妊娠期高血壓并發(fā)hellp綜合征案例分析

1、妊娠期高血壓并發(fā)HELLP綜合征案例分析 產(chǎn)A 聶海梅第1頁案例皮某某，女，26歲，于年8月1日19時因“停經(jīng)36+2周，浮腫1月，頭暈半小時”入院。入院查體：T36.5.P72次/分,R20次/分,BP189/115mmHg,神清,浮腫（2+）心肺聽診正常,腹軟,肝脾肋下未及.產(chǎn)檢:腹圍92cm,宮高30cm,左枕前位,胎心音140次/分,無宮縮,肛查:宮頸管未消,宮口未開,胎頭S-3.胎膜未破。病史：孕期無頭昏,眼花,胸悶,氣促等不適,孕期有正規(guī)產(chǎn)檢,乙肝兩對半、丙肝、HIV、RPR無異常,近1月出現(xiàn)雙下肢浮腫,休息后不能消退,半小時前無顯著誘因出現(xiàn)頭暈，無眼花、胸悶、氣促、頭痛等不適，測

2、血壓180/100mmHg,無腹痛,無陰道流水及流血,自覺胎動正常，遂入院。入院診療：孕1產(chǎn)0孕36+2周單活胎左枕前未臨產(chǎn) 重度子癇前期 第2頁主要病情改變8月1日19:00：查體：T36.5.P72次/分,R20次/分,BP189/115mmHg,有頭暈，無眼花、胸悶、氣促、頭痛等不適。處理：完善相關(guān)檢驗:如血尿常規(guī)、凝血功效、心電圖、眼底檢驗、二十四小時 尿蛋白定量等，予硫酸鎂解痙、降壓等對癥處理，監(jiān)測生命體征，記二十四小時出入量8月1日21:10：該婦訴劍突下及劍突下偏右隱痛，查：腹軟，劍突下壓痛，無顯著反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無壓痛及扣痛，胎心音正常，無宮縮。處理：行肝膽脾B超未見

3、顯著異常，追問病史，自訴中午進(jìn)食后感上腹部惡心不適，中午進(jìn)食后至今還未進(jìn)食，上腹部不適考慮胃炎所致，囑清淡飲食，密觀病情改變。8月2日： 靜滴硫酸鎂過程有頭痛，嘔吐兩次胃內(nèi)容物，每次100-200ml，非噴射性，無咖啡色物，嘔吐后頭痛緩解，無頭暈、眼花、心慌、胸悶等不適，無腹痛，無陰道流水流血，自覺胎動正常（血壓降至126-143/82-90mmHg，二十四小時總?cè)肓?250ml，總出量1450ml）處理：加強(qiáng)觀察第3頁主要病情改變8月3日： 孕婦進(jìn)食后有嘔吐，腹部B超：肝實質(zhì)內(nèi)強(qiáng)光斑，考慮鈣化灶可能，膽囊、脾無異常。昨日肝功效：ALT98 U/L，AST157U/L.血常規(guī)：Hb124g/L

4、 PLT12610*9/L，尿常規(guī)：蛋白（2+）處理：考慮其有右上腹疼痛、嘔吐、肝功效異常、血小板正常低值，不排除有HELLP綜合征，予完善乙肝兩對半、甲肝抗體、丙肝抗體，排除肝炎病毒引發(fā)，完善血常規(guī)了解血紅蛋白及血小板是否急劇下降，查凝血功效、尿常規(guī)、尿淀粉酶是否異常，繼續(xù)胎監(jiān)檢驗，繼續(xù)解痙治療，觀察病情改變。8月3日： 今晨血常規(guī)回報：PLT36109/L,余無顯著異常，凝血功效正常處理：該婦血小板急劇降低，結(jié)合其有右上腹疼痛、嘔吐、肝功效異常，考慮診療：重度子癇前期，HELLP綜合征（血小板急劇降低，有右上腹疼痛、嘔吐、肝功效異常），停用硫酸鎂、馬上給予地塞米松10mg肌注。8月3日12

5、:50 ：復(fù)查血常規(guī)PLT20109/L,余無顯著異常，凝血功效正常，二十四小時尿蛋白定量3.4g，尿淀粉酶344U/L處理：即送手術(shù)室行急診剖宮產(chǎn)第4頁主要病情改變術(shù)中：子宮收縮欠佳，給予縮宮素20u子宮肌注射、按摩子宮、舌下含服卡孕栓1mg無好轉(zhuǎn)，再給予欣母沛250u子宮肌注射后子宮收縮好，出血少，術(shù)中給予輸注血小板200ml，血漿400ml， 術(shù)中出血600ml,尿量150ml，術(shù)中血壓于130-145/70-85 mmHg,心率90-102次/ 分。8月3日： 22:00復(fù)查血常規(guī)WBC20.1x10E9、HGB94L、PLT36x10*9、N%94.9%并接助產(chǎn)士匯報腹部切口滲血，查

