射頻消融與手術治療結直腸癌肝轉移療效的Meta分析

1、 射頻消融與手術治療結直腸癌肝轉移療效的Meta分析 劉向東 蘇松 羅德 陳鑫培 周鵬程 李波Summary 目的 比較射頻消融（RFA）與肝臟切除術（HR）在結直腸癌肝轉移（CRLM）患者治療中的作用。 方法 系統(tǒng)檢索Cochrane library、PubMed、荷蘭醫(yī)學文摘（EMbase）、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫從建庫至2018年5月關于比較RFA和HR治療CRLM患者的臨床對照研究，并對所有的納入研究進行質量評價，采用Cochrane library提供的軟件RevMan 5.3進行分析。 結果 最后納入文獻26篇，共包括3738例患者，其中RFA組1447例，HR組2291

2、例。Meta分析結果顯示：RFA組5年總生存率、5年無病生存率明顯低于HR組（OR = 2.42，95%CI：1.643.57，P 0.000 01;OR = 2.33，95%CI：1.373.98，P = 0.002）;RFA組局部復發(fā)率、肝內復發(fā)率明顯高于HR組（OR = 9.29，95%CI：6.8812.54，P 0.000 01;OR = 2.03，95%CI：1.452.83，P 0.0001）;RFA組術后總并發(fā)癥發(fā)生率低于HR組（OR = 0.47，95%CI：0.290.76，P = 0.002）。 結論 RFA并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于HR，但生存率較低，復發(fā)率較高。HR仍是CR

3、LM首選的治療方式。Key 結直腸癌肝轉移;射頻消融;肝臟切除術;Meta分析 R657.3 A 1673-7210（2019）01（b）-0089-06Abstract Objective To compare the therapeutic efficacy between radiofrequency ablation （RFA） and hepatic resection（HR） for colorectal liver metastases （CRLM）. Methods Systematic literature search of clinical trials was carr

4、ied out to compare RFA and HR for colorectal liver metastasis in Cochrane library， PubMed， Embase， CNKI， Wanfang and VIP from database inception to May 2018. The quality of the included studies was assessed and the data analysis was performed by software RevMan 5.3 from Cochrane library. Results Fin

5、ally 26 trials including 3738 cases were included， with 1447 cases in RFA group and 2291 cases in HR group. The results of Meta-analysis showed： 5-year overall survival and 5-year disease-free survival were significantly lower in RFA group than HR group （OR = 2.42， 95%CI： 1.64-3.57， P 0.000 01; OR =

6、 2.33， 95%CI： 1.37-3.98， P = 0.002）. Local recurrence and intrahepatic recurrence rates were significantly higher in RFA group than HR group （OR = 9.29， 95%CI： 6.88-12.54， P 0.000 01; OR = 2.03， 95%CI： 1.45-2.83， P 0.0001）. RFA had significantly lower postoperative complication rate than HR group （O

7、R = 0.47， 95%CI： 0.29-0.76， P = 0.002）. Conclusion The complication rate in patients treated by RFA is significantly lower than HR， but survival rate is lower and recurrence rate is higher by RFA than HR. HR is still the preferred treatment for CRLM.Key words Colorectal liver metastasis; Radiofreque

8、ncy ablation; Hepatic resection; Meta-analysis結腸直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，目前，其發(fā)病率和死亡率居于惡性腫瘤的第3位和第4位1。15%25%的結直腸癌患者在確診時即合并有肝轉移，另有15%25%的患者在行結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉移2。肝臟切除術（HR）是目前治療結直腸癌肝轉移（CRLM）的主要方法，接受根治性手術切除的患者，5年生存率約為50%3。然而，絕大多數(shù)患者由于轉移灶數(shù)量過多、殘余肝臟體積不足、病灶臨近重要結構等不能接受根治性手術切除治療4。隨著微創(chuàng)消融技術的逐步發(fā)展，射頻消融（RFA）越來越多地被應用于CRLM患者的治療。已有研究

9、報道RFA相對于HR治療肝臟腫瘤可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間5。但RFA存在缺乏治療后的組織病理學評估和精準度較低、復發(fā)率較高等問題。目前，國內外對于CRLM患者治療方式的選擇尚存在爭議，本研究旨在對已發(fā)表的關于RFA和HR治療CRLM患者的文章進行薈萃分析，為臨床治療方式的選擇提供依據(jù)。1 資料與方法1.1 文獻檢索計算機檢索Cochrane library、PubMed、荷蘭醫(yī)學文摘（EMbase）、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫從建庫至2018年5月關于比較RFA和HR治療CRLM患者的臨床對照研究。英文檢索詞包括：“colorectal liver metastases”“ra

10、diofrequency ablation”“hepatic resection”“comparative study”;中文檢索詞包括：“結直腸癌肝轉移”“射頻消融”“肝切除”“對比研究”。1.2 納入標準首診為結直腸癌肝轉移的患者;治療采取RFA和HR，并進行比較，且數(shù)據(jù)完整;至少有1項評價指標。1.3 排除標準合并可能影響研究結果的其他疾病;CRLM患者行RFA+HR治療;單獨評估RFA或HR的結果，無對照;無完整的比較數(shù)據(jù)。1.4 資料提取與文獻質量評價2位評價者獨立進行文獻檢索、資料提取并進行質量評價，如遇到不一致的情況，則通過雙方討論或征求第3位評價者的意見。采用文獻質量評價量表（

