胰腺疾病醫(yī)學(xué)

1、/10/101胰 腺 疾 病Disease of pancreas第1頁/10/102掌握內(nèi)容急性胰腺炎病因、病理、臨床表現(xiàn)、診療、治療慢性胰腺炎診療、治療胰頭癌診療、治療壺腹部癌概念、臨床表現(xiàn)、診療第2頁/10/103解剖生理概要第3頁/10/104第4頁/10/105 切開后腹膜，向右牽開十二指腸及胰頭部胰十二指腸后面結(jié)構(gòu)第5頁/10/106 胰液量 750ml-1500ml/d 各種消化酶 胰島B細(xì)胞-胰島素、A細(xì)胞-胰高血糖素 D細(xì)胞-生長抑素等 胰腺外分泌、內(nèi)分泌功效第6頁/10/107病案分析患者，男，42歲，主訴:上腹部疼痛18小時，病史:18小時前，患者無顯著原因出現(xiàn)上腹部痛，

2、呈刀絞樣，以左上腹為甚，陣發(fā)性加劇，放射到腰背疼痛，伴有嚴(yán)重惡心嘔吐，嘔吐物為含膽汁胃內(nèi)容物，無腹瀉，在當(dāng)?shù)亟o予打針、輸液病情不緩解，1小時前，患者病情加重，全腹脹痛，口渴，乏力，精神很差，遂急來我院就診，患者自發(fā)病以來，未解大、小便。檢驗:T37.8,P120次/分, R26次/分，BP8/5kpa，精神萎糜，皮膚鞏膜無黃染，皮下無淤點淤班，腹部稍膨隆，全腹有壓痛，反跳痛及肌擔(dān)心，尤以上腹為甚，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。腹穿抽出血樣液體。紅細(xì)胞3.5109/L，WBC12109/L，N85%，L15%。血淀粉酶:512u，尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉酶:512u 1.診療及依據(jù) 2.寫出

3、治療標(biāo)準(zhǔn) 診療:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克猛烈左上腹刀割樣劇痛伴惡心嘔吐，疼痛放射腰背部 1小時前，全腹脹痛，口渴，乏力，精神很差全腹炎體征腹穿抽出血性液體，淀粉酶:512u 血,尿淀粉酶升高。治療標(biāo)準(zhǔn):搶救休克抑制胰腺分泌，抗感染剖腹術(shù)，主要是引流含胰酶毒性物質(zhì)和去除壞死組織。第7頁/10/108胰腺炎*急性胰腺炎 慢性胰腺炎第8頁/10/109（一）急性胰腺炎 Acute pancreatitis第9頁/10/1010病 因 梗阻原因 膽石、蛔蟲膽汁返流胰液激活 暴飲暴食 胰液過量分泌、胰管梗阻 胰腺創(chuàng)傷 外傷、ERCP 胰腺缺血 感染 特發(fā)性胰腺炎第10頁/10/1011在正常情況

4、下不產(chǎn)生本身消化原因： 胰管上皮有粘多糖保護(hù) 大部分胰酶以不激活胰酶原存在 血液和胰液中含有少許胰酶抑制物可中和 少許激活胰酶 胰腺腺泡細(xì)胞含有代謝活力阻止胰酶侵入 細(xì)胞。 第11頁/10/1012發(fā) 病 機(jī) 制胰腺消化酶異常激活后對本器官及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用“自我消化”作用第12頁/10/1013胰酶激活膽汁返流十二指腸液反流自我消化彈性蛋白酶破壞彈性組織胰腺充血出血磷脂酶A激活細(xì)胞膜磷脂，使卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血卵磷脂，引發(fā)胰腺和胰周組織廣泛壞死 脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，可使血鈣降低 第13頁/10/1014酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括約肌痙攣直接損傷腺泡細(xì)胞胰

5、腺損傷胰酶激活歐美發(fā)病原因第14頁/10/1015胰腺血液循環(huán)障礙胰腺組織壞死 重癥胰腺炎又稱為全身過分炎癥反應(yīng)綜合征 與細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)相關(guān)后 期合并感染多器官功效衰竭第15頁/10/1016病 理 急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見） 不足或彌漫性水腫、被膜擔(dān)心充血、變硬 鏡下炎性細(xì)胞浸潤、伴有輕度出血及局灶性壞死第16頁/10/1017 急性出血壞死性胰腺炎 廣泛出血壞死、胰腺發(fā)黑、變軟 血性腹水、有皂化斑 、胰腺膿腫第17頁/10/1018臨 床 表 現(xiàn) 腹痛 飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 惡心,嘔吐 腹脹 病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后 腹膜炎癥 腹膜炎體征 其它:Gery-Tu

