妊娠期高血壓疾病病例討論

1、護(hù)理疑難病例討論妊娠期高血壓疾病婦產(chǎn)科 涂曉艷第3季度第1頁是妊娠與血壓升高并存一組疾病，包含：妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓 是妊娠期特有疾病。 定義 第2頁表現(xiàn)： 多數(shù)病例發(fā)生在妊娠20周以后，以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣?，可伴有全身多器官功效損害或衰竭，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷甚至死亡。危害：嚴(yán)重危害母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡主要原因之一。第3頁高危原因與病因 高危原因： 孕婦年紀(jì)40歲 、抗磷脂抗體陽性、多胎妊娠、 妊娠高血壓病史或家族史 慢性高血壓、糖尿病、肥胖首次產(chǎn)檢BMI35Kg/m2、慢性腎炎、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況等 病因：確切病

2、因不清第4頁病因（學(xué)說） 1.子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足 2.炎癥免疫過分激活 3.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 4.遺傳原因 5.營養(yǎng)缺乏：低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒 6.胰島素抵抗第5頁全身小血管痙攣蛋白尿水腫病 理 外周阻力增加血壓升高臟器供血不足臟器缺血缺氧臟器功效受損:腎、肝、心內(nèi)皮損傷、局部缺血擴(kuò)血管物質(zhì)合成降低，縮血管物質(zhì)增加激活血小板及凝血因子血管通透性增加高凝狀態(tài)血液濃縮第6頁主要臟器病理改變 腦局部缺血 腦水腫 腦出血 腦疝 腦改變第7頁主要臟器病理改變腎臟改變內(nèi)皮細(xì)胞損傷-蛋白尿-水腫腎血流量和腎小球率過量下降-腎功效損害-少尿、無尿蛋白尿多少標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度第8頁主要臟器

3、病理改變轉(zhuǎn)氨酶升高特征性損傷：門靜脈周圍出血、壞死、肝包膜下形成血腫，甚至肝破裂。肝臟改變第9頁主要臟器病理改變心排出量顯著降低、血管通透性增加、造成心肌缺血、水腫、壞死等。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心衰。心血管改變第10頁主要臟器病理改變血液濃縮、高凝狀態(tài)、子癇前期或子癇可出現(xiàn)微血管病性溶血，主要表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板降低等。血液系統(tǒng)改變第11頁主要臟器病理改變水鈉潴留，子癇抽搐后可發(fā)生乳酸性酸中毒內(nèi)分泌及代謝水腫：自踝部逐步向上延伸凹陷性水腫，經(jīng)休息后不緩解。第12頁主要臟器病理改變子宮胎盤血流灌注血供不足使絨毛退變，出血，引發(fā)胎盤功效不全，胎兒生長受限；螺旋小動(dòng)脈痙攣，血管破裂，引發(fā)胎盤后血腫形

4、成，造成胎盤早期剝離。第13頁妊娠高血壓疾病分類（掌握）妊娠高血壓疾病分類第14頁輔助檢驗(yàn)血液檢驗(yàn)：血常規(guī)、凝血功效等肝腎功效測(cè)定尿液檢驗(yàn)：尿比重、尿蛋白眼底檢驗(yàn)：A/V正常2:3其它檢驗(yàn)：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤功效、胎兒成熟度等第15頁處理標(biāo)準(zhǔn)控制病情、延長孕周爭取母體完全恢復(fù)健康胎兒出生后能夠存活以對(duì)母兒影響最小方式終止妊娠第16頁基本處理妊娠期高血壓休息 左側(cè)臥位，確保充分睡眠鎮(zhèn)靜 地西泮吸氧監(jiān)護(hù)母兒情況 孕婦癥狀、體重、BP、尿蛋白，血液、胎兒發(fā)育、胎盤功效酌情降壓治療第17頁處理子癇前期親密監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài)休息鎮(zhèn)靜 地西泮、杜非半劑、冬眠合劑解痙 首選硫酸鎂降壓 硝酸甘油（血壓過高者）

