頸動(dòng)脈粥樣硬化

1、老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病診治第1頁(yè)老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(CAD)是老年人缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)重要原因，也是老年人全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病重要組成部分。掌握其發(fā)病特點(diǎn)與防治標(biāo)準(zhǔn)對(duì)降低老年人缺血性心腦血管事件發(fā)生至關(guān)主要。第2頁(yè)CAD定義CAD是指頸動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化造成狹窄或閉塞性疾病。病變程度分4級(jí)：90，患者才會(huì)有顯著癥狀。第12頁(yè)依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度不一樣，將眼部缺血綜合征臨床表現(xiàn)分為3種：(1)一過(guò)性黑礞：為眼部缺血綜合征最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，約占頸動(dòng)脈狹窄3040。臨床特點(diǎn)是突發(fā)無(wú)痛性單眼視力喪失，可連續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，發(fā)作后視力可恢復(fù)正常(2)低灌注視網(wǎng)膜病變：眼部

2、長(zhǎng)久慢性灌注不足引發(fā)視網(wǎng)膜病變?；颊咦杂X(jué)視力下降。第13頁(yè)(3)眼前節(jié)缺血綜合征：臨床可見(jiàn)角膜上皮水腫，發(fā)生缺血性色素膜炎時(shí)可見(jiàn)前房浮游細(xì)胞、閃光陽(yáng)性，房角新生血管形成；晚期可出現(xiàn)晶狀體混濁。第14頁(yè)體征CAD患者可在頸部聞及血管雜音，但嚴(yán)重狹窄患者，檢測(cè)不到雜音。聽診部位：鎖骨上窩、下頜角水平胸鎖乳頭肌內(nèi)緣第15頁(yè)輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：主要目標(biāo)是對(duì)患者動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)原因和預(yù)后進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)也是預(yù)防性治療觀察指標(biāo)。包含血糖、糖化血紅蛋白、血脂、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化檢驗(yàn)，血液常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖等。第16頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)：(1)超聲檢驗(yàn)：包含頸動(dòng)脈彩色多普勒血流成像(CDFI)及經(jīng)顱多

3、普勒超聲(TCD)。CDFI檢驗(yàn)可檢測(cè)無(wú)名動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、榷動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，能夠依據(jù)斑塊表面纖維帽完整性以及血流信號(hào)充盈缺損來(lái)判斷是否存在潰瘍性斑塊。第17頁(yè)(2)CT或MRI：頸動(dòng)脈高分辨MRI可用于評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組成、易損性、管壁厚度、管腔狹窄程度及藥品療效等。頭顱CT或MRI可檢測(cè)散在小梗死灶或大面積梗死，依據(jù)梗死部位可推測(cè)評(píng)定責(zé)任血管第18頁(yè)(3)磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA)：MRA可提供主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈解剖影像，也可用于血管重建術(shù)術(shù)前檢驗(yàn)。與DSA相比，高質(zhì)量MRA敏感性可達(dá)97100，特異性為8296第19頁(yè)(4)DS

4、A：DSA是對(duì)CAD患者進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)定金標(biāo)準(zhǔn)。該檢驗(yàn)可進(jìn)行弓上血管、頸段血管及全腦血管造影，準(zhǔn)確提醒不一樣部位血管狹窄長(zhǎng)度、程度、形態(tài)、數(shù)目及狹窄遠(yuǎn)端腦實(shí)質(zhì)供血情況；預(yù)計(jì)腦缺血程度、確診有沒(méi)有夾層動(dòng)脈瘤或并發(fā)其它血管性病變情況。但血管造影不能判斷斑塊成份，更不能直視觀察斑塊處纖維帽是否完整。因?yàn)镈SA有創(chuàng)、費(fèi)用高及存在一定風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于CAD篩查第20頁(yè)CAD診療臨床上出現(xiàn)與CAD相關(guān)TIA或缺血性卒中癥狀或體征；影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果提醒CAD。高危原因評(píng)定：CAD危險(xiǎn)原因包含不可干預(yù)危險(xiǎn)原因如性別、年紀(jì)、遺傳原因和可干預(yù)危險(xiǎn)原因如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、代謝綜合征、肥胖、高同型半胱