6、rner征(兩側(cè)脅部暗灰藍(lán)色) 發(fā)燒、黃疸、 Cullen征(臍周圍皮膚青紫色)、休克第18頁/10/1019診 斷1.臨床表現(xiàn)2.試驗室檢驗3.影像學(xué)檢驗第19頁/10/1020試驗室檢驗 胰酶測定: 血淀粉酶-高于100 U/L,發(fā)病后2小時 開始升高,二十四小時達(dá)高峰,連續(xù)4-5天. 尿淀粉酶-高于460 U/L,發(fā)作后二十四小時 升高,可連續(xù)1-2周.第20頁/10/1021 血常規(guī):白細(xì)胞升高 電解質(zhì):低鈣(病后2-3天)等 血氣分析:ARDS表現(xiàn) 診療性穿刺:腹水淀粉酶水平升高 培養(yǎng)藥敏涂片第21頁/10/1022診療:CT檢驗示正常胰腺第22頁/10/1023胰腺壞死CT圖第23

7、頁/10/1024急性胰腺炎CT第24頁/10/1025 增強(qiáng)CT意義第25頁/10/1026超聲檢驗第26頁/10/1027非手術(shù)治療 禁食,胃腸減壓 預(yù)防休克 解痙止痛 抑制胰腺分泌生長抑素 營養(yǎng)支持 抗生素第27頁/10/1028手 術(shù) 治 療手術(shù)治療指征: 繼發(fā)性胰腺感染 合并膽道病變 經(jīng)治療后臨床癥狀繼續(xù)惡化手術(shù)方式: 灌洗引流、壞死組織清除、 規(guī)則性胰腺切除、三造瘺 目：清除胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織 對膽源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流 急診手術(shù)解除梗阻第28頁/10/1029（二）慢性胰腺炎 慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎 胰腺內(nèi)、外分泌功效衰退、喪失 胰腺影像學(xué)檢驗以及胰腺組織學(xué) 重復(fù)發(fā)

8、作 上腹痛 檢驗異常等 病期應(yīng)在六個月以上。第29頁/10/1030病 因國外-飲酒國內(nèi)-膽道疾病 營養(yǎng)不良、中毒等 第30頁/10/1031胰腺萎縮、變硬胰管結(jié)石胰腺組織不可逆改變：腺泡細(xì)胞破壞、纖維增生、導(dǎo)管狹窄病 理第31頁/10/1032 癥 狀腹痛是最常見癥狀，呈重復(fù)發(fā)作食欲不振、飽脹、噯氣 排便次數(shù)增多、腹瀉、量多；脂肪瀉 體重減輕及糖尿病等表現(xiàn) 第32頁/10/1033診 斷 病史、 經(jīng)典臨床表現(xiàn)及特殊檢驗試驗室檢驗 血、尿淀粉酶在急性發(fā)作時可增高。鏡下觀察糞便有多量脂肪滴和未消化肌纖維。尿糖和糖耐量試驗呈陽性改變。 第33頁/10/1034 影像檢驗 B型超聲檢驗：胰腺形態(tài)不規(guī)

9、整、腺體腫大或縮小，胰石，胰管擴(kuò)張或呈分段不規(guī)則擴(kuò)張，胰腺囊腫等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：胰管粗細(xì)不規(guī)則，胰石或囊腫；膽石或膽總管改變。第34頁/10/1035 X線腹部平片 胰腺可有結(jié)石、鈣化 CT 胰腺腫大或縮小，邊緣不清，密度降低，鈣化，胰石，胰腺囊腫。膽石和膽總管改變。 第35頁/10/1036嚴(yán)重慢性胰腺炎CT圖第36頁/10/1037 非手術(shù)療法 標(biāo)準(zhǔn) 控制腹痛、盡力調(diào)整胰腺內(nèi)外分泌功效 鎮(zhèn)痛（藥品、腹腔神經(jīng)叢封閉）飲食及胰酶制劑治療糖尿病者服用降糖藥 營養(yǎng)支持第37頁/10/1038 手術(shù)療法 目減輕疼痛 保留胰腺功能 壺腹切開 胰管引流 胰腺切除第38頁/10/1039小結(jié)1. 急

10、性胰腺炎是消化酶本身消化化學(xué)性炎癥2. 主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛伴惡心嘔吐3. 血、尿淀粉酶升高4.重癥急性胰腺炎特點: 出現(xiàn)局部并發(fā)癥及/或全身并發(fā)癥5. 治療輕型: 禁食+補(bǔ)液+對癥治療重型: 當(dāng)代化監(jiān)護(hù)+當(dāng)代化復(fù)蘇 合并感染應(yīng)行手術(shù)治療第39頁/10/1040 （三）胰腺腫瘤 男性多見 預(yù)后差 5年存活率1%-3%第40頁/10/1041胰腺癌惡性程度高，預(yù)后差，社會影響大胰腺癌占全身癌腫2%，死亡率占6%第41頁/10/1042胰腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢，近二十年增加了3倍上海地域發(fā)病率（單位：/10萬）發(fā) 病 趨 勢 美國胰腺癌年發(fā)?。?2,470例 .retrie

