肝移植麻醉簡介

1、肝移植麻醉介紹Synopsis of liver transplantation anesthesia重慶西南醫(yī)院麻醉科:何靜第1頁肝移植術(shù)介紹第2頁肝移植術(shù)歷史1955年Welch；1959年Moore實(shí)施狗同種異體原位肝移植。1963年Starzl美國丹佛1例兒童肝移植，第二年Absolon首次臨床異位肝移植。均未取得長久存活。19731983 夏穗生教授施行130例狗肝移植，我國大陸有18個(gè)單位共施行57例臨床肝移植， 存活時(shí)間最長264天。當(dāng)前每年以8,000 - 10,000例次速度遞增,1年存活率90%，5年存活率75% - 80%。我院自上世紀(jì)末開始開展肝移植術(shù)。第3頁肝移植術(shù)適

2、應(yīng)癥肝實(shí)質(zhì)疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功效衰竭、慢性活動(dòng)性肝炎、先天行肝纖維性疾病、囊性纖維性疾病、多發(fā)性肝囊腫；先天代謝性疾病：多囊肝、先天性膽道閉鎖、肝豆?fàn)詈俗冃?；膽汁淤積性疾病：原發(fā)性肝硬化、硬化性膽管炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化；肝臟腫瘤：原發(fā)性肝腫瘤行肝臟移植效果不佳，只有肝內(nèi)小腫瘤和肝纖維板層癌伴有肝硬化者例外。第4頁肝臟移植禁忌癥（相對）腦、心、腎等主要臟器功效衰竭者，連續(xù)低氧血癥，Pa250mmHg肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤取得性免疫缺點(diǎn)綜合癥敗血癥或或肝外感染表現(xiàn)右腹上區(qū)有復(fù)雜大手術(shù)史者年紀(jì)60歲以上者肝外門靜脈血栓及下腔靜脈血栓第5頁肝移植術(shù)分類按移植位置分：原位肝移植：切除受體

3、病肝，將供肝植入受體 原肝部位。 異位肝移植：保留受體原肝，將供肝植入受體體腔其它部位，如脾床、盆腔或脊柱旁第6頁肝移植術(shù)分類按供體分：異種肝移植同種異體肝移植、親體肝移植自體肝移植第7頁肝移植術(shù)分類按供肝體積減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對較大，受體體腔不能容納情況下，切除供肝一部分后再原位植入活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體原肝部位。劈離式肝移植：將供肝分成兩半，分別移植給兩個(gè)受體。第8頁肝移植術(shù)分類按手術(shù)方式經(jīng)典式肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配，按原血管解剖將整個(gè)供肝植入受體原肝部位。背馱式肝移植：切除病肝時(shí)保留受體肝后下腔靜脈，將供肝肝上下腔靜脈與

4、受體三支肝靜脈或肝中、肝左靜脈所形成共同開口相吻合，或供受體肝后下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合，重建肝臟血液流出道，同時(shí)結(jié)扎供肝肝后下腔靜脈。 原位輔助性肝移植：保留受體部分肝臟，將減體積后供肝植入病肝切除部分位置。第9頁經(jīng)典式全肝移植術(shù)第10頁經(jīng)典式部分肝移植術(shù)第11頁背馱式肝移植第12頁肝移植手術(shù)分期病肝切除期(無肝前期)： 從切皮至病肝取出，此階段以鉗夾門靜脈為終點(diǎn)。包含了對病肝游離和松解。主要問題是術(shù)中出血。 無肝期： 從鉗夾門靜脈和肝動(dòng)脈開始至新肝腔靜脈和門靜脈吻合完成并開放供血為止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要問題是下腔靜脈回流受阻，腸道和下肢瘀血。包括到靜脈靜脈體外轉(zhuǎn)流應(yīng)用。新肝再灌注期：

