急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座

1、急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè) 急性胰腺炎是因?yàn)楦鞣N病因造成胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引發(fā)胰腺及胰周圍組織自我消化急性化學(xué)性炎癥，可伴有其它器官功效改變。 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。 病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型。概 述急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊

2、娠感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲藥品其它、原因不明急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)胰腺保護(hù)機(jī)制 酶 少許胰腺分泌 酶原 大個(gè)別均以無活性形式存在酶原存在于腺上皮細(xì)胞以磷脂酶包圍酶原顆粒中。胰腺實(shí)質(zhì)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過早活化蛋白分解酶。胰泡上皮酶原顆粒呈弱酸性，預(yù)防酶原激活。胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓。Oddi括約肌，胰管括約肌均可預(yù)防返流。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過分旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)機(jī)制：胰腺消化酶激活 胰腺本身消化發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè) 致病因子 胰腺腺泡細(xì)胞

3、損傷 激活或釋放胰蛋白酶原 膽汁 腸激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原 磷酯酶 A&B 膽酸 （間質(zhì)型） 緩激肽,激肽 彈性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 溶血卵磷脂, 溶血腦磷脂 （壞死型） 血管舒張 血管損傷 凝固性壞死 脂肪壞死 休克 出血 溶血本身消化理論急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)重癥胰腺炎發(fā)病過程 腺泡細(xì)胞損傷 巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 胰酶受激活 激活、遷移入組織 釋放 釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8 內(nèi)皮細(xì)胞 TNF-a、 PAF 損傷 激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng) 微循環(huán)障礙、缺血 血管通透性增加 中性粒細(xì)胞彈力酶 降解細(xì)胞外基質(zhì) 溶酶體水解酶 腸管屏障功效 氧代謝產(chǎn)

4、物 失常 胰腺壞死炎癥急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)重型急性胰腺炎臨床病理生理急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)病 理急性水腫型：多見，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地堅(jiān)固。胰腺周圍可有少許脂肪壞死。顯微鏡下見間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見少許脂肪壞死，無顯著胰實(shí)質(zhì)壞死和出血。急性壞死型：少見，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引發(fā)水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢娾}皂呈大小不等。因?yàn)橐纫和庖绾脱軗p傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)臨床表現(xiàn)腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸

5、麻痹、胰管阻塞或伴 膽囊炎膽石癥。 部位：上中腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣 時(shí)間：輕癥35天，重癥時(shí)間更長(zhǎng) 該癥狀輕重不一，連續(xù)性，陣發(fā)性為主惡心、嘔吐及腹脹： 酒精性胰腺炎嘔吐與腹痛同時(shí)出現(xiàn)，膽源性胰腺炎嘔吐與腹痛后發(fā)生。發(fā)燒：多數(shù)低、中度發(fā)燒，壞死高熱低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血 管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血。水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其它：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和 心力失常、胰性腦病。癥狀急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)體征急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，多有上 腹深壓痛、局部腹肌擔(dān)心，無全腹肌擔(dān)心壓痛 和反跳痛，腸鳴音降低急性出血壞死型胰腺炎體征顯著，急性病容，

6、 煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加緊。 并可出現(xiàn)以下情況：急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè) 腹膜炎三聯(lián)征 麻痹性腸梗阻 大個(gè)別病人出現(xiàn)連續(xù)2-4d假性腸麻痹。 腹水征(血性，淀粉酶升高） Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色 Gullen征：臍周圍皮膚青紫 腹部觸及包塊：見于10-20%病人，膿腫或假囊腫 黃疸：早期阻塞， 中晚期肝衰竭 手足搐搦：（低鈣血癥）急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)病程：水腫型：一周，自限型。壞死型：數(shù)周，并發(fā)癥多，死亡率高。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)并發(fā)癥局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周全身并發(fā)癥 多器官功效衰竭 ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)