5、合理擴(kuò)容 白蛋白、全血等必要時(shí)利尿 呋塞米、甘露醇（肺、腦水腫）適時(shí)終止妊娠第18頁處理子癇前期終止妊娠時(shí)機(jī)：妊娠26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者妊娠26-28周依據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否行期待治療；妊娠 28-34周，主動(dòng)治療24-48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后可終止； 孕周超出34周者；孕周超出37周后重度子癇前期。第19頁子癇前期護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)休息 睡眠、聲、光、探視、集中操作；搶救準(zhǔn)備監(jiān)測(cè) 血壓、癥狀、胎兒。飲食 給予高蛋白、高維生素、富含鐵鈣食品。適當(dāng)限鹽。鎮(zhèn)靜 地西泮、冬眠合劑。（分娩前6H慎用）解痙 硫酸鎂用藥護(hù)理降壓、擴(kuò)容、利尿觀察第20頁解痙 1）用藥方案：靜脈用藥：負(fù)荷劑

6、量硫酸鎂46g溶于25%葡萄糖20ml靜推或溶于5%葡萄糖100ml快速靜滴（1520分鐘）繼而以12g/h維持。 硫酸鎂二十四小時(shí)用藥總量一般不超出25g，用藥時(shí)限一般不超出5日第21頁解痙 2）硫酸鎂毒性反應(yīng)： 硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功效受到抑制，危及生命正常濃度 0.75-1mmol/L治療有效濃度 1.83.0mmol/L中毒濃度 3.5mmol/L中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停頓。第22頁解痙 3）注意事項(xiàng)用藥前檢驗(yàn)膝反射、呼吸、尿量：膝反射存在；R 16次/分；尿量17ml/H,或者400ml/

7、24H準(zhǔn)備鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10ml iv，5-10分鐘）如患者合并腎功效不全、心肌病、重癥肌無力時(shí)減量或慎用硫酸鎂監(jiān)測(cè)血鎂濃度 第23頁 血壓160/110mmHg和（或）舒張壓110mmHg必須降壓治療。降壓過程力求平穩(wěn)，不可波動(dòng)太大，為確保子宮胎盤血流灌注，血壓提議不低于130/80mmHg硝苯地平:10mg口服，34次/日，二十四小時(shí)總量不超出120mg,與硫酸鎂有協(xié)同作用，不提議聯(lián)合使用硝酸甘油 ：起始劑量510ug/min，每510分鐘增加滴速至維持劑量2050ug/min降壓第24頁處理子癇控制抽搐 硫酸鎂 甘露醇降顱內(nèi)壓糾正缺氧和酸中毒 面罩給氧、碳酸氫鈉控制血壓（理想降壓

8、水平：130-155/80-105mmHg）抽搐控制后2小時(shí)終止妊娠第25頁處理 子癇護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn) 除以上外還需：確保安全：保持氣道通暢、頭偏向一側(cè)、預(yù)防舌咬傷、舌后墜、窒息；上床擋，預(yù)防墜地外傷單人暗室、降低聲、光刺激，護(hù)理操作盡可能輕柔并集中親密觀察生命體征，留置尿管觀察尿量，做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)保持輸液管路通暢，遵醫(yī)囑用藥及各項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)本采集做好終止妊娠和母嬰搶救準(zhǔn)備第26頁病例介紹產(chǎn)13床，廖XX，27歲，住院號(hào)1916323,入院于.04.11.07點(diǎn)31分，主訴：停經(jīng)34+5周，下腹疼痛2小時(shí)在院外建卡，規(guī)律產(chǎn)檢，孕期血壓正常，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)，院外行無創(chuàng)DNA檢驗(yàn)未見異常第27頁病例介紹近3天

9、出現(xiàn)雙下肢水腫，無頭昏、眼花、頭痛，3天前在我院常規(guī)產(chǎn)檢，血壓110/80mmHg，尿蛋白（+），無不適。2小時(shí)前出現(xiàn)下腹疼痛入院，半小時(shí)前出現(xiàn)陰道流液，色清亮。否定家族遺傳病史,否定高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史，否定藥品過敏史，否定外傷、手術(shù)史、輸血史，預(yù)防接種史不詳。第28頁體格檢驗(yàn)T36.8，P78次/分，R20次/分，BP128/88mmHg 心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音, 雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，肝脾未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢水腫第29頁?？茩z驗(yàn)宮高29cm，腹圍104cm，先露頭 ，銜接，胎心音140次/分，胎膜已破，羊水清亮，先露+1，宮口開全，預(yù)計(jì)胎兒：