5、從開放下腔靜脈和門靜脈阻斷鉗使移植肝供血開始直至吻合肝動(dòng)脈、膽總管及關(guān)腹結(jié)束手術(shù)為止。此期主要問題是再灌注綜合征和凝血病。第13頁終末期肝病對機(jī)體影響第14頁終末期肝病對機(jī)體影響肝臟是體內(nèi)最大器官，其中進(jìn)行著各種復(fù)雜合成和代謝功效。在終末期肝病時(shí)，因?yàn)楦喂πゾ菇咭l(fā)臨床表現(xiàn)廣泛，包括到其它每一個(gè)系統(tǒng)，由此造成病理性改變對麻醉處理是很大挑戰(zhàn)。第15頁終末期肝病對機(jī)體影響其臨床表現(xiàn)甚多，包含：體循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)、肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病、門脈高壓、食管-胃底靜脈曲張、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、低白蛋白血癥、營養(yǎng)不良、低血糖癥、免疫損害等。第16頁體循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)慢性肝衰竭常形成體循環(huán)高動(dòng)力

6、狀態(tài)，患者常含有顯著心輸出量增加，外周阻力降低以及低動(dòng)脈壓。其發(fā)生機(jī)制不完全清楚，不過肝臟去除血管舒張物能力減低，以及動(dòng)靜脈直接通路開放是最可能機(jī)制.第17頁肝腎綜合征是慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)展性肝衰竭和門靜脈高壓時(shí)，以腎功效不全、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常和動(dòng)脈循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)改變?yōu)樘卣饕唤M臨床綜合征。與腎前性高氮質(zhì)血癥難以相判別。腎前性高氮質(zhì)血癥對適宜補(bǔ)液處理反應(yīng)良好肝腎綜合征只有進(jìn)行肝移植才能逆轉(zhuǎn)。第18頁依據(jù)肝功效、氮質(zhì)血癥嚴(yán)重程度及病程分為三期氮質(zhì)血癥前期：進(jìn)行性少尿，對利尿劑反應(yīng)較差，腎臟對肌酐去除率減低。血尿素氮正常，血肌酐正常，血鈉偏低； 氮質(zhì)血癥期：少尿，天天尿量少于400ml，并逐天

7、降低，尿比重正?；蛟龈?。血尿素氮逐步升高，尿毒癥逐步發(fā)展，血肌酐中度增高，血鈉深入降低。 氮質(zhì)血癥終末期：尿量顯著降低或無尿，低血壓，肝功效顯著惡化，可產(chǎn)生肝性腦病、深度昏迷，最終常死于肝腎功效不全、消化道出血、感染及高鉀血癥等。第19頁肝肺綜合征在排除原發(fā)心肺疾患后三聯(lián)征：基礎(chǔ)肝臟病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動(dòng)脈血氧合功效障礙。臨床特征肺氣體交換障礙造成動(dòng)脈血液氧合作用異常：肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差上升，低氧血癥，是HPS主要生理基礎(chǔ)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PaO 2小于70mmHg，SaO 2 小于90% 。直立位和仰臥位時(shí)PaO 2 下降，差值大于10mmHg;A-aPO 2 梯度上升1520mmHg。呼

8、吸室內(nèi)空氣和100%氧氣時(shí)PaO 2 測定也有主要價(jià)值。A-aPO 2 較PaO 2 更靈敏，可作為HPS主要診療依據(jù)。 第20頁肝性腦病是肝病造成神經(jīng)功效降低一個(gè)可逆性疾病，表現(xiàn)可從輕度意識紊亂直至深度昏迷。其機(jī)制還未確定，但可能與氨、GABA以及假性神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)。肝性腦病常在不知不覺中發(fā)生，電解質(zhì)紊亂、缺氧、敗血癥、消化道出血、門-體循環(huán)減壓術(shù)等經(jīng)常是肝性腦病誘因。第21頁門脈高壓因?yàn)楦斡不瘯r(shí)正常肝結(jié)構(gòu)破壞而使門脈血管阻力增加所致，內(nèi)臟血流量增加以及鈉、水潴留也有利于門脈高壓發(fā)展。高壓血流尋求低壓通路，于是形成了靜脈側(cè)支,膨脹靜脈在腹壁、食管-胃底靜脈曲張，食管-胃底靜脈曲張所致出血會造成