11、Newcastle-Ottowa Scale，NOS）對納入文獻質量進行評價。1.5 統(tǒng)計學方法應用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料使用相對危險度（odds risk，OR）及95%CI進行描述，以P 50%選用隨機效應模型。2 結果2.1 文獻檢索結果檢索得到的文件根據(jù)納入和排除標準逐一篩選，最后納入文獻26篇6-31。共包括3738例患者，其中RFA組1447例，HR組2291例。見表1。2.2 分析結果2.2.1 生存率比較 15篇7-10，12-14，16-18，21，24-25，30-31報道了生存率資料。5年總生存率：I2結果提示各研究間

12、有統(tǒng)計學異質性（P 0.0001，I2 = 68%），選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示HR組患者的5年總生存率明顯高于RFA組患者（OR = 2.42， 95%CI：1.643.57，P 0.000 01）;5年無病生存率：I2結果提示各研究間有統(tǒng)計學異質性（P = 0.007，I2 = 60%），選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示HR組患者的5年無病生存率明顯高于RFA組患者（OR = 2.33，95%CI：1.373.98，P = 0.002）。2.2.2 復發(fā)率比較 17篇6-10，14-15，18-21，23-26，29-31報道了復發(fā)率資料。局部復發(fā)率：I2結果提示各研究間無統(tǒng)計學

13、異質性（P = 0.24，I2 = 18%），選擇固定效應模型進行分析，結果顯示RFA組患者的局部復發(fā)率明顯高于HR組患者（OR = 9.29， 95%CI：6.8812.54，P 0.000 01）;肝內復發(fā)率：I2結果提示各研究間有統(tǒng)計學異質性（P = 0.01，I2 = 52%），選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示RFA組患者的肝內復發(fā)率明顯高于HR組患者（OR = 2.03， 95%CI：1.452.83，P 0.0001）;肝外復發(fā)率：I2結果提示各研究間有統(tǒng)計學異質性（P = 0.009，I2 = 55%），選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示兩組間差異無統(tǒng)計學意義（OR = 1.0

14、4，95%CI：0.731.49，P = 0.83）。2.2.3 并發(fā)癥比較 18篇7-8，10-11，14-16，19-21，23，25-31報道了并發(fā)癥資料，RFA組與HR組相比，總并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（OR = 0.47，95%CI：0.290.76，P = 0.002）。其中肺部、切口、心血管、腸道、膽道并發(fā)癥發(fā)生率，RFA組均低于HR組（P 0.05）。見表2。2.2.4 發(fā)表偏倚 運用RevMan 5.3軟件對主要指標5年總生存率和5年無病生存率繪制漏斗圖，結果顯示漏斗圖兩側對稱，表明不存在發(fā)表偏倚。3 討論結直腸癌肝轉移一直是結直腸癌患者治療的難點問題，也是其主要的死亡原因32。

15、HR是治療CRLM患者的主要治療方式，但大部分患者都不能接受根治性手術治療。RFA作為一種新型微創(chuàng)治療手段，擁有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已逐步應用于臨床作為CRLM患者的非手術治療措施18。然而，目前對于兩種治療方式的選擇和療效評價，國內外指南尚無明確推薦。本次Meta分析結果顯示，HR治療的CRLM患者5年總生存率和5年無病生存率明顯高于RFA治療的患者，其主要原因可能與HR能達到更合理、安全的治療邊界有關。手術治療時，切緣距腫瘤邊界一般在1 cm以上，可有效地切除腫瘤組織，提高療效。而對于RFA治療的患者，要達到1 cm以上的安全治療邊界相對來說比較困難。因此，RFA相比HR

16、更容易發(fā)生腫瘤組織的殘留，從而降低患者的生存率。對于復發(fā)率的研究，HR較RFA復發(fā)率低。RFA腫瘤復發(fā)的主要影響因素是熱沉和病灶大小，病灶位于直徑34 cm的血管附近會增加熱沉的發(fā)生風險，血流會很快散熱，導致不能實現(xiàn)完全消融，增加了復發(fā)的風險。另外，目前的RFA技術最大消融區(qū)域為5 cm，對于直徑超過3 cm的腫瘤可能會存在部分腫瘤細胞殘留，這是復發(fā)率增加的另一個可能因素33。然而，在并發(fā)癥發(fā)生率上，RFA相對于HR并發(fā)癥發(fā)生率更低，這可能與RFA治療對患者創(chuàng)傷小、術后所需要住院時間短等原因有關。本研究局限性在于，所有的納入文獻都是回顧性分析，總體質量不高，不可避免地會出現(xiàn)選擇偏倚。比如在患者

17、選擇上，大多數(shù)醫(yī)院把RFA作為一種腫瘤的替代治療方案，這種選擇標準可能會影響RFA治療后復發(fā)率和生存率的真實性。這也是納入文獻產生異質性的原因之一。綜上所述，與HR相比，RFA并發(fā)癥發(fā)生率更低，但具有復發(fā)率更高、生存率更低的缺點。因此，就生存率來講，HR仍是CRLM患者首選治療方式，由于選擇偏倚的存在，此結論需要更多的大樣本臨床隨機對照試驗進一步驗證。Reference1 李道娟，李倩，賀宇彤.結直腸癌流行病學趨勢J.腫瘤防治研究，2015，42（3）：305-310.2 蔡建強，蔡三軍，秦新裕，等.結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（2016）J.中國實用外科雜志，2016，36（8）：858

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