10、2600g。手扶宮底捫及規(guī)律宮縮，強(qiáng)度中。入院診療：1.胎膜早破 2.孕1產(chǎn)0 34+5周宮內(nèi)孕頭位活胎早產(chǎn)臨產(chǎn)第30頁診療計(jì)劃完善輔助檢驗(yàn)（血常規(guī)、凝血、生化、心電圖、B超）孕婦骨盆外測(cè)量正常，當(dāng)前胎心音胎動(dòng)好，胎兒大小正常，現(xiàn)宮口已開全，早產(chǎn)不可防止，上產(chǎn)床準(zhǔn)備接生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音、胎動(dòng)及產(chǎn)程進(jìn)展第31頁 診療經(jīng)過 孕婦宮口開全1小時(shí)，胎心音146次/分，先露+2，指導(dǎo)孕婦正確使用腹壓，于08:35突發(fā)抽搐，意識(shí)喪失，測(cè)血壓215/115mmHg，胎心音128次/分，考慮抽搐待診：子癇? 癲癇發(fā)作？馬上組織搶救，開放氣道，口內(nèi)置壓舌板，吸氧、上床檔，心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈雙通道，留置尿管，監(jiān)測(cè)

11、胎心音，急查血常規(guī)、凝血、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等第32頁予鹽酸哌替啶50mg+異丙嗪25mg肌注，鹽酸哌替啶50mg+異丙嗪25mg+0.9%氯化鈉注射液500ml靜滴，硫酸鎂5g+0.9%生理鹽水20ml靜滴解痙降壓，予甘露醇250ml快速靜滴降壓治療，患者抽搐停頓，復(fù)查血壓：170/100mmHg，醫(yī)囑病危，及時(shí)向家眷通知病情及風(fēng)險(xiǎn)，隨時(shí)有胎死宮內(nèi)及孕婦死亡等風(fēng)險(xiǎn)，須盡快終止妊娠，當(dāng)前先露+2，陰道有鮮紅色血液流出，約300ml，考慮胎盤早剝、軟產(chǎn)道裂傷等可能，產(chǎn)鉗助產(chǎn)困難。第33頁馬上送入手術(shù)室行急診剖宮產(chǎn)，馬上通知心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、新生兒科、醫(yī)務(wù)科，組織全院搶救。在全麻下取出一活女嬰，19

12、80g，評(píng)分6-9-9，血性羊水，見宮底漿膜層血管怒張，呈暗紫色，子宮收縮差，胎盤粘連，予欣母沛250ug宮體注射后人工剝離胎盤，見子宮后壁下段至宮頸后唇裂傷，長約6.0cm，活動(dòng)性出血，給予縫合，子宮收縮仍差，再次予250ug欣母沛注射第34頁同時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，子宮收縮可，見右側(cè)宮角缺如，右側(cè)附件呈游離狀，右側(cè)輸卵管峽部閉鎖。術(shù)中共出血約1000ml。術(shù)后處理：予頭孢硫脒、奧硝唑、縮宮素靜滴，防感染、促宮縮治療。嚴(yán)密觀察生命體征、腹部切口、子宮收縮及陰道流血情況，新生兒因早產(chǎn)兒、低體重兒、新生兒窒息轉(zhuǎn)新生兒科治療。第35頁術(shù)后診療： 1.子癇 2.子宮破裂 3.產(chǎn)后出血 4.子

13、宮收縮乏力 5.胎盤粘連 6.胎膜早破 7.單角子宮 8.連續(xù)性枕橫位 9.孕1產(chǎn)1 34+5宮內(nèi)孕剖宮產(chǎn)一活女嬰 10.早產(chǎn)兒 11.新生兒輕度窒息第36頁產(chǎn)婦術(shù)后行頭顱CT檢驗(yàn)后于11:00回病房，硝酸甘油泵入1.8ml/小時(shí)，硫酸鎂10g+生理鹽水500ml靜滴80ml/h，血壓波動(dòng)于150-170/100-110mmHg，吸氧2L/分下血氧飽和度95%，無頭昏、眼花、胸悶、氣緊等不適，子宮收縮好，陰道流血少。于17:10再次出現(xiàn)抽搐、意識(shí)喪失、口吐白沫，馬上開啟院內(nèi)大搶救：置開口器、舌鉗、開放氣道、面罩吸氧、吸痰，予鹽酸哌替啶100mg+異丙嗪25mg靜脈推注，抽搐停頓。第37頁于17