9、顯著血液動(dòng)力學(xué)改變。第22頁腹水是因?yàn)槁蚤T脈高壓、低白蛋白血癥以及因?yàn)槿┕掏涂估蚣に胤纸饨档鸵l(fā)水鈉潴留所致。治療時(shí)慣用利尿劑，但這可能造成電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。消除腹水固能夠改進(jìn)呼吸困難，但腹水快速降低(如大量腹水時(shí)剖腹等)可造成循環(huán)不穩(wěn)定。第23頁凝血障礙終末期肝病患者都有凝血障礙。肝臟對凝血因子合成降低；脾功效亢進(jìn)造成血小板降低；可引發(fā)凝血障礙促血小板因子缺乏也可造成血小板生成降低；肝臟對纖溶素及組織纖溶酶原激活物去除降低；在一些肝病患者亦可組成凝血障礙。第24頁麻醉前評定第25頁麻醉前評定評定病人肝病嚴(yán)重程度、主要器官功效、全身情況以及移植前活動(dòng)情況等是影響術(shù)后并發(fā)癥和死亡率主要

10、原因術(shù)前必須詳細(xì)評定，預(yù)計(jì)愈后，預(yù)估術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)并采取針對性預(yù)防辦法。第26頁普通情況術(shù)前應(yīng)給予病人主動(dòng)支持治療，盡可能改進(jìn)病人肝功效及全身情況。年紀(jì)：年紀(jì)越大，合并癥越多，肝移植并發(fā)癥發(fā)生率越高，高齡是患者存活率下降主要原因。 病人活動(dòng)情況：依次為：在家自理、住院依賴、ICU依賴、以及呼吸機(jī)依賴，次序靠后者肝移植后并發(fā)癥和死亡率增高。營養(yǎng)：營養(yǎng)不良患者術(shù)后抵抗感染能力下降，易發(fā)生難以控制感染。第27頁肝臟功效評定Child-Turcotte-Pugh分級和終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)評分系統(tǒng)依然是評定肝病嚴(yán)重程度和圍術(shù)期風(fēng)

11、險(xiǎn)主要評定方法。以Child-Turcotte-Pugh分級評價(jià)，術(shù)前低蛋白、腹水及黃疸程度越重，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)越大，麻醉管理越困難，術(shù)后并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥越多。第28頁Child-Turcotte-Pugh評分項(xiàng) 目評1分 評2分 評3分 肝性腦病（級）無1，23，4腹水無輕度中度總膽紅素（umol/L）3434-5151凝血酶原時(shí)間延長（秒） 44-6 6白蛋白 3528-35 28第29頁終末期肝病模型MELD評分計(jì)算公式：R = 9.6ln (肌酐mg/dl) +3.8ln (膽紅素mg/dl) +11.2lnINR=(PTtest/PTnormal)ISI +6.4病因(膽汁淤積性和

12、酒精性肝硬化為0 ,病毒等其它原因肝硬化為1)結(jié)果取整數(shù)。第30頁CTP、MELD評分臨床意義CTP分級是預(yù)測肝硬化患者首次曲張靜脈破裂出血后1年內(nèi)死亡主要原因?？偡郑篈級 5-6分 B級 7-9分 C級=10分。CTP分級A級者5%，B級 25%，C級50%。MELD評分在預(yù)測終末期肝病患者3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CTP分級。終末期肝病患者3個(gè)月病死率：MELD分值40分為71.3%。第31頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)評定中樞神經(jīng)系統(tǒng)評定主要包含：肝性腦病及其嚴(yán)重程度；顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)和腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)。中樞神

