一例兒童甲亢的病例分享

1、“大眼睛女孩“心動 的告白1例兒童甲狀腺功能亢進癥的病例匯報參賽選手：指導(dǎo)老師：第一頁，共三十頁。病例介紹 患兒，女，3歲11月。 籍貫：河南?？h 主訴：多食、多汗、心率增快1年。第二頁，共三十頁。病史匯報怕熱易饑餓多汗心率增快多語以上病癥1年第三頁，共三十頁。病史匯報應(yīng)激精神創(chuàng)傷細菌病毒感染平均每3個月，患“呼吸道感染，多表現(xiàn)為發(fā)熱，熱峰39.5，屢次于當?shù)蒯t(yī)院治療。易激惹 /夜眠差乏力/易倦便頻/腹瀉多飲/多尿/消瘦胸痛復(fù)視/視力下降眼脹/流淚下肢水腫NO第四頁，共三十頁。病史匯報 FT3:34.8pmol/L，F(xiàn)T4:85.69pmol/L，TSH:0.01uIU/mL 浚縣人民醫(yī)院，2

2、022-04-12 兒童甲亢？神志/精神/睡眠/大小便正常既往史無甲狀腺疾病及相關(guān)藥物服用史無頸部疼痛史無放射性物質(zhì)接觸史個人史家族史父母無甲狀腺疾病史獨生女1天前 為診療生活/預(yù)防接種無特殊甲功三項第五頁，共三十頁。體格檢查T:36.5 P:135次/分 R:25次/分 Bp:116/72mmHg Wt:17.0Kg H:116cm47第六頁，共三十頁。體格檢查Stellwag征陽性 瞬目減少 Graefe征陰性 眼球下轉(zhuǎn)時上瞼可以相應(yīng)下垂Mobius征陰性 集合運動正常Joffroy征陽性 上視時無額紋出現(xiàn)第七頁，共三十頁。體格檢查視診：雙側(cè)甲狀腺對稱，可見雙側(cè)腫大的甲狀腺，隨吞咽上下活動

3、，未超過胸鎖乳突肌外側(cè)緣。觸診：可觸及腫大甲狀腺，未超過胸鎖乳突肌外側(cè)緣，未觸及結(jié)節(jié)，無壓痛，無震顫。聽診 ：未聞及血管雜音。 雙側(cè)甲狀腺II腫大第八頁，共三十頁。體格檢查 心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間心前區(qū)未視及異常波動點。觸診：心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間，搏動范圍約2.5cm，搏動有力，各瓣膜區(qū)未觸及震顫。叩診：左心界位于左乳外約1.0cm。聽診 ：心率135次/分，律齊，脈率心率，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及異常雜音。 心率增快第九頁，共三十頁。體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)： 四肢：無水腫，無畸形，肌肉無萎縮，肌力、肌張力正常。肺部、腹部：查體無特殊。一般檢查：神志清楚，精

4、神抖擻，多言多動，伸舌、伸手、眼瞼細微快速震顫。神經(jīng)反射：膝腱反射亢進，病理反射未引出，無腦膜刺激征。 第十頁，共三十頁。初步診斷1.甲狀腺毒癥：Graves?。?垂體TSH腺瘤？ 甲狀腺自主高功能腺瘤？2. Graves眼?。康谑豁?，共三十頁。鑒別診斷Graves??？垂體TSH腺瘤？高功能腺瘤？甲狀腺炎？甲亢單純性突眼？Graves眼?。靠魞?nèi)腫瘤？甲亢？貧血？心臟疾?。考坠Ξ惓Ｍ谎坌穆试隹斓谑?，共三十頁。輔助檢查12mm11mm甲狀腺左側(cè)葉甲狀腺右側(cè)葉提示：心動過速。 甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性腫大。提示：竇性心動過速。第十三頁，共三十頁。輔助檢查 血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、心肌酶、電解質(zhì)、超敏

5、C反響蛋白、血沉、 免疫五項均未見明顯異常。 甲功七項FT3 : 26.89 pg/mL FT4 7.77 ng/dL TSH 40.00 IU/L TPO-AB: 10.93 IU/mL第十四頁，共三十頁。輔助檢查 垂體核磁平掃 垂體核磁增強后 頭顱+垂體核磁平掃+增強示：1.腦MRI平掃未見明顯異常。2.蝶竇炎。3.鞍窩內(nèi)異常信號，考慮Rathke囊腫。第十五頁，共三十頁。診斷a慢性淋巴細胞性甲狀腺炎： 少數(shù)患兒表現(xiàn)為甲亢 甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)硬 TGAb 、TPOAb 明顯升高b垂體TSH腺瘤： 多見于垂體瘤 垂體TSH分泌不當綜合征 血T3、T4、TSH均升高c自主高功能腺瘤： 占位性