14、:15出現(xiàn)發(fā)紺，心率42次/分、血氧飽和度60%，馬上行胸外按壓、面罩吸氧，心率升至80次/分，血氧飽和度波動(dòng)于60%80%，馬上由麻醉醫(yī)生行氣管插管并清理呼吸道，血氧飽和度升至90%，血壓波動(dòng)在160170/110120mmHg，繼續(xù)予硝酸甘油、硫酸鎂、甘露醇降壓，呋塞米利尿等治療，上報(bào)產(chǎn)急辦，幫助診治。下病危通知，通知家眷病情及風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。第38頁護(hù)理診療1.有受傷、窒息危險(xiǎn)與發(fā)生抽搐相關(guān)2.有再次發(fā)生抽搐危險(xiǎn)與疾病相關(guān)3.有感染危險(xiǎn)與失血后抵抗力降低有 關(guān)4.恐懼、焦慮與擔(dān)心疾病發(fā)作及新生 兒情況相關(guān) 5.知識(shí)缺乏缺乏妊高癥相關(guān)知識(shí)第39頁護(hù)理辦法有受傷危險(xiǎn)1）幫助醫(yī)生控制

15、抽搐，遵醫(yī)囑用藥2）專員護(hù)理，預(yù)防受傷，上床檔，保持呼吸道通暢，開口器放于上下臼齒間，用舌鉗預(yù)防舌后墜及咬傷3）昏迷時(shí)病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出分泌物和嘔吐物，預(yù)防窒息或吸入性肺炎4）跌倒墜床評(píng)分3分，高危，床尾掛標(biāo)識(shí)，留伴，通知患者及家眷注意事項(xiàng)第40頁護(hù)理辦法有再次發(fā)生抽搐危險(xiǎn)1）防止刺激：將病人置于單間或雙人間（盡可能人少病房）拉好窗簾，燈光暗淡，室內(nèi)保持絕對(duì)平靜，防止聲光刺激，一切治療和護(hù)理操作盡可能輕柔且相對(duì)集中，防止干擾患者。2）嚴(yán)密觀察病情：每小時(shí)測(cè)量脈搏、血壓、呼吸、體溫及尿量，統(tǒng)計(jì)24小出入量，觀察產(chǎn)婦神志、瞳孔有沒有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。第41頁護(hù)理辦法有感染危險(xiǎn)1）

16、保持床單位清潔，做好無菌操作2）保持會(huì)陰部清潔，及時(shí)更換護(hù)理墊，行尿 管護(hù)理2）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素3）親密觀察產(chǎn)婦體溫及血象情況第42頁護(hù)理辦法恐懼、焦慮1）與產(chǎn)婦溝通，關(guān)心愛護(hù)產(chǎn)婦，認(rèn)真傾聽其主訴，態(tài)度和善，給與心理上撫慰與支持2）勉勵(lì)和指導(dǎo)家眷參加提供支持，保持產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定3）及時(shí)通知產(chǎn)婦新生兒情況，減輕焦慮知識(shí)缺乏向產(chǎn)婦及家眷做好疾病相關(guān)知識(shí)宣傳教育，使其能了解并做好疾病預(yù)防，掌握孕期及術(shù)后注意事項(xiàng)。第43頁討論：1、子癇發(fā)作時(shí)搶救配合2、妊娠期高血壓疾病預(yù)防:第44頁子癇搶救配合4人組合（白天）：A護(hù)士（發(fā)覺者）：維持呼吸道通暢，確保病人安全。 呼叫幫助，馬上取頭低側(cè)臥位（或頭偏向一側(cè)）開口器置于上下臼齒 間防抽搐時(shí)舌咬傷用舌鉗將舌頭拉出，以防舌后墜窒息必要時(shí)吸痰吸氧 上床欄（必要時(shí)約束四肢）B護(hù)士（執(zhí)行護(hù)士）：維持靜脈通道通暢，確?？焖儆盟?建立靜脈雙通道搶救車推至床旁遵醫(yī)囑用藥（與C護(hù)士雙人查對(duì)）抽血留置尿管等C護(hù)士（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）：觀察生命體征，統(tǒng)計(jì)用藥情況 與B護(hù)士查對(duì)用藥并統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)生命體征，發(fā)覺異常及時(shí)通知醫(yī)生D護(hù)士