13、經(jīng)系統(tǒng)評定對于控制顱內(nèi)壓、提升腦灌注壓和平均動(dòng)脈壓、預(yù)防術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、調(diào)整圍術(shù)期液體治療、合理應(yīng)用血管活性藥品等含有主要意義。第32頁肝昏迷分期1期，又稱昏迷前驅(qū)期：有細(xì)微性格和行為異常；反應(yīng)和回答下列問題尚正確。普通無神經(jīng)體征，或僅有輕微表現(xiàn)?？捎懈握痤?。腦電圖檢驗(yàn)多數(shù)正常。第33頁2期，又稱昏迷前期：以精神錯(cuò)亂、意識含糊、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)，比前一期癥狀加重。定向力和了解能力均減低；不能完成簡單計(jì)算和智力動(dòng)作；常有語言不清，書寫障礙，舉動(dòng)反常；時(shí)有幻視、幻覺、恐懼狂躁，近似普通精神病表現(xiàn)。有神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性、腦電圖常出現(xiàn)異常波形。第34頁

14、3期，又稱昏睡期：以整天昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)病理體征陸續(xù)出現(xiàn)，并逐步加重。大部分時(shí)間處于昏睡之中，但呼之能醒，答話極不準(zhǔn)，幻覺，神志不清。肌張力增高，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗，錐體束征常呈陽性，腦電圖不正常。第35頁4期，又稱昏迷期：患者完全喪失神志，進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，不能叫醒。但對疼痛刺激還有反應(yīng)，有時(shí)出現(xiàn)張目凝視，淺昏迷時(shí)膝腱反射亢進(jìn)，肌張力增高。病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入深昏迷。此時(shí)各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，呼吸過分換氣，陣發(fā)性驚厥，各種刺激無反應(yīng)。第36頁循環(huán)系統(tǒng)功效評定高排低阻是晚期肝硬化患者循環(huán)系統(tǒng)主要病理生理改變，并大多合并不一樣程度心肌病。術(shù)前需要對心肌病嚴(yán)重程

15、度、是否合并冠狀動(dòng)脈疾病、心血管對腎上腺素能藥品敏感性以及心臟貯備功效等進(jìn)行全方面評定。第37頁ECG、超聲心動(dòng)圖是必須檢驗(yàn)，因?yàn)樾穆墒С?、瓣膜病變以及心衰能顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。懷疑有冠心病患者必要時(shí)應(yīng)行冠狀動(dòng)脈照影檢驗(yàn)，嚴(yán)重冠狀血管病變可首先考慮做PTCA或CABG。循環(huán)系統(tǒng)評定有利于預(yù)測與循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)各種風(fēng)險(xiǎn)，如心衰、再灌注綜合征發(fā)生、移植后肝臟功效恢復(fù)等，也有利于圍術(shù)期液體管理、血管活性藥品使用、腎功效保護(hù)，甚至改變手術(shù)術(shù)式等，確保順利渡過圍術(shù)期，降低并發(fā)癥和提升肝臟移植手術(shù)質(zhì)量。第38頁肺動(dòng)脈高壓分為：輕度(25mmHgmPAP35mmHg)、中度(35mmHgmPAP45mmHg)。肺

16、動(dòng)脈高壓可造成右心衰竭而致病人死亡。右心功效狀態(tài)能否耐受肺動(dòng)脈高壓是決定接收還是放棄手術(shù)關(guān)鍵原因。中重度肺動(dòng)脈高壓圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加，術(shù)前需要用依前列醇等治療降低肺動(dòng)脈壓力，假如對治療有效，mPAP降低到35mmHg，能夠進(jìn)行肝臟移植。重度肺動(dòng)脈高壓假如治療有效，右心代償功效很好，加之圍術(shù)期主動(dòng)治療肺動(dòng)脈高壓， PAP有顯著下降，也可考慮行肝臟移植。第39頁呼吸系統(tǒng)功效評定肝肺綜合征：是肝功效不全、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和低氧血癥三聯(lián)征。其特點(diǎn)是直立性低氧血癥(從仰臥位到坐立位Pa02下降3 mHg)。診療標(biāo)準(zhǔn)：肝病患者，肺血管擴(kuò)張，呼吸室內(nèi)空氣時(shí)氧分壓下降(Pa0220 mmHg)。只要吸

