嬰幼兒喘息20120410課件

1、9/5/20221嬰幼兒喘息（Croup in Young Children） 趙宏霞南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院兒科April 10th 2012 Can there be anything more ennobling than to help a child?9/5/20223主要內(nèi)容嬰幼兒喘息的重要性1嬰幼兒喘息的病因2嬰幼兒喘息的病理生理嬰幼兒喘息的分類嬰幼兒喘息的診斷嬰幼兒喘息的治療原則5463主要內(nèi)容9/5/20225病 因病因閉塞性細(xì)支氣管炎異物吸入哮喘先天氣道畸形胃食道反流病呼吸道感染9/5/20226呼吸道感染病毒感染與喘息關(guān)系密切,非典型病原體占有一定地位，細(xì)菌感染地位

2、不確定。RSV是嬰幼兒喘息的主要病因或誘因鼻病毒感染在毛細(xì)支氣管炎喘息和哮喘比較常見其它喘息相關(guān)性病毒：腸道病毒、副流感病毒、人類偏肺病毒、博卡病毒等 。9/5/20227病毒感染是嬰幼兒喘息的主要病因之一9/5/20228哮 喘 為反復(fù)喘息的主要原因之一。診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 嬰幼兒哮喘診斷困難，

3、大多取決于臨床判斷與評價(jià)。短效2受體激動(dòng)劑+ICS試驗(yàn)治療（用藥顯著改善，停藥惡化），年齡越小，非哮喘可能性越大。9/5/202210癥狀：常以咳、喘、憋，或生后即呼嚕為主訴，肺部粗糙、低調(diào)、中心性、單音樣喘鳴，偏于一側(cè)或全肺；反復(fù)呼吸道感染，小嬰兒以陣發(fā)性紫紺和發(fā)作性呼吸困難為特點(diǎn)，大齡兒童以慢性咳嗽為特征。診斷思路：早期起病，用力呼氣時(shí)喘鳴或呼嚕，類激動(dòng)劑治療無效，常診斷為GER，但抗反流治療無效，胸片常無異常發(fā)現(xiàn)。纖支鏡可確診：呼氣時(shí)支氣管內(nèi)陷。支氣管軟化胃食管反流病的電鏡下表現(xiàn)以下間接征象對于推斷可透光異物的有無及位置有重要參考意義：縱隔擺動(dòng)：呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力失去平衡使縱隔擺動(dòng)。肺氣

4、腫：肺透明度增高橫膈下移。肺不張：某肺葉或肺段密度增高體積縮小，橫膈上抬。肺部感染：表現(xiàn)為局部密度不均勻的片絮狀模糊陰影。氣道異物的X表現(xiàn)金屬等不透光的異物胸透或拍片可以確定異物位置大小及形狀；可透光異物不能顯示。9/5/202215閉塞性細(xì)支氣管炎特點(diǎn)：有持續(xù)咳、喘、氣促，影像學(xué)表現(xiàn)（肺部CT）可有馬賽克灌注征，支氣管擴(kuò)張，支氣管壁增厚等。(1)急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)；(2)臨床表現(xiàn)與胸部x線片輕重程度不符，臨床床癥狀重，胸部x線片多為過度通氣；(3)肺CT顯示支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，肺不張，馬賽克灌注征等；(4)肺功能示阻塞

5、性通氣功能障礙；(5)胸部x線片為單側(cè)透明肺;（6）排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天肺發(fā)育異常、結(jié)核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷加重喘息相關(guān)因素先天性心臟病支氣管肺發(fā)育不良免疫功能低下家族過敏性疾病史9/5/202221異物、分泌物、血塊、腫瘤等管腔內(nèi)異物（吸入性或內(nèi)生性）。病理生理管壁增厚炎癥性充血、水腫或肥厚管壁內(nèi)陷功能性（痙攣收縮或軟化塌陷）或結(jié)構(gòu)性狹窄（先天性或繼發(fā)性）腔外受壓腫塊、淋巴結(jié)腫大壓迫腔內(nèi)因素9/5/202223哮喘預(yù)測指數(shù)- 識(shí)別持續(xù)性哮喘高?；純篗artinez FD. Development of w

6、heezing disorders and asthma in preschool children J . Pediatrics, 2002, 109( 2Suppl) : 362- 367.9/5/202224治 療在嬰幼兒階段無論何種原因引起的喘息, 在喘息發(fā)作時(shí)均應(yīng)進(jìn)行積極治療。9/5/202226治療原則 激素、白三烯受體拮抗劑；對癥支持治療吸氧、糾酸、補(bǔ)液、濕化氣道、治療呼衰、心衰等。腔外受壓非特異性抗炎9/5/202227嬰幼兒喘息的急救處理與藥物治療吸氧：面罩（4L/min)，維持氧飽和度94%以上；支氣管擴(kuò)張藥物：定量氣霧劑（MDI）+助吸器 沙丁胺醇（100ug/puff)

