前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰椎跳躍性結(jié)核

1、前路一期病灶去除植骨內(nèi)固定治療腰椎跳躍性結(jié)核【關(guān)鍵詞】腰椎結(jié)核病灶去除術(shù)植骨脊柱交融內(nèi)固定Keyrds：spinaltuberulsis;debrideent;bnegrafting;spinalfusin;internalfixatin近年來結(jié)核病有死灰復(fù)燃的趨勢。在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高。在整個脊柱中，由于腰椎椎體的負(fù)重大，活動度多，所以其結(jié)核發(fā)病率也最高1。有約10的椎體結(jié)核病灶在兩處或兩處以上，每處病灶有安康的椎體和間盤隔開，這類病變被稱為跳躍性結(jié)核。作者對8例腰椎跳躍性結(jié)核的患者，采用經(jīng)側(cè)前方入路，進(jìn)展前路病灶去除，自體髂骨移植及內(nèi)固定治療，獲得良好的效果。特做如下

2、報(bào)道。1資料與方法異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素四聯(lián)抗癆3周。對存在營養(yǎng)不良情況患者血紅蛋白100g/L，白蛋白30g/L給予靜脈營養(yǎng)支持治療?；颊邭夤懿骞苋楹笕?cè)臥位，從有腰大肌膿腫或椎體破壞嚴(yán)重、椎管內(nèi)受壓嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入。采用腎切口或低腎切口，經(jīng)腹膜后入路。常規(guī)顯露病椎及相鄰正常椎體的腰大肌和椎體側(cè)前方，結(jié)扎切斷節(jié)段血管，徹底去除結(jié)核病灶，包括膿液、肉芽、死骨、殘留的椎間盤及硬化骨，直至正常骨質(zhì)。盡量做到既不殘留結(jié)核病灶又充分保存正常椎體骨質(zhì)。將脊髓前方致壓物徹底去除，充分減壓椎管。應(yīng)用雙氧水、異煙肼、生理鹽水交替沖洗病灶。準(zhǔn)備好植骨床，確定固定上、下椎體螺釘?shù)娜肟邳c(diǎn)：上方距椎體上、后緣5

3、處，下方距椎體下、后緣5處，鉆孔方向與終板平行，偏離椎管向前傾斜510。旋入螺釘并撐開，以復(fù)位椎體高度，矯正后凸畸形。測量植骨床大小，取大塊髂骨嵌入減壓骨槽中，選擇適宜長度的前路鈦板，連接固定，加壓鉗加壓卡緊植骨，通過墊圈擰入上、下椎體相應(yīng)固定螺釘各1枚，螺釘方向與側(cè)向中線軸成519，型臂X線機(jī)透視位置滿意后，部分放置鏈霉素1g。放置引流管，逐層縫合。所切除病變組織送病理學(xué)檢查。2結(jié)果3典型病例患者，男，45歲，因“腰痛伴進(jìn)展性消瘦1年余入院。診斷為：1L2、L3、L5椎體結(jié)核并椎旁膿腫形成；2右腎結(jié)石。入院后給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素四聯(lián)抗癆3周，同時行護(hù)肝及營養(yǎng)支持治療。于202

4、2年6月在全麻下行右側(cè)前方入路L2、L3、L5結(jié)核病灶去除取髂骨植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后2周患者腰痛病癥消失。復(fù)查X線片顯示內(nèi)固定位置良好。術(shù)中所取組織的病理學(xué)結(jié)果為L2、L3、L5椎體結(jié)核圖14。4討論近年來結(jié)核的發(fā)病率在不斷上升。根據(jù)1998年世界衛(wèi)生組織的研究2，全球共有20億人感染結(jié)核。艾滋并糖尿并惡性腫瘤、酗酒、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等因素導(dǎo)致了結(jié)核的發(fā)病率上升。由于耐藥菌的出現(xiàn)，抗癆治療的不標(biāo)準(zhǔn)，以及椎體構(gòu)造破壞后脊柱穩(wěn)定性的喪失和病灶治愈后遺留的脊柱畸形等因素，有相當(dāng)部分的脊柱結(jié)核患者需要進(jìn)展手術(shù)治療。手術(shù)指征包括：嚴(yán)重的疼痛；宏大膿腫難以吸收；脊髓受壓出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥；椎體和間盤的破壞

