新生兒血小板減少分析解析

1、新生兒血小板降低癥主講人：佟 麗10月29日第1頁(yè)發(fā)病率： NICU：18-35% 危重患兒和早產(chǎn)兒：50%危害性： 出血 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 死亡前 言新生兒血小板減少癥第2頁(yè)概 念血小板150109/L為新生兒血小板降低癥新生兒血小板減少癥新生兒血小板減少癥第3頁(yè)新生兒血小板降低原因分析其 他 肝素誘導(dǎo)血小板降低 本身免疫性血小板降低 同種免疫性血小板降低 藥品誘發(fā)免疫性血小板降低 胎兒與母體血小板抗原不相合造成母體產(chǎn)生針對(duì)胎兒血小板抗原抗體僅破壞胎兒或新生兒血小板 繼發(fā)于母體本身免疫性疾病如特發(fā)性血小板降低性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等破壞母體及胎兒血小板 先天性:過(guò)敏體質(zhì)孕婦在妊娠期用一些藥品(

2、磺胺類(lèi)奎尼丁 對(duì)氨基水楊酸鈉等)產(chǎn)生特異性抗體破壞母體及胎兒血小板后天性:新生兒使用一些藥品(磺胺類(lèi)地高辛吲哚美辛等)繼發(fā)新生兒免疫性溶血性疾病血小板降低，嚴(yán)重新生兒溶血?。ㄈ鏡h血型不合引發(fā)）免疫原因 新生兒血小板減少癥第4頁(yè)感 染 先天性或遺傳性 其 他 （1）宮內(nèi)感染：以病毒感染多見(jiàn)，如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹 病毒、梅毒螺旋體、乙肝病毒、麻疹病毒和HIV等均可引發(fā)（2）圍生期感染：以細(xì)菌感染為主，多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌和革蘭 陰性桿菌感染，如敗血癥、化膿性腦膜炎、肺炎、腸炎臍炎等先天性：先天性巨核細(xì)胞增生不良如血小板降低無(wú)橈骨綜合征遺傳性：遺傳性血小板降低性紫癜非免疫性原因 新生兒硬腫

3、癥、巨大血管瘤、呼吸窘迫綜合癥、栓塞血小板降低性紫癜新生兒血小板減少癥第5頁(yè)新生兒血小板降低發(fā)病機(jī)制血小板產(chǎn)生受損： 75%患兒血小板降低發(fā)生在出生時(shí)或72小時(shí)，多數(shù)因?yàn)槿焉锖喜Y，如先兆子癇、胎盤(pán)功效不全、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩及宮內(nèi)缺氧，引發(fā)巨核細(xì)胞及血小板生成受損新生兒血小板減少癥第6頁(yè)2. 血小板消耗增加：母親同種免疫性抗體和本身免疫性抗體經(jīng)過(guò)胎盤(pán)路徑進(jìn)入嬰兒體內(nèi)引發(fā)圍產(chǎn)期窒息和嚴(yán)重感染造成DICNEC和大血管瘤3. 聯(lián)合機(jī)制：以上各種原因同時(shí)存在新生兒血小板減少癥第7頁(yè)幾個(gè)主要新生兒血小板降低（一）同種免疫性新生兒血小板降低性紫癜a.流行病學(xué)：占全部新生兒血小板降低25%，發(fā)病 率約1/5

4、000b.特點(diǎn)： 血小板含有各種抗原型，其中以PIA1抗原 性最強(qiáng)，占人群95%以上。 如胎兒含有PIA1陽(yáng)性抗原，而母親為PIA1 陰性，妊娠時(shí)母可因輸入PIA1抗原血而致敏 （與Rh溶血病相同），產(chǎn)生抗體經(jīng)過(guò)胎盤(pán)入胎 兒血循環(huán)，造成胎兒血小板破壞。新生兒血小板減少癥第8頁(yè)c.臨床表現(xiàn)(1)第一胎即可發(fā)病。占40%-50%，以后胎次受累者 為75%(2)出生后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)瘀點(diǎn)，以后可見(jiàn)紫 癜、瘀斑（以骨骼突出及受壓部位顯著），頭顱 血腫，嚴(yán)重者有嘔血、黑便、血尿、臍帶殘端出 血、針刺處滲血、顱內(nèi)出血。(3)黃疸多在生后第2天出現(xiàn)，膽紅素為257mol/L- 342mol/L(4)肝脾不