6、看患者切口輔料全部滲濕，局部切口有活動性滲血及針眼滲血處理：給予切口加壓包扎，輸血小板10u。8月4 ：腹部切口給予換藥，無滲出、硬結(jié)，子宮收縮好,腸鳴音正常，陰道流血少,色暗紅。尿管固定通暢，色清。術(shù)后血壓波動在157-120/115-78mmHg，術(shù)后總?cè)肓?230ml，總出量3070ml。昨晚復(fù)查肝功效示ALT58U/L，AST57U/L，今晨復(fù)查血常規(guī)示：WBC17x10E9、HGB76g/L、PLT78x10E9、N%87.9% 生化8項正常。8月4 18:00： 患者出現(xiàn)視物不清，無頭昏，查體T36.5.P78次/分,R20次/分,BP145/88mmHg,請眼科會診：視網(wǎng)膜中央A

7、:V=1:3，右眼視乳頭周圍部視網(wǎng)膜成放射狀水腫及滲出，右眼黃斑區(qū)可見滲出灶，左眼黃斑區(qū)高度水腫，隆起。第5頁主要病情改變處理：20%甘露醇針 250ml 靜滴 2次/日復(fù)方丹參片 3片 3次/日 維生素E 0.1 3次/日8月5：患者訴眼花較前好轉(zhuǎn),無頭暈、頭痛、腹部切口干潔，子宮收縮好,陰道流血少,色暗紅。尿管固定通暢，色清。產(chǎn)后二十四小時出血總量約665ml，二十四小時血壓波動在157-120 /97-80mmHg，二十四小時總?cè)肓?100ml，總出量3970ml。8月6：患者普通情況好,無頭暈、頭痛、發(fā)燒、胸悶 氣促等不適，復(fù)查血常規(guī)示HGB89g/L，余基本正常。8月10：患者普通情

8、況好,無訴不適。查：BP133/82mmHg，腹部干潔，子宮收縮好,惡露少,無異味，今日出院，囑產(chǎn)后42天復(fù)查，不適隨診。第6頁出院診療1.孕1產(chǎn)1孕36+4周左枕前剖宮產(chǎn)2.單胎活產(chǎn)（男）3.重度子癇前期4.HELLP綜合征5.早產(chǎn) 6.早產(chǎn)兒7.低出生體重兒第7頁主要癥狀和體征高血壓，水腫，頭暈，惡心，嘔吐；劍突下及劍突下偏右隱痛，劍突下壓痛。血小板急劇降低，有右上腹疼痛、嘔吐、肝功效異常，尿淀粉酶升高。術(shù)后切口滲血；視物含糊，視乳頭水腫第8頁焦點問題高血壓孕婦為何會出現(xiàn)腹痛、肝酶升高、血小板急劇下降？什么是HELLP綜合征？高血壓孕婦并發(fā)HELLP綜合征觀察和護(hù)理？第9頁焦點問題一：高血

9、壓孕婦為何會出現(xiàn)腹痛、肝酶升高、血小板急劇下降？與腹痛相關(guān)疾?。篐ELLP、闌尾炎、胃腸炎、腎結(jié)石和腎盂腎炎等與黃疸相關(guān)疾?。篐ELLP、妊娠急性脂肪肝、病毒性肝炎，妊娠膽汁淤積癥等；與血小板降低相關(guān)疾?。篐ELLP、血栓性血小板降低性紫癜、溶血尿毒綜合征等。第10頁HELLP綜合征血栓性血小板降低性紫癜溶血尿毒綜合征主要損害器官肝臟神經(jīng)系統(tǒng)腎臟妊娠期中、晚期中孕產(chǎn)后血小板下降下降下降PT/APTT正常正常正常溶血+血糖正常正常正常纖維蛋白原正常正常正常肌酐正?；蛏呱呱呓Y(jié)論該孕婦并發(fā)HELLP綜合征！第11頁焦點問題二：？HELLP綜合征第12頁HELLP綜合征定義：HELLP綜合征是妊