5、形成較多壞死組織；進(jìn)展性脊柱后凸畸形加重及脊柱不穩(wěn)定等。手術(shù)的目的是去除病灶，解除脊髓神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性3、4。脊柱的前中柱是最常見的病灶部位，因此前路的病灶去除和椎體交融是最常選擇的手術(shù)方式。前路手術(shù)的優(yōu)越性在于：1前路手術(shù)顯露清楚，可以有效的進(jìn)展病灶切除、膿腫去除、脊髓減壓、椎體間植骨；2前路手術(shù)可以進(jìn)展充分的椎管減壓，解除病灶對脊髓的直接壓迫，有利于脊髓功能的恢復(fù)；3椎體間植骨，植骨與椎體接觸充分、交融面積大。進(jìn)展脊柱前路的交融和內(nèi)固定，交融率和畸形矯正率高，效果更確切5。隨著脊柱外科技術(shù)的開展和對脊柱結(jié)核認(rèn)識的進(jìn)步，在抗癆藥物治療的根底上，積極的手術(shù)治療已得到廣泛的認(rèn)同。治療方法

6、也從早期的單純膿腫引流、病灶去除，逐漸開展到應(yīng)用植骨交融及內(nèi)固定重建脊柱的穩(wěn)定性。其中脊柱穩(wěn)定性的重建在脊柱結(jié)核治療中的重要意義獲得廣泛共識6。內(nèi)固定術(shù)可以更好地矯正脊柱畸形，恢復(fù)正常的生物力學(xué)關(guān)系，重建脊柱的穩(wěn)定性，為脊柱交融和結(jié)核病灶的靜止提供一個良好的力學(xué)環(huán)境。結(jié)合支具治療，大大縮短了術(shù)后臥床時間，簡化術(shù)后護(hù)理，利于患者全身狀況的改善和康復(fù)。病灶去除加上一期植骨交融的同時行內(nèi)固定治療已被多數(shù)學(xué)者采用7。圖1術(shù)前腰椎三維重建T提示：L2、L3、L5椎體破壞，椎旁膿腫形成圖2術(shù)前腰椎T掃描：椎體破壞，死骨及椎旁膿腫形成圖3術(shù)后腰椎正側(cè)位片顯示，內(nèi)固定物位置良好圖4術(shù)后病理學(xué)檢查顯示，病變性質(zhì)

7、為L2、L3、L5椎體結(jié)核施行前路內(nèi)固定的最大憂慮在于內(nèi)固定器械直接暴露于脊柱結(jié)核病灶中，可能是導(dǎo)致脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一。1998年，AnYH等研究證實(shí),細(xì)菌與材料是生物材料感染產(chǎn)生的初始動因，生物膜的形成是感染持續(xù)不愈的重要原因。然而與表皮葡萄球菌相比，結(jié)核桿菌對鈦質(zhì)材料的粘附才能明顯較弱，其在金屬外表形成的保護(hù)性的多糖膜比其他細(xì)菌少得多，并不影響抗癆藥物和機(jī)體正常免疫機(jī)制對其的殺滅作用8。多組病例在術(shù)中均應(yīng)用了鈦質(zhì)內(nèi)固定材料，臨床療效滿意，也并未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的復(fù)發(fā)，證實(shí)了在脊柱結(jié)核手術(shù)治療中使用鈦質(zhì)內(nèi)固定是平安、有效的7、8，但其前提是術(shù)中必須盡可能的做到“徹底的病灶去除，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)足量、規(guī)那么應(yīng)用有效的結(jié)核化療藥。此外，堅(jiān)強(qiáng)的脊柱穩(wěn)定性也是減少脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的一個重要因素。腰骶段結(jié)核,由于解剖位置深在，存在髂骨翼和髂血管的阻擋，使前路內(nèi)固定置入存在一定的困難和風(fēng)險，一般要么不使用內(nèi)固定，要么另外行后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定10。但是另做切口行后路內(nèi)固定會增加手術(shù)的創(chuàng)傷，且后路固定對椎體前中柱的穩(wěn)定性較差,遠(yuǎn)期仍會出現(xiàn)植骨塊的吸收、假關(guān)節(jié)形成、畸形復(fù)發(fā)、內(nèi)固定物松動斷裂