5、腫大新生兒血小板減少癥第9頁(yè)d.試驗(yàn)室檢驗(yàn)(1)血小板計(jì)數(shù)在30109/L以下，嚴(yán)重者1109/L，MPV、PDW增大。臍血測(cè)定可發(fā)覺(jué)血小板降低，血小板降低連續(xù)時(shí)間平均2周。(2)白細(xì)胞正常，貧血少見(jiàn)，出血嚴(yán)重者有貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞增加。(3)出血時(shí)間、血塊收縮時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間正常，Coombs試驗(yàn)普通陰性。(4)骨髓象主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍。(5)高間接膽紅素血癥。新生兒血小板減少癥第10頁(yè)e.診療(1)先天性血小板降低(2)生后很快出現(xiàn)出血現(xiàn)象(3)母親血小板計(jì)數(shù)正常，且無(wú)出血傾向，無(wú)特發(fā)性 血小板降低性紫癜病史或服用能引發(fā)免疫性血小 板降低藥品歷史(4)新

6、生兒無(wú)其它可致血小板降低疾病，如感染、窒息、用藥、血管瘤、硬腫等(5)肝脾不腫大，常伴有黃疸(6)Coombs試驗(yàn)普通陰性(7)能檢測(cè)出母、兒血小板抗原，可確診新生兒血小板減少癥第11頁(yè)f.治療(1)血小板30109/L以上，出血不嚴(yán)重，不作處理，數(shù)日到1-2周可自然回復(fù)(2)血小板30109/L以下或出血嚴(yán)重，采取以下處理腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：強(qiáng)松1-2mg/Kg.d，療程1月?lián)Q血療法：血小板抗原匹配血（P1A1抗原陰性）血小板輸注：用正常血漿洗滌患兒母親血小板或PIA1陰性血小板。如無(wú)上述血小板，有學(xué)者提議可用普通獻(xiàn)血員血小板加球蛋白靜注。輸注新鮮血：與患兒血小板同型新鮮全血輸注丙球（400

7、mg/Kg.d，5天或1g/Kg.d，2天）黃疸者光療新生兒血小板減少癥第12頁(yè)g.預(yù)后未治療病例死亡率12%-14%，治療有效者常在生后2-3周血小板高于60109/L。新生兒血小板減少癥第13頁(yè)（二）本身免疫性血小板降低a.病因： 母患原發(fā)性血小板降低（ITP)或紅斑狼瘡： 懷孕時(shí)抗體可經(jīng)過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞血小板。b.臨床表現(xiàn)：(1)臨床表現(xiàn)與同種免疫血小板降低相同(2)重癥很快出現(xiàn)出血現(xiàn)象，輕癥可3周后發(fā)病(3)血小板降低連續(xù)時(shí)間平均1月，個(gè)別4-6月(4)肝脾不腫大。當(dāng)出現(xiàn)紫癜或出血時(shí)，可見(jiàn)黃疸現(xiàn)象新生兒血小板減少癥第14頁(yè)c.試驗(yàn)室檢驗(yàn)： (1)血小板常為（5-10）109/L