7、或2.5mg沙丁胺醇氧霧或空氣壓縮機(jī)霧化，第一小時(shí)每20min1次。全身激素：上述治療無反應(yīng)者或者病情嚴(yán)重。LTRA等維持用藥：發(fā)作時(shí)與發(fā)作后繼續(xù)使用。9/5/2022282受體激動(dòng)劑吸入2 受體激動(dòng)劑已廣泛應(yīng)用于嬰幼兒喘息的治療，不同的患兒顯示出不同的效果, 這與嬰幼兒喘息的異質(zhì)性有關(guān)。無條件使用吸入型速效2 受體激動(dòng)劑，可使用腎上腺素皮下注射，每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg,最大劑量不超過0.3ml。吸入速效2 受體激動(dòng)劑治療無效者，可能需要靜脈應(yīng)用2 受體激動(dòng)劑。Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta2-agonists in b

8、ronchiolitis: a reappraisal and meta-analysis J . Pediatrics, 2007, 100: 233- 239.9/5/202230抗膽堿藥異丙托溴銨 （愛全樂）可加入2受體激動(dòng)劑溶液霧化吸入,可明顯改善肺功能和降低急診喘息兒童的住院率。霧化吸入 250ug/次，每20分鐘一次，共3次，然后間隔2-4小時(shí)1次。9/5/202231白三烯受體拮抗劑白三烯在哮喘、毛細(xì)支氣管炎和其他病毒引起的喘息患者中均升高, 是重要的炎性介質(zhì)。白三烯受體拮抗劑治療嬰幼兒喘息是有效的。孟魯司特的治療可以改善喘息患兒日間和夜間癥狀, 增加無癥狀的天數(shù), 改善氣短和活

9、動(dòng)受限制, 減少發(fā)作的次數(shù), 延長至再次病情加重的時(shí)間。對反復(fù)喘息的嬰幼兒, 應(yīng)用白三烯受體調(diào)節(jié)劑, 還可作為長期應(yīng)用的預(yù)防藥物。Kim CK, Koh JY, Han TH, et al. Increased levels of BAL cysteinyl leukotrienes in acute RSV bronchiolitis J . Acta Paediatr, 2006, 95( 4) : 479- 485.9/5/202232組織胺受體阻斷劑已被證明在哮喘治療中有良好作用, 它可以控制哮喘癥狀, 改善哮喘患者的肺功能, 還可以預(yù)防哮喘的發(fā)作。在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的嬰

10、幼兒喘息中組織胺的濃度顯著升高, 提示組織胺這一重要的炎癥性介質(zhì)在病毒誘導(dǎo)的嬰幼兒喘息中發(fā)揮作用。Menardo JL, Horak F, Danzig MR, et al. A review of loratadine in the treatment of patients with allergic bronchial asthma J . Clin Ther, 1997, 19( 6) : 1278- 1293.9/5/202233茶堿類藥物負(fù)荷量 4-6mg/kg(250mg)20-30分鐘靜滴；維持用量 0.7-1.0mg/kg/hr靜滴；或6-8小時(shí)后按開始劑量重復(fù)一次；注意速度

11、與用量，防治不良反應(yīng)。9/5/202234幾種特殊類型喘息的處理9/5/202235胃食道反流病的治療 （一）體位治療：在清醒狀態(tài)下最有效的體位為直 立位和坐位，睡眠時(shí)保持右側(cè)臥位，將床頭抬高2030cm，以促進(jìn)胃排空，減少反流頻率及反流物吸入。（二）飲食療法，盡量進(jìn)食粘稠的食物減少反流。（三）藥物治療包括三類：即促胃腸動(dòng)力藥、抗酸或抑酸藥、粘膜保護(hù)劑，藥物治療有效率80。（四）外科治療：手術(shù)治療僅應(yīng)用于頑固病癥。9/5/202236支氣管軟化的處理原則 體位引流，胸部物理治療，色苷酸鈉吸入，溴化異丙托品，避免使用類激動(dòng)劑。 纖維支氣管鏡下支架置入。 支氣管軟化支架置入術(shù)9/5/202238閉塞性毛細(xì)支氣管炎的治療 持續(xù)應(yīng)用皮質(zhì)激素 （靜脈或吸入）；吸入皮質(zhì)激素+ 長效2 激動(dòng)劑 ；小