17、入10002后20分鐘Pa02升高顯著(Pa02400 mmHg)肝移植后風(fēng)險(xiǎn)較小，應(yīng)該是肝移植指征。當(dāng)吸空氣Pa0250 mmHg，或吸純氧20分鐘后Pa02改進(jìn)不顯著(Pa0215 mgdL)或24-h肌酐去除率40 mLmin；沒有休克，現(xiàn)在沒有細(xì)菌感染，當(dāng)前或最近沒有接收腎毒性藥品治療，而且沒有胃腸液體丟失或經(jīng)腎臟液體丟失；在停頓利尿劑和用15L等張鹽水?dāng)U容后腎功效沒有連續(xù)改進(jìn)；蛋白尿500 mgdL及超聲檢驗(yàn)沒有實(shí)質(zhì)性腎病或尿路梗阻證據(jù)。第42頁肝腎綜合征診療附加標(biāo)準(zhǔn)：尿量500 mLd；尿鈉濃度血漿滲透濃度；血清鈉濃度130 mEqL；尿紅細(xì)胞記數(shù)50個(gè)高倍視野。主要標(biāo)準(zhǔn)必須存在，

18、附加標(biāo)準(zhǔn)不是必須但可提供支持證據(jù)。第43頁肝腎綜合征肝移植是治療HRS最終療法，不過伴有HRS病人肝移植成功率比腎功效正常者低。我院大多數(shù)采取經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植術(shù)式，術(shù)中對腎功效有一定影響，所以術(shù)前必須預(yù)計(jì)腎功效，對已經(jīng)有腎功效不全患者應(yīng)該提醒外科醫(yī)師選擇其它適當(dāng)術(shù)式或盡可能縮短腎缺血時(shí)間。第44頁水、電解質(zhì)和酸堿平衡終末期肝病患者大多存在不一樣程度酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評定，找到可能造成酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂原因，針對性進(jìn)行調(diào)控，為手術(shù)和麻醉提供良好內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)。同時(shí)也為圍麻醉期內(nèi)環(huán)境調(diào)控提供依據(jù)。亦應(yīng)對血糖水平以及術(shù)中可能出現(xiàn)血糖改變趨勢進(jìn)行評定，便于術(shù)中采取預(yù)防性應(yīng)對辦法。第45

19、頁凝血功效評定肝臟負(fù)責(zé)合成絕大多數(shù)凝血因子，同時(shí)也負(fù)責(zé)合成凝血抑制因子、纖溶蛋白及其抑制因子，同時(shí)肝臟也負(fù)責(zé)滅活和去除凝血酶和纖溶酶。肝臟對預(yù)防高凝、低凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解等緩解起著主要調(diào)整作用。術(shù)前結(jié)合全部試驗(yàn)室檢驗(yàn)和臨床癥狀及體征對患者凝血功效進(jìn)行全方面細(xì)致評定，對于預(yù)測術(shù)中可能出現(xiàn)與凝血相關(guān)各種風(fēng)險(xiǎn)、針對性制訂圍術(shù)期調(diào)控方案、凝血藥品和血液制品準(zhǔn)備、調(diào)整液體治療方案、降低出血和輸血，降低圍術(shù)期并發(fā)癥等很多方面和不一樣層面含有主要意義。第46頁門脈高壓門靜脈大于10mmHg即為門脈高壓，壓力大于16mmHg則出血和死亡率顯著增加。對門脈高壓評定包含：側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、食管胃底靜脈出血情況、腹水