8、，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，注 意血小板大小 (2)Hgb正常，出血量多時(shí)有貧血，有核紅細(xì)胞及網(wǎng)織 紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞形態(tài)正常 (3)膽紅素可增加，以間膽為主，常在出生二十四小時(shí)后 發(fā)生 (4)骨穿：巨核細(xì)胞數(shù)增加，形態(tài)不成熟新生兒血小板減少癥第15頁(yè)d.處理(1)母親如確診ITP，產(chǎn)前2周使用強(qiáng)松10-20mg/d，而且檢測(cè)母血中血小板抗體及胎兒頭皮血血小板計(jì)數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)低，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)(2)新生兒如僅有瘀點(diǎn)和血小板降低者，不用激素。(3)嚴(yán)重出血者或血小板30109/L可考慮使用強(qiáng)松2mg/kg.d或地塞米松（0.5-1mg/kg.d），療程普通1-2周。(4)當(dāng)血小板10.0109/L，可考慮輸血

9、小板、新鮮全血、換血等，母血禁用(5)當(dāng)血小板3.0109/L，不論有沒(méi)有出血，應(yīng)給IVIG新生兒血小板減少癥第16頁(yè)e.預(yù)后本病為自限性，普通幾周至4個(gè)月消失，死亡率約7%-10%。如產(chǎn)前使用激素，選擇性剖宮產(chǎn)，輸注血小板，對(duì)嚴(yán)重出血者使用激素，可顯著降低死亡率。新生兒血小板減少癥第17頁(yè)藥品所致血小板降低性紫癜新生兒溶血病并有血小板降低感染性血小板降低先天性或遺傳性血小板降低血小板降低伴巨大血管瘤第18頁(yè)母 親母有出血（包含藥品和疾病所致）、兒女紫癜、孕期風(fēng)疹史及血小板降低1.母特發(fā)性血小板降低性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或藥品所致新生兒血小板降低性紫癜2.遺傳性血小板降低性紫癜母無(wú)出血、兒女紫

10、癜、孕期風(fēng)疹史及血小板數(shù)正常肝脾不腫大1.同種免疫性血小板降低性紫癜2.藥品所致血小板降低紫癜3.早發(fā)先天性再生障礙性貧血4.血栓性血小板降低性紫癜5.新生兒一些危重癥、DIC等肝脾腫大1.感染性血小板降低性紫癜（細(xì)菌性敗血癥、先天性梅毒感染）2.先天性白血病3.溶血合并血小板降低性紫癜先天畸形1.風(fēng)疹綜合征2.巨大血管瘤3.范可尼貧血診療與判別診療新生兒血小板減少癥第19頁(yè)治療方法主要伎倆血小板輸注血小板生成素 白介素11（IL-11） 其它治療方法靜脈丙球、激素臨床試驗(yàn)新生兒血小板減少癥第20頁(yè)干細(xì)胞因子干細(xì)胞定性干細(xì)胞原始巨核細(xì)胞成熟巨核細(xì)胞血小板生成素新生兒血小板減少癥第21頁(yè)新生兒血

11、小板減少癥第22頁(yè)血小板輸注指征 當(dāng)血小板降低或血小板功效缺損時(shí)，能夠考慮輸注。 但不是任何原因引發(fā)血小板降低癥都適用。明確指征: 血小板降低或功效異常 引發(fā)活動(dòng)性出血新生兒血小板減少癥第23頁(yè)新生兒血小板減少癥第24頁(yè)（一）血小板輸注與ABO關(guān)系1、盡可能使用ABO相同血小板。這是因?yàn)锳BO血型相同血小板存活時(shí)間長(zhǎng)于ABO血型不一樣者，且分離血小板時(shí)難免混入紅細(xì)胞2、用ABO不一樣血小板可能會(huì)引發(fā)血小板輸注無(wú)效。新生兒血小板減少癥血 小 板 選 擇第25頁(yè)（二）RhD與血小板輸注1.Rh陰性血小板在ABO血型相同、配血相合前提下可輸注給Rh陽(yáng)性患者2.Rh陰性患者普通只能接收同型輸注，但緊急