10、娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板降低為特點，常危及母兒生命。（回溯十九世紀(jì)報道：發(fā)覺一個罕見，癥狀多變有復(fù)雜過程嚴(yán)重子癇前期，今天已經(jīng)認(rèn)識到這種罕見子癇前期描述就是HELLP綜合征。）H HEMOYSIS（溶血）EL ELVATED LIVER ENZYMES （肝轉(zhuǎn)氨酶升高）LP LOW PLATELETS（血小板降低）第13頁HELLP綜合征HELLP綜合征可能病生理學(xué)改變常見原因: 血容量增加,胎兒存在/蛻膜細(xì)胞,血管痙攣,血管修復(fù)不足,自發(fā)性 血管內(nèi)皮病變血小板凝集/消耗纖溶亢進(jìn)/消耗選擇性器官缺血臨床表現(xiàn)多變第14頁HELLP綜合征高血壓與HELLP:HELLP

11、綜合征發(fā)生和妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度無一致性關(guān)系，85%病例存在高血壓，66% 血壓升高嚴(yán)重，但仍有15%HELLP綜合征患者無血壓升高，所以臨床上常因孕婦血壓升高不顯著而忽略本病。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：溶血、血小板降低、肝酶升高非特異性表現(xiàn)：上腹痛（75）、惡心和嘔吐（50）、頭痛、視力改變、出血、黃疸、腹瀉、肩痛或頸痛等。試驗室檢驗：血管內(nèi)溶血：HGB60-90g/L，血清總膽紅素20.5umol/L血小板：依照血小板計數(shù)分為3級：級為血小板50109/L；級為50109/L血小板100109/L； 級100109/L血小板150109/L。肝酶：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶

12、均升高。第15頁焦點問題三：高血壓孕婦并發(fā)HELLP綜合征觀察和護(hù)理？普通護(hù)理：產(chǎn)前檢驗。加強(qiáng)母兒監(jiān)測辦法，增加高危門診次數(shù)，同時讓孕婦及家眷識別出現(xiàn)連續(xù)頭痛、上腹疼痛、眼花、惡心、嘔吐或面部及手背浮腫等癥狀，一旦發(fā)覺必須馬上就診。控制鈉鹽攝入量，預(yù)防高血壓；控制食物攝入量，降低動物脂肪攝入，控制體重，防止熱能攝入過多造成體重增加過快；注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)；減輕水腫。特殊護(hù)理：子癇護(hù)理：安置病人于小房間，保持平靜，避光，床旁設(shè)置床擋，預(yù)防抽搐而造成受傷；備好開口器、壓舌板、舌鉗、吸引器、吸痰管、氧氣等搶救物品；親密觀察T、P、R、BP、神志、尿量、尿色等留置尿管，統(tǒng)計出入量；親密觀察病情改變及特殊用

13、藥觀察和護(hù)理，早期發(fā)覺心衰、肺水腫、腦出血DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)覺異常及時請示醫(yī)師第16頁血小板降低護(hù)理：臥床休息，可如廁，盡可能降低活動，預(yù)防自發(fā)性出血；病人皮膚黏膜出現(xiàn)淤點、瘀斑時，應(yīng)囑其剪短指甲，防止搔抓，注意皮膚清潔，忌用酒精和熱水擦洗；刷牙時姿勢要正確，不要用硬毛刷用力刷，飯前飯后漱口，預(yù)防口唇干燥；靜脈注射或肌肉注射時，防止在同一部位重復(fù)操作，拔針后延長按壓時間最少5min；產(chǎn)后應(yīng)親密觀察腹部切口和會陰切口有沒有滲血，宮縮及陰道出血情況，其它部位皮膚黏膜有沒有出血；注意有沒有血尿；輸血時要嚴(yán)格查對，輸注過程中要親密觀察有沒有不良反應(yīng)；注意患者有沒有頭痛等不適，預(yù)防顱內(nèi)出血。溶血和肝酶升高護(hù)理：臥床休息，降低氧耗，減輕肝臟負(fù)荷，增加肝臟血流量，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，注意體溫改變，預(yù)防發(fā)生感染；當(dāng)皮膚出現(xiàn)黃染或瘙癢時，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，忌用熱水和刺激性化裝品，不要搔抓皮膚，每日用溫水擦浴。第17頁總結(jié)HELLP綜合征是子癇前期中分娩期最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病程進(jìn)展快，產(chǎn)婦和胎兒病死率都高；臨床表現(xiàn)多變，無特異性，早期缺乏特異性癥狀和體征，給觀察