11、ved.-9-15 已列美國癌癥相關(guān)性死因 第四位 據(jù)上海CDC資料，年發(fā)病例已達(dá)1800例第42頁/10/1043我國胰腺外科現(xiàn)實狀況醫(yī)療條件不一，診治水平不齊,與國外有差距與國外胰腺癌治療指南要求有距離手術(shù)時機(jī)、方式選擇隨意性,手術(shù)指征過緊或過松循證醫(yī)學(xué)認(rèn)識不足，規(guī)范化、系統(tǒng)化、整體化和個體化治療不夠?qū)I(yè)化、專科化進(jìn)展遲緩，多學(xué)科綜合治療體系不健全第43頁/10/1044胰腺癌病理特點常見部位:胰頭部分類:胰頭, 胰體尾, 胰腺囊腺癌病理組織:導(dǎo)管腺癌 最常見囊腺癌腺泡細(xì)胞癌第44頁/10/1045胰頭癌，梗阻性黃疸行內(nèi)、外引流第45頁/10/1046 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 （percuta

12、neous transhepetic cholangiography,PTC） 方法：右側(cè)腋中線法：此法最慣用在B超或X線引導(dǎo)下經(jīng)腋中線7、8肋間穿入肝內(nèi)膽管至第一腰椎右側(cè)2CM停頓。推注造影劑見“如煙而逝”表明在血管內(nèi)，即所謂“冒煙”現(xiàn)象 。若呈云霧狀提醒造影劑注入肝組織內(nèi)，只有表現(xiàn)為樹枝狀時穿刺成功。 胰頭癌第46頁/10/1047內(nèi)鏡逆行膽胰管造影ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 方法 診療 十二指腸乳頭，取材活檢 取腸液、胰液檢驗 膽道胰腺疾?。?膽管癌、肝膽管結(jié)石、 胰頭癌雙管征 慢性胰腺炎展現(xiàn)鈣化、結(jié)石， 主

13、胰管不規(guī)則慢性胰腺炎第47頁/10/1048發(fā)病率呈逐年上升趨勢癌癥相關(guān)死亡第四大原因預(yù)后惡劣（5年生存率12，85病人在確診后12個月內(nèi)死亡）侵襲性生長早期多極化浸潤轉(zhuǎn)移毗鄰器官較多，無完整包膜，周圍淋巴、血管、神經(jīng)組織豐富，易早期侵犯血管、淋巴管及神經(jīng)鞘膜，發(fā)生胰內(nèi)及胰外轉(zhuǎn)移第48頁/10/1049侵襲性生長早期多極化浸潤轉(zhuǎn)移毗鄰器官較多，無完整包膜，周圍淋巴、血管、神經(jīng)組織豐富，易早期侵犯血管、淋巴管及神經(jīng)鞘膜，發(fā)生胰內(nèi)及胰外轉(zhuǎn)移第49頁/10/1050 胰頭癌臨床表現(xiàn)Cancer of the head of the pancreas胰腺癌無特異癥狀。首發(fā)癥狀極易和胃腸、肝、膽等疾病相

14、混同。 上腹痛和上腹飽脹 黃疸 早晚與膽管距離相關(guān) 消瘦乏力 嘔吐第50頁/10/10511上腹痛和上腹飽脹不適 是最常見首發(fā)癥狀。胰體部癌則以腹痛為主要癥狀。2黃疸 是胰頭癌常見首發(fā)癥狀之一。黃疸發(fā)生于膽總管受癌浸潤或壓迫，普通呈進(jìn)行性加重，伴有皮膚瘙癢。第51頁/10/10523消化道癥狀 食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘，便秘常多于腹瀉。4消瘦和乏力5其它 發(fā)燒、腫塊、腹水，腹部能聽到血管雜音，是因為癌腫壓迫脾動脈或腹主動脈所致。第52頁/10/1053診 斷 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢驗B超、CT、ERCP第53頁/10/1054治 療治療標(biāo)準(zhǔn) 早期發(fā)覺,早期診療,早期手術(shù)手術(shù)方法 胰十二

15、指腸切除術(shù) 保留幽門胰十二指腸切除術(shù) 姑息性手術(shù) 第54頁/10/1055（四）壺腹周圍癌 Periampullary adenocarcinoma 定 義 膽總管末段，壺腹部和十二指腸乳頭附近癌腫 包含：壺腹部、十二指腸和膽總管下段三種癌第55頁/10/1056壺腹癌：波動性黃疸十二指腸癌：膽道不全梗阻十二指腸梗阻表現(xiàn)膽總管下段癌：進(jìn)行性加重黃疸白陶土便臨床表現(xiàn)和診療第56頁/10/1057胰頭癌、壺腹部癌比較胰頭癌壺腹部癌癌腫部位胰頭壺腹部病理類型腺癌最多見腺癌最多見轉(zhuǎn)移路徑LNLN惡性程度高低手術(shù)切除率低高5年生存率低高黃疸出現(xiàn)較晚較早黃疸特征進(jìn)行性可波動第57頁/10/1058ERCP檢驗含有主要價值第58頁/10/1059治 療手術(shù)方法胰十二指腸切除術(shù)保留幽門胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切除率高，遠(yuǎn)期效果良好第59頁/10/1060于十二