6、病變 觸及或超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié) 131I或99mTCO4根據(jù)結(jié)節(jié)攝取率鑒別患兒不符合影像學(xué)不支持T3 T4不符合TSH不符合胡亞美，江載芳.諸福堂實用兒科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2022.林漢華.兒童甲狀腺功能亢進的診斷與治療J.實用兒科臨床雜志，2005，2012：1263-1264.B超不支持第十六頁，共三十頁。診斷d眶內(nèi)腫瘤：占位性病變，眼壓增高，眼球外凸，單眼發(fā)病 無上瞼肥厚/浮腫，輕壓眼球有實體感，彈性差 CT/MRI掃描可明確e甲亢單純性凸眼：與甲狀腺毒癥所致交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān) 眼球輕度突出、眼裂增寬、瞬目減少f心臟疾病/貧血：合并甲亢，雙眼突出輕壓患兒眼球，有一定彈性未完

7、善影像檢查可能性不大不考慮心臟疾病/貧血胡亞美，江載芳.諸福堂實用兒科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2022：2007-2022.林漢華.兒童甲狀腺功能亢進的診斷與治療J.實用兒科臨床雜志，2005，2012：1263-1264.符合心臟超聲、心電圖、心肌酶、血常規(guī)均正常第十七頁，共三十頁。診斷2022JTA兒童期起病Graves病治療指南患兒1. T3 、T4顯著升高。2. TSH 24h高高熊豐.兒童甲狀腺功能亢進的治療與問題J.兒科藥學(xué)雜志，2022，176：4-5.第二十二頁，共三十頁。藥物的選擇MMI半衰期長，即使甲亢嚴重的患兒也可每天服用 一次，依從性好。近年研究發(fā)現(xiàn)GD的病因和發(fā)病

8、機制與自由基誘發(fā)的氧化應(yīng)激有關(guān)。未經(jīng)治療的GD病人的血清脂質(zhì)過氧化活性增強，血漿巰基和巰基裂解物水平下降，細胞內(nèi)抗氧化酶活性增加，而細胞外的自由基清除系統(tǒng)不足，患者使用MMI治療后，可逆轉(zhuǎn)這些異常，較PTU更快控制癥狀。MMI較PTU安全。廖二元，莫朝輝.內(nèi)分泌學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：601-631.熊豐.兒童甲狀腺功能亢進的治療與問題J.兒科藥學(xué)雜志，2022，176：4-5 .第二十三頁，共三十頁。藥物的劑量 QD/BIDMMI起始劑量 TIDPTU起始劑量 按體重計算超成人劑量0.2 0.5 mg/kg/d 嚴重甲亢可使用兩倍 最大劑量 MMI：15 mg/d PTU：30

9、0 mg/d 27.5mg/kg/d第二十四頁，共三十頁。隨訪的要求雖然MMI較PTU平安，但MMI相關(guān)不良事件仍影響10%的患兒。輕微病癥緩解病癥持續(xù)無改善觀察停藥輕微嚴重每隔34月至少進行一次甲功和血常規(guī)檢查。如果使用的是PTU，還需要檢查尿液分析和髓過氧化物酶-抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體MPO-ANCA，以防止出現(xiàn)MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征。Guidelines for the treatment of childhood-onset Gravesdisease in Japan, 2022.第二十五頁，共三十頁。隨訪的要求穩(wěn)定減量維持停藥 顏純，王慕逖.小兒內(nèi)分泌學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生

10、出版社，2007：178-182.Guidelines for the treatment of childhood-onset Gravesdisease in Japan, 2022.通常甲功在服藥23月后逐漸穩(wěn)定。強烈推薦/低級證據(jù)血清FT4和FT3水平正常后，可減少抗甲狀腺藥物劑量。強烈推薦/共識減為初始劑量的1/41/2。藥物維持劑量的范圍是隔天5 mg至每天5 mg。強烈推薦/低級證據(jù)多數(shù)甲亢復(fù)發(fā)出現(xiàn)在停藥1年內(nèi)，少數(shù)也有可能在停藥1年以后復(fù)發(fā)，建議抗甲狀腺藥物治療至少維持1824月，以降低甲亢 復(fù)發(fā)風(fēng)險。一般建議/低級證據(jù)長期持續(xù)抗甲狀腺藥物治療510年，病情可能完全緩解。一般建

11、議/中級證據(jù)持續(xù)使用抗甲狀腺藥物隔天1片超過6個月，如果甲功正常，可予停藥。一般建議/共識第二十六頁，共三十頁。GO的治療激素沖擊手術(shù)放射研究說明兒童及青少年Graves眼病較成年人發(fā)病率低，病情輕。在甲狀腺功能穩(wěn)定的情況下，多數(shù)患兒保守治療后，療效較好。不建議使用：大劑量激素沖擊、手術(shù)、放射等類似成人的治療方案。俞丹陽，魏銳利.兒童及青少年Graves眼病的臨床特點及療效分析治療J.中華實驗眼科雜志，2022，348：716-719 .保守治療第二十七頁，共三十頁。療效的評價 本例患兒(17.0kg)4周 FT3Pg /mL FT4ng/dL TSHuIU/mL TGng/mLTG-AbIU/mLA-TSHR IU/LTPO-AB IU/mL治療前治療后26.897.77 40.00 10.933.771.26 0.031142 20 10復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見異常。原劑量治療4周后復(fù)診MMI：7.5mg/d (7.5mg qd) 第二十八頁，共三十頁。Thanks for your attention!第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容總結(jié)“大眼睛女孩“心動 的告白?！按笱劬εⅰ靶膭?的告白