20、等全方面準(zhǔn)確評定，有利于指導(dǎo)和預(yù)測無肝期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、消化道水腫和出血、開放后再灌注綜合征發(fā)生可能性和嚴(yán)重程度、提醒小心可能造成出血操作，如放置胃管和食道超聲。第47頁麻醉前準(zhǔn)備第48頁儀器設(shè)備準(zhǔn)備麻醉機(jī)（有PEEP）、監(jiān)護(hù)儀（常規(guī)、CO、4通道有創(chuàng)血壓監(jiān)測）變溫毯（暖風(fēng)機(jī)）、液體加熱裝置（輸液、輸血、腹腔沖洗）TEG（凝血監(jiān)測）儀血?dú)夥治鰞x（血?dú)?、電解質(zhì)分析）血液回收機(jī)（腫瘤病人不用）TEE 、PICCO第49頁物品及耗材準(zhǔn)備氣管插管及相關(guān)物品有創(chuàng)穿刺用物（1L-CVC、3L-CVC、2鞘管）有創(chuàng)監(jiān)測用物品（Swan-Ganz PAC、4壓力換能器、加壓輸液器）微量輸注泵及注射器、靜脈延長

21、管等第50頁麻醉藥品準(zhǔn)備依據(jù)麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人喜好結(jié)合以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇及準(zhǔn)備麻醉選擇標(biāo)準(zhǔn)：快速起效；對循環(huán)無顯著抑制；代謝不依賴肝臟或?qū)Ω闻K依賴小慣用藥品：咪達(dá)唑侖、地氟烷、七氟烷、異氟烷、依靠咪脂、丙泊酚、右美托咪啶；芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼；阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨第51頁其它藥品準(zhǔn)備血管活性藥品：腎上腺素（1:10:100、泵注）、去氧腎上腺素（100 ug/ml）、異丙腎上腺素（10 ug/ml）、去甲腎上腺素（10 ug/ml、泵注）、多巴胺（泵注）、硝酸甘油（泵注）、PGE1（泵注）、麻黃堿、阿托品、胺碘酮、艾司洛爾血液保護(hù)藥（烏司他丁）、抑酸藥（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

22、）、利尿藥（呋噻咪）、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、碳酸氫鈉。勃脈力、代血漿（聚明膠、佳樂施、萬汶、賀姆）等第52頁血制品準(zhǔn)備細(xì)細(xì)胞、血漿、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、白蛋白凝血酶原復(fù)合物、凝血因子第53頁麻醉實(shí)施過程第54頁麻醉誘導(dǎo)因肝移植病人多合并肝肺綜合征，肺貯備差，麻醉誘導(dǎo)給藥前注意充分給氧去氮；麻醉誘導(dǎo)要求力爭平穩(wěn)，防止血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生猛烈波動(dòng)，必要時(shí)可進(jìn)行“滴定”誘導(dǎo)；重癥或循環(huán)不穩(wěn)患者麻醉誘導(dǎo)前局麻下穿刺并監(jiān)測左橈動(dòng)脈；氣管插管操作輕柔，防止損傷出血，肝昏迷等預(yù)計(jì)須長久帶管者可行經(jīng)鼻氣管插管。第55頁麻醉維持麻醉深度宜維持在一個(gè)相對較深水平。以抑制植物神經(jīng)反射，降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放和循環(huán)

23、波動(dòng)；還可防止大出血后術(shù)中知曉發(fā)生。防止使用麻醉藥品大量蓄積麻醉維持方案。麻醉維持應(yīng)平穩(wěn)衡定，可采取連續(xù)泵注方法。防止長時(shí)間或新肝開放肝門前后應(yīng)用N2O，以免加重腸脹氣及氣栓。機(jī)械通氣時(shí)如無禁忌，盡可能予PEEP，以預(yù)防和治療肺水腫第56頁麻醉恢復(fù)是否早期拔除氣管導(dǎo)管？應(yīng)依據(jù)病人情況、術(shù)中是否平穩(wěn)、外科技術(shù)水平、術(shù)后護(hù)理?xiàng)l件等情況，綜合考慮后決定。不論任何情況，均須充分進(jìn)行術(shù)后疼痛處理。可采取各種藥品、各種路徑多模式鎮(zhèn)痛方案。出手術(shù)室應(yīng)全方面監(jiān)護(hù)并備搶救藥品。第57頁麻醉監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測：ECG（T波、ST）、NBP、SPO2、ETCO2、體溫、尿量（連續(xù)、動(dòng)態(tài)）、肺順應(yīng)性、氣道阻力、麻醉氣體監(jiān)測

