娛樂(lè)場(chǎng)所申請(qǐng)登記表

1、歌舞娛樂(lè)場(chǎng)所申請(qǐng)登記表（正面）申請(qǐng)事項(xiàng)設(shè)立變更延續(xù)補(bǔ)證送達(dá)方式自取掛號(hào)信快遞到付申請(qǐng)類型內(nèi)資 外商合資合作獨(dú)資香港合資合作獨(dú)資 澳門合資合作獨(dú)資 臺(tái)灣合資合作獨(dú)資基本情況申請(qǐng)人住 所注冊(cè)資本（萬(wàn)元）類型使用面積（）包間數(shù)量核定人數(shù)從業(yè)人數(shù)場(chǎng)所電話法定代表人姓 名電 話移動(dòng)電話身份證件類型證件號(hào)碼戶籍所在地址主要負(fù)責(zé)人姓 名電 話移動(dòng)電話身份證件類型證件號(hào)碼戶籍所在地址資本構(gòu)成投資方名稱或姓名國(guó)家或地區(qū)出資額（萬(wàn)元）出資比例 聯(lián)系人本人(單位)申請(qǐng)從事歌舞娛樂(lè)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，遵守娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例、娛樂(lè)場(chǎng)所管理辦法等相關(guān)規(guī)定，本人（單位）確保所提供的申報(bào)材料全部真實(shí)有效，并且對(duì)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)

2、責(zé)。 申請(qǐng)人（簽章）： 年 月 日移動(dòng)電話電話/傳真申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)材料列表（背面）序號(hào)項(xiàng)目提交情況（提交的打“”）1歌舞娛樂(lè)場(chǎng)所申請(qǐng)登記表2營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件3場(chǎng)所合法使用證明4投資人、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人的身份證明5投資人、擬任法定代表人和主要負(fù)責(zé)人無(wú)條例第四條、第五條、第五十二條規(guī)定情況的書面聲明6營(yíng)業(yè)場(chǎng)所地理位置圖和場(chǎng)所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖7歌曲點(diǎn)播系統(tǒng)依法出版、生產(chǎn)或進(jìn)口的相關(guān)證明文件8公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查合格證9環(huán)境保護(hù)行政部門出具的批準(zhǔn)文件10商務(wù)主管部門的批準(zhǔn)文件游藝娛樂(lè)場(chǎng)所申請(qǐng)登記表（正面）申請(qǐng)事項(xiàng)設(shè)立變更延續(xù)補(bǔ)證送達(dá)方式自取掛號(hào)信快遞到付申請(qǐng)類型內(nèi)資 香港合

3、資合作獨(dú)資 澳門合資合作獨(dú)資臺(tái)灣地區(qū)合資合作獨(dú)資 外商合資合作獨(dú)資基本情況申請(qǐng)人住 所注冊(cè)資本（萬(wàn)元）類 型使用面積（）游戲設(shè)備數(shù)量核定人數(shù)游藝設(shè)備數(shù)量場(chǎng)所電話法定代表人姓 名電 話移動(dòng)電話身份證件類型證件號(hào)碼戶籍所在地址主要負(fù)責(zé)人姓 名電 話移動(dòng)電話身份證件類型證件號(hào)碼戶籍所在地址資本構(gòu)成投資方名稱或姓名國(guó)家或地區(qū)出資額（萬(wàn)元）出資比例 聯(lián)系人本人(單位)申請(qǐng)從事游藝娛樂(lè)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，遵守娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例、娛樂(lè)場(chǎng)所管理辦法等相關(guān)規(guī)定，本人（單位）確保所提供的申報(bào)材料全部真實(shí)有效，并且對(duì)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人（簽名）： 年 月 日移動(dòng)電話電話/傳真申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)材料列表（背面）序號(hào)項(xiàng)目提交情況（提交的打“”）1游藝娛樂(lè)場(chǎng)所申請(qǐng)登記表2營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件3場(chǎng)所合法使用證明4投資人、法定代表人和主要負(fù)責(zé)人的身份證明5投資人、法定代表人和主要負(fù)責(zé)人無(wú)條例第四條、第五條、第五十二條規(guī)定情況的書面聲明6營(yíng)業(yè)場(chǎng)所地理位置圖和場(chǎng)所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖7公眾聚集場(chǎng)所投入