下肢深靜脈血栓

1、下肢深靜脈血栓形成-.12.16第1頁(yè) 下肢深靜脈血栓血液在下肢深靜脈血管腔內(nèi)由液體轉(zhuǎn)化為固體，阻塞靜脈管腔，引發(fā)靜脈回流障礙，靜脈壁呈炎性改變，遠(yuǎn)心端靜脈高壓，造成肢體腫脹，疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀。如未及時(shí)治療，可能造成肺栓塞及不一樣程度慢性深靜脈瓣膜功效不全。第2頁(yè)病因和病理19世紀(jì)中期，Virchow提出造成深靜脈血栓形成三大原因?yàn)椋?.靜脈損傷：損傷造成血管內(nèi)皮脫落及內(nèi)膜下層膠原裸漏，或靜脈內(nèi)皮及其功效損害，引發(fā)各種含有生物活性物質(zhì)釋放，開啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)靜脈壁電荷改變，造成血小板聚集黏附,形成血栓。2.血流遲緩：常見外因有：久病臥床，術(shù)中術(shù)后以及肢體制動(dòng)狀態(tài)機(jī)久坐不動(dòng)等。此

2、時(shí)因靜脈血流遲緩，在瓣竇內(nèi)形成渦流，是瓣膜局部缺氧，引發(fā)白細(xì)胞黏附分子表示，白細(xì)胞黏附及遷移，促成血栓形成。3.血液高凝狀態(tài)：常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷，長(zhǎng)久服用避孕藥，腫瘤組織裂解產(chǎn)物等，使血小板數(shù)增高，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。第3頁(yè)經(jīng)典血栓包含：頭部為白血栓，頸部為混合血栓，尾部為紅血栓。血栓形成后可向主干靜脈近端和遠(yuǎn)端滋長(zhǎng)蔓延。其后在纖維蛋白溶解酶作用下，血栓可溶解消散，血栓脫落或裂解碎片成為栓子，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈引發(fā)肺栓塞。但血栓形成后常激發(fā)經(jīng)脈壁和靜脈周圍組織炎癥反應(yīng)，使血栓與靜脈壁粘連，并逐步纖維機(jī)化，最終形成邊緣毛糙管徑粗細(xì)不一再通靜脈。

3、同時(shí)靜脈瓣膜被破壞，造成繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功效不全，及深靜脈血栓形成后綜合征。第4頁(yè)臨床表現(xiàn)和分型下肢深靜脈血栓形成在深靜脈血栓形成中最為常見，依據(jù)發(fā)病部位及病程可作以下分型： 1.依據(jù)急性期血栓形成解剖部位分型： 1）中央型，即髂-股靜脈血栓形成。起病急驟，全下肢顯著腫脹，患側(cè)髂窩,股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)； 2）周圍型，包含股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈血栓形成，主要特征為大腿腫痛，因?yàn)?髂-股靜脈通暢，故下肢腫脹往往并不嚴(yán)重。局限在小腿深靜脈血栓形成，臨床特點(diǎn)為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重，小腿腫脹且有深

4、壓痛，作踝關(guān)節(jié)過分背曲試驗(yàn)可致小腿劇痛（Homans征陽(yáng)性。）第5頁(yè) 3）混合型：即全下肢深靜脈血栓形成。主要臨床表現(xiàn)為：全下肢顯著腫脹劇痛，股三角區(qū)，髂窩，小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，造成下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度顯著降低并呈青紫色（股青腫），如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈行壞疽。第6頁(yè) 2.依據(jù)臨床病程演變分型：下肢深靜脈血栓形成后，伴隨病程延長(zhǎng)，從急性期逐步進(jìn)入慢性期。依據(jù)病程能夠分成以下四型： 1）閉塞型：疾病早期，深靜脈腔內(nèi)阻