7、血管壁受損， 血管擴(kuò)張，通透性增加，微血管血栓形成。 急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80。 原因：低血容量，休克和微循環(huán)障礙。 心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差， 心搏出量下降，中毒性心肌炎。 急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè) 消化道出血（急性胃黏膜病變） 敗血癥及真菌感染 普通出現(xiàn)在起病2周至2個(gè)月內(nèi)，感染部位有胰周膿腫，腹腔膿腫，呼吸道、泌尿道極輸液導(dǎo)管感染等。 早期病原菌以G-菌為主，如大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌和腸桿菌等。后期常為多重細(xì)菌感染，主要細(xì)菌有綠膿桿菌、假單胞菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等。 大量使用廣譜抗生素造成顯著菌群失調(diào)，假死顯著低下機(jī)體抵抗力，極易并發(fā)真菌感染。 急

8、性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè) DIC 胰型腦病 慢性胰腺炎和糖尿病 代謝異常 低鈣血癥 高脂血癥急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性、核左移淀粉酶測(cè)定： 血AMS：612h，48h開始 ，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超出正常3倍確診，高低與癥狀不成正比淀粉酶、內(nèi)生肌酐去除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% 正常1-4%，胰腺炎時(shí)可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)血清脂肪酶測(cè)定：2472h，1.5U，連續(xù)710天，回顧診療。生化檢驗(yàn)： 血

9、糖，10mmol/L反應(yīng)胰腺壞死 TBIL、AST、LDH ALB 示預(yù)后不良 低鈣血癥： 2mmol/L,壞死型 高甘油三酯血癥（病因，后果） 血清C反應(yīng)蛋白（CRP）急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè) 腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)覺腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片：炎癥、積血、肺水腫影像學(xué)檢驗(yàn)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè) CT、增強(qiáng)CT 意義：診療，判別診療和評(píng)定病情程度，有主要價(jià)值。 CT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤(rùn) 增強(qiáng)CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度出血灶和低

10、密度壞死區(qū)。 急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡驮龃?，邊緣含糊。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)A級(jí) 正常胰腺B級(jí) 彌漫性或局灶性胰腺腫大，包含輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴(kuò)張，腺體內(nèi)小積液灶，不伴有胰周改變C級(jí) 腺體內(nèi)異常伴有胰周含糊，條片狀密度等表現(xiàn)胰周脂肪組織炎性改變D級(jí) 單一、界限不明確積液灶或蜂窩織炎性塊E級(jí) 胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或以上境界不清積液或積氣 A、B、C三級(jí)病死率低，D、E級(jí)病死率達(dá)3050Balthazar及CT診療標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè) 普通CT難必定腫大、發(fā)炎胰腺有沒有壞死，只有應(yīng)用增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT掃描，CT提醒D、E級(jí)影像，提

11、醒胰腺炎仍為間質(zhì)性或已經(jīng)有顯著壞死，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍考慮為間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為壞死性胰腺炎。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)CT分級(jí)計(jì)分胰腺壞死百分比增加計(jì)分嚴(yán)重度指數(shù)A0000B1000C250%610急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)依據(jù)CTSI將AP嚴(yán)重程度分別分為03分，46分和710分三個(gè)不一樣等級(jí)。CTSI為710分病例，住院時(shí)間長(zhǎng)，病程遷延，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要顯著比計(jì)分為03分 AP患者高得多。所以，把AP臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與CTSI結(jié)合，首先既能夠反應(yīng)AP對(duì)全身主要器官機(jī)能影響，另首先又能揭示胰腺壞死

12、程度和腹膜后炎性過程范圍。二者結(jié)合能更全方面、準(zhǔn)確地從全身和局部?jī)蓚€(gè)方面來評(píng)價(jià)AP嚴(yán)重程度、評(píng)定預(yù)后和監(jiān)測(cè)療效。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè) B超是直接、非損傷性診療方法 SAP呈低回聲或無回聲，亦可見強(qiáng)回聲假性囊腫無回聲，cm，檢出率96% 胰腺膿腫診療也有價(jià)值超聲診療急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn) 水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B超、 CT 重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）器官衰竭局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征， Gullern征，腹水。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè) 器官衰竭休克收縮壓177umol/L胃腸