12、情況下，無(wú)抗體時(shí)可輸注Rh陽(yáng)性血小板。注意有可能產(chǎn)生抗體，以后則只能輸注Rh陰性血小板。3.特殊情況下，若RhD陽(yáng)性血小板輸注給可能懷孕RhD陰性婦女時(shí)，可考慮使用抗D免疫球蛋白阻止其致敏新生兒血小板減少癥第26頁(yè)（三）輻照血小板 有輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)危險(xiǎn)患者應(yīng)接收輻照血小板。最低照射劑量為25Gy 包含：先天性免疫缺點(diǎn)癥、骨髓移植受者、實(shí)體器官移植免疫低下受者、接收直系親屬血液者等新生兒血小板減少癥第27頁(yè)劑 量年長(zhǎng)兒如血小板降低不是因?yàn)槠茐脑黾?，則給1u/5kg，可使患兒1小時(shí)后血小板增加50109/L足月兒1u/3kg，可使血小板增加(75-100)109/L，如為

13、破壞性血小板降低，則劑量及輸注次數(shù)增加（依據(jù)血小板反應(yīng)決定）如為同種免疫性血小板降低，則用1u洗滌后母親血小板替換治療新生兒血小板減少癥第28頁(yè)血小板輸注療效評(píng)定1、止血效果（治療性輸注最主要指標(biāo)）2、外周血血小板計(jì)數(shù)（預(yù)防性輸注）新生兒血小板減少癥第29頁(yè)血小板治療禁忌癥血小板輸注禁忌癥血栓性血小板降低性紫癜（TTP）肝素誘導(dǎo)血小板降低癥（HIT）輸 血 后 紫 癜(PTP)新生兒血小板減少癥第30頁(yè)血小板輸注不良反應(yīng)1、細(xì)菌污染2、非溶血性發(fā)燒反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)3、巨細(xì)胞病毒傳輸4、血小板輸注無(wú)效（PTR）5、輸血相關(guān)肺損傷（TRALI）6、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（GVHD）7、輸血相關(guān)免疫

14、抑制（TRIM ）8、血漿引發(fā)不良反應(yīng)等新生兒血小板減少癥第31頁(yè)血小板輸注無(wú)效(一)血小板輸注無(wú)效概念: 屢次輸入血小板后，因?yàn)楫a(chǎn)生了免疫相關(guān)及非免疫相關(guān)原因影響，致使血小板輸注無(wú)效，出血趨勢(shì)不減輕，甚至加重出血。發(fā)生率30-70%，另外還可引發(fā)發(fā)燒反應(yīng)或輸血性紫癜。 2次及2次以上輸注血小板效果都不好新生兒血小板減少癥第32頁(yè)(二) 血小板無(wú)效輸注判斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床表現(xiàn):出血趨勢(shì)不減輕，或出現(xiàn)輸血性紫癜、 出血加重2、試驗(yàn)室:血小板計(jì)數(shù)較輸注前又有下降. CCI（血小板增高指數(shù)） PPR（血小板回收率）新生兒血小板減少癥第33頁(yè)1PPR=（輸后血小板計(jì)數(shù)-輸前血小板計(jì)數(shù)）全血容量（輸血小板總

15、數(shù)P） 100 %注：全血容量=體表面積2.5 P=2/32注：體表面積=0.0061身高（cm）+0.0128體重（kg)-0.01529CCI=輸后血小板增加數(shù)（個(gè)/l) 體表面積（m ）2輸血小板總數(shù)（10 ）11若：24h CCI4.5109/L或PPR20%為無(wú)效 或 1h CCI7.5109/L或PPR20%為無(wú)效新生兒血小板減少癥第34頁(yè)(三） 血小板輸注無(wú)效原因1、免疫性（17.5%）： ABO血型不合(屢次輸注后) HLA（人類(lèi)白細(xì)胞抗原A系統(tǒng)）抗原不合2、非免疫性(67.5%)： 發(fā)燒、感染 DIC 脾腫大 藥品治療(二性霉素 、萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星等）新生兒血小板減少癥第35頁(yè)1、免疫為主： （1）采取配型相合血小板輸注 （2）去白細(xì)胞血小板輸注 （3）大劑