5、氨酸血癥等。第21頁(yè)判別診療CAD需要與大動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良、頸動(dòng)脈自發(fā)和繼發(fā)夾層、先天性頸動(dòng)脈閉塞、煙霧病等相判別。第22頁(yè)CAD治療一、治療標(biāo)準(zhǔn)CAD治療包含基礎(chǔ)病因治療和針對(duì)局部病變治療?；A(chǔ)病因治療又分為非藥品治療和藥品治療。非藥品治療主要有戒煙、運(yùn)動(dòng)和合理膳食。藥品治療包含抗血小板、控制血壓、控制血脂、控制血糖、降低高同型半胱氨酸血癥等。第23頁(yè)藥品治療貫通CAD治療全過(guò)程，用于早期患者，目標(biāo)是延緩病變進(jìn)展；用于準(zhǔn)備接收手術(shù)和介入治療患者可降低圍術(shù)期血栓形成發(fā)生率；用于已接收手術(shù)和介入治療患者可鞏固和維持手術(shù)效果，防止或延緩復(fù)發(fā)。第24頁(yè)針對(duì)局部病變治療包含手術(shù)治療和介入治

6、療。手術(shù)治療通常指頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)。上世紀(jì)九十年代初，歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組等經(jīng)過(guò)大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)，客觀評(píng)價(jià)并確認(rèn)CEA治療頸動(dòng)脈狹窄顯著優(yōu)于單純藥品治療，直至今日仍被視為治療金標(biāo)準(zhǔn)第25頁(yè)血管內(nèi)介入治療指頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)，是經(jīng)皮血管成形并支架植入術(shù)，在一定程度上處理了經(jīng)皮血管成形術(shù)后血管彈性回縮和再狹窄問(wèn)題，顯著改進(jìn)了頸動(dòng)脈狹窄介入治療效果，同時(shí)比較安全。第26頁(yè)CAD治療方法選擇提議：(1)最正確內(nèi)科治療：貫通治療全過(guò)程，應(yīng)給予每位CAD最正確內(nèi)科治療；(2)狹窄50有癥狀或狹窄70無(wú)癥狀且圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)低患者推薦CEA；(3)有以下高危原因之一者不提議行CEA，可選

7、擇CAS作為潛在替換CEA治療伎倆：年紀(jì)80歲、級(jí)或級(jí)心力衰竭(依據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn))、慢性阻塞性肺病、已行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)、既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。第27頁(yè)二、非藥品治療：包含戒煙、運(yùn)動(dòng)、合理膳食。：吸煙CAD患者應(yīng)給予戒煙指導(dǎo)并努力戒煙；提倡適量和有規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)；飲食上應(yīng)控制熱量、低脂、低糖、低鹽，注意補(bǔ)充纖維素和飲水。第28頁(yè)高危原因處理1控制血壓：無(wú)癥狀CAD合并高血壓患者，推薦降壓治療靶目標(biāo)在14090 以下；重度狹窄或有相關(guān)缺血癥狀且合并高血壓患者，初始降壓目標(biāo)值應(yīng)不低于15090 mm Hg，降壓靶目標(biāo)要以改進(jìn)或不加重相關(guān)腦缺血癥狀為前提第29頁(yè)2控制血脂：缺

8、血性腦卒中CAD患者目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為70 mgdl(1.8 mmolL)或較治療前下降50；其它CAD患者目標(biāo)LDL-C100 mgdl(2.6 mmolL)；第30頁(yè)對(duì)合并糖尿病患者提議：目標(biāo)糖化血紅蛋白75%第31頁(yè)抗血栓治療1抗血小板治療：診療明確且無(wú)禁忌證CAD患者，提議服用阿司匹林75150 mgd或氯吡格雷75 mgd用于預(yù)防缺血性心腦血管事件。對(duì)于有頻發(fā)腦缺血或TIA癥狀CAD患者，提議服用阿司匹林75300 mgd或氯吡格雷75 mgd。第32頁(yè)對(duì)于已經(jīng)單用一個(gè)抗血小板藥品頻發(fā)缺血性癥狀CAD患者，提議短期行雙聯(lián)抗血小板藥治療，如阿司匹林75150 mgd加氯吡格雷75 mgd，病情穩(wěn)定后改為單藥。最近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死患者，不提議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用第33頁(yè)抗凝治療：不論是否伴有癥狀均不提議抗凝治療。合并急性缺血性腦卒中者，提議按照腦卒中相關(guān)指南治療，早期不提議使用抗凝藥治療缺血性腦卒中。確需抗凝患