24、。有創(chuàng)監(jiān)測：ABP、CVP（上腔、下腔）、PA、PCWP、CO、血溫凝血監(jiān)測（TEG）、血?dú)夥治觯ㄑ獨(dú)狻⑺釅A、電解質(zhì)、HCT、HGb）、TEE（經(jīng)食道超聲）第58頁肝移植各期常見問題及處理第59頁肝移植術(shù)中常見并發(fā)癥及處理并發(fā)癥處理低溫輸液輸血加溫，變溫毯，暖氣被，溫水腹腔沖洗高鉀血癥葡萄糖酸鈣，呋噻咪利尿，過分通氣或碳酸氫鈉糾正酸中毒，葡萄糖和胰島素，血液透析低鈣血癥氯化鈣或葡萄糖酸鈣低血壓維持適當(dāng)血容量，糾正低血鈣、鎂，糾正酸中毒，應(yīng)用適當(dāng)血管活性藥品低蛋白補(bǔ)液以膠體液為主，輸白蛋白心律失常正確診療心律失常，判斷其風(fēng)險(xiǎn)及病因，非致命性心律失常首先對因治療，致命性心律失常應(yīng)用恰當(dāng)抗心律失常藥

25、品，伴血壓下降者可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥品少尿維持足夠血容量，增加腎灌注壓，利尿藥應(yīng)用（速尿、甘露醇），降低影響尿量升壓藥用量大出血及時(shí)觀察及統(tǒng)計(jì)出血量，非腫瘤病人可進(jìn)行血液回收，依據(jù)出血量及HCT、HGB、TEG結(jié)果進(jìn)行對應(yīng)成份輸血第60頁病肝切除期常見問題從麻醉開始，到阻斷肝門為止有近30%左右患者曾有手術(shù)史，游離肝臟需要更長時(shí)間，出血更多切除病肝通常是整個(gè)手術(shù)過程中最困難、也可能是出血最多時(shí)期因操作困難，因手術(shù)操作引發(fā)循環(huán)波動(dòng)較大大出血可加重凝血障礙，大量補(bǔ)液可降低體溫第61頁處理充分備血，依據(jù)失血情況及檢驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充晶體液、代血漿、成份血等發(fā)生低血壓或操作影響循環(huán)時(shí)，可應(yīng)用血管活性藥品（多巴

26、胺）如須大劑量使用多巴胺時(shí)，CO測定時(shí)發(fā)覺高排低阻時(shí)，可換用去甲腎上腺素肺動(dòng)脈高壓時(shí)可應(yīng)用PGE1靜脈注射烏司他丁以降低凝血物質(zhì)消耗，保護(hù)凝血功效靜脈注射地塞米松等糖皮質(zhì)激素，以防過敏，發(fā)揮充許作用保護(hù)體溫，應(yīng)用變溫毯，輸血輸液加溫等第62頁影響循環(huán)手術(shù)操作游離肝臟時(shí)可因壓迫大血管而影響循環(huán)切除肝臟過程中可產(chǎn)生大量失血，尤其是游離肝右葉后面 是最易出現(xiàn)靜脈側(cè)枝循環(huán)破裂出血 游離和牽拉下腔靜脈時(shí)，常發(fā)生心律失常和陣發(fā)性低血壓第63頁無肝期常見問題從阻斷肝門到開放肝門，此期無血液流經(jīng)肝臟繼續(xù)大量失血凝血物質(zhì)連續(xù)消耗且得不到肝臟補(bǔ)充因熱量丟失及產(chǎn)熱降低，體溫深入下降尿少或無尿第64頁無肝期常見問題無肝、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，造成氧合下降、代謝性酸中毒、高血鉀、低血鈣、低血鎂水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，低體溫，可誘發(fā)致命性心律失常阻斷門靜脈和下腔靜脈，回心血量降低50%-60 %，CI、MAP、PCWP及CVP顯著下降，