13、出血500ml24hDIC低鈣血癥急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)Ranson在1974年提出11條預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，并將3-4項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性作為重癥標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí): 年紀(jì) 55 WBC16,000/mm3 血糖200 mg/dl（11.2 mmol/L ) LDH350 IU/L AST250 IU/L急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)入院48小時(shí)內(nèi): 血細(xì)胞比容下降10% BUN升高5mg/dl 鈣2.2mmol/L 動(dòng)脈血氧分壓4mmol 預(yù)計(jì)失液量6L以上，=3個(gè)指標(biāo)，病重；=5個(gè)指標(biāo)，預(yù)后很差急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)判別診療消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心

14、肌梗死 腎絞痛闌尾炎急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)治 療 內(nèi)科治療標(biāo)準(zhǔn) 降低胰腺胰液分泌 預(yù)防胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥出現(xiàn) 急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)一、水腫胰腺炎治療辦法臥床休息禁食、胃腸減壓補(bǔ)液（液體量約3000ml包含糖，鹽，電解質(zhì)，維生素)止痛抑制胃酸、胰液分泌監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)， B超，CT。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)（一）除水腫型辦法外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧（二）降低胰腺外分泌禁食及胃腸減壓：降低胃酸和食物刺激胰腺分泌?？鼓憠A藥抑制胰酶活性：加貝酯、抑肽酶H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，預(yù)防急性胃粘膜病變。（高舒達(dá) 奧美拉唑）生長(zhǎng)抑

15、素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，降低并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并顯著降低死亡率。 此藥是當(dāng)前搶救重癥胰腺炎首選藥品。 善寧：100ug iv, 2550g/h維持 施他林：250ug iv, 250g/h維持二、 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)三、補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白血癥起病之處即應(yīng)補(bǔ)充血漿400600ml，以后每日ml左右直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，表現(xiàn)為脈搏強(qiáng)和脈率恢復(fù)正常。單純補(bǔ)充晶體液會(huì)造成心肺并發(fā)癥，需一定膠：晶體百分比，每日輸注血清（白）蛋白10g晶體液以平衡液為宜，也補(bǔ)林格液、5%葡萄糖 溶液及氯化鉀，維持正常體液、電解質(zhì)及滲透壓急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第3

16、6頁(yè)四、營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中作用營(yíng)養(yǎng)支持包含腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。1、 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持目標(biāo)在于：（1）在胃腸道功效障礙情況下，提供代謝所需營(yíng)養(yǎng)素，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（2）防止對(duì)胰腺外分泌刺激（3）預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改進(jìn)免疫功效2、適時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功效，降低胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染發(fā)生率急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN） 一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過渡1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)整性制劑、特殊配方、纖維2、給予路徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)

17、胃造瘺和空腸造瘺 當(dāng)前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)五、抗生素選擇1、氧氟沙星 屬?gòu)V譜，對(duì)胰腺感染細(xì)菌有較高殺菌效應(yīng)2、克林霉素（脂溶性抗生素） 對(duì)G+ ，厭氧菌較敏感3、三代頭孢菌素4、嚴(yán)重者亞胺培南5、甲硝唑 對(duì)厭氧菌含有強(qiáng)大殺菌作用，普通配合抗生素聯(lián)合應(yīng)用急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)六、改進(jìn)胰腺微循環(huán)丹參注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐 可補(bǔ)充血容量，更能改進(jìn)微循環(huán)，稀釋血液，改進(jìn)器官灌注，預(yù)防高凝狀態(tài)發(fā)生自由基去除劑 如超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、別嘌呤醇等大黃承氣湯 可去除氧自由基，去除腸菌及腸菌移位，含有抗菌作用急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講座第40頁(yè)七、抑