第49頁急性胸痛急診診療最新專家共識第50頁呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見癥狀，見于80%肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚慌甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥

10、相關(guān)；暈厥或意識喪失能夠是肺栓塞首發(fā)或唯一癥狀。急性胸痛急診診療最新專家共識第51頁多數(shù)急性肺栓塞患者：1.血?dú)夥治鯬a0280mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體500ugL，能夠基礎(chǔ)除外急性肺栓塞。3.cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）對于急性肺栓塞并無診療價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。急性胸痛急診診療最新專家共識第52頁患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包含V1-V4導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)T波改變及ST段異常；個別患者可有S I Q T 征（導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q涉及T波倒置 。急性胸痛急診診療最新專家共識第53頁 對還未明確診療胸痛患者可采取急性肺

11、栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑患者，需再行影像學(xué)檢驗(yàn)確診急性肺栓塞。急性胸痛急診診療最新專家共識第54頁急性胸痛急診診療最新專家共識第55頁 多排螺旋CT肺血管成像對于段以上肺栓塞具備確診價(jià)值，推薦作為臨床首選影像學(xué)檢驗(yàn)。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診療價(jià)值。超聲心動圖對提醒診療、判別診療及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷都有主要價(jià)值。急性胸痛急診診療最新專家共識第56頁肺動脈造影術(shù)是診療“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在CT檢驗(yàn)難以確診或排除診療時，或者患者同時需要血液動力學(xué)監(jiān)測時應(yīng)用。 急性胸痛急診診療最新專家共識第57頁急性胸痛急診診療最新專家共識第58頁張力性氣胸 全部考慮張力性氣胸患者，

12、均應(yīng)該馬上進(jìn)入胸痛診間或搶救室，待確診后應(yīng)馬上施行胸腔穿刺術(shù)（穿刺位置常為患側(cè)鎖骨中線第2肋間，可使用粗針頭穿刺排氣），予緊急排氣、減壓。急性胸痛急診診療最新專家共識第59頁張力性氣胸 穿刺減壓同時需進(jìn)行床旁X線或胸部CT檢驗(yàn)；若條件允許，亦可先行胸腔閉式引流術(shù)，再行相關(guān)檢驗(yàn)。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備胸腔閉式引流術(shù)條件，應(yīng)該對張力性氣胸患者實(shí)施緊急胸腔穿刺減壓后轉(zhuǎn)診。急性胸痛急診診療最新專家共識第60頁其它非致命性胸痛急診就診胸痛患者中大個別為非致命性胸痛，包含各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時，伴伴隨社會發(fā)展，生活節(jié)奏加緊，普通群眾對健康需求意識增強(qiáng)，也造成心理精神原性胸痛發(fā)生比率顯著升高，需要臨床

13、醫(yī)生注意判別診療。急性胸痛急診診療最新專家共識第61頁因?yàn)楸窘M疾病包括多個系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動。患者胸痛表現(xiàn)多樣化，包含其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無特異性，連續(xù)時間或很短（數(shù)秒），或很長（數(shù)小時或數(shù)日）。急性胸痛急診診療最新專家共識第62頁誘發(fā)及加重原因可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動作而改變。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者詳細(xì)病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn) ，結(jié)合必要輔助檢驗(yàn)確診。急性胸痛急診診療最新專家共識第63頁急性胸痛急診診療最新專家共識第64頁其它原因致胸痛原因特點(diǎn)心包

14、炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時刺痛，呼吸、咳嗽時疼痛顯著；疼痛是最常見癥狀肋軟骨炎壓痛；運(yùn)動及體位改變可影響疼痛急性胸痛急診診療最新專家共識第65頁原因特點(diǎn)帶狀皰疹早期無ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺過敏早搏心尖部，一過性消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎消化系統(tǒng)對應(yīng)癥狀體征抑郁胸部連續(xù)沉重感；與活動無關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室年輕男性患者，酗酒急性胸痛急診診療最新專家共識第66頁原因特點(diǎn)過分換氣綜合癥呼吸困難、肢體麻木、頭暈、CO2分壓下降，氧分壓上升或正常自發(fā)性氣胸呼吸困難、單側(cè)疼痛，與呼吸運(yùn)動相關(guān)返流性食管炎、食道痙攣燒心樣疼痛、

15、平臥加重，無ECG改變急性胸痛急診診療最新專家共識第67頁六、試驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢驗(yàn) 面對數(shù)量龐大胸痛患者，正確及合理選擇必要試驗(yàn)室及輔助診療技術(shù)不但可快速完成診療，也可有效防止醫(yī)療浪費(fèi)。急性胸痛急診診療最新專家共識第68頁（一）試驗(yàn)室檢驗(yàn)1心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包含cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反應(yīng)心肌細(xì)胞壞死生物分子。多年來，各種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐步應(yīng)用于臨床，不過至今為止，cTn因?yàn)槠淞己妹舾行约疤禺愋裕〉脧V泛認(rèn)可，年推薦在我國采專心肌梗死全球統(tǒng)一定義將cTn列為ACS定義與分型主要標(biāo)志物。急性胸痛急診診療最新專家共識第69頁常見心肌

16、損傷標(biāo)志物特點(diǎn)急性胸痛急診診療最新專家共識第70頁急性胸痛急診診療最新專家共識第71頁 2.利鈉肽在急性胸痛判別診療、危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷等方面也含有主要作用。BNP和NT-proBNP是當(dāng)前最主要心臟功效標(biāo)志物。 表 BNP及NT-proBNP診療心力衰竭臨界值（pg/mL） 急性胸痛急診診療最新專家共識第72頁3.出凝血標(biāo)志物D-二聚體可作為APE診療首選篩查指標(biāo)，D-二聚體500 g/mL可疑病例，如無法進(jìn)行影像學(xué)檢驗(yàn)，應(yīng)動態(tài)檢測D-二聚體水平。D-二聚體檢測還可用于主動脈夾層篩查和排除，研究發(fā)覺以500 g/mL作為臨界值，其檢測敏感度為97，陰性預(yù)測值為96，特異性為56，陽性預(yù)測值為

17、60。急性胸痛急診診療最新專家共識第73頁（二）無創(chuàng)輔助檢驗(yàn)1心電圖：全部因胸痛就診患者均需進(jìn)行心電圖檢驗(yàn)，首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成。提議醫(yī)院內(nèi)就診胸痛患者采取標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前搶救醫(yī)療系統(tǒng)采取標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢驗(yàn)。急性胸痛急診診療最新專家共識第74頁個別急性肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)SIQT、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過重表現(xiàn)。急性胸痛急診診療最新專家共識第75頁急性心包炎患者含有除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST段弓背向上抬高。急性胸痛急診診療最新專家共識第76頁2超聲心動圖：超聲心動圖也是一項(xiàng)診療胸痛患者主要無創(chuàng)檢驗(yàn)，假如發(fā)覺新發(fā)室壁矛盾運(yùn)動、主動脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、

18、右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D”字形等，可有利于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞診療。對于其它非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也含有主要診療價(jià)值。急性胸痛急診診療最新專家共識第77頁3心臟負(fù)荷試驗(yàn)：心臟負(fù)荷試驗(yàn)包含平板運(yùn)動試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像。急性胸痛急診診療最新專家共識第78頁多年來，負(fù)荷核磁共振成像也逐步投入應(yīng)用。各類負(fù)荷試驗(yàn)都有利于幫助排查缺血性胸痛。注意：對于存在血液動力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗(yàn)。急性胸痛急診診療最新專家共識第79頁4胸片：胸片適合用于排查呼吸系統(tǒng)原性胸痛患者，可發(fā)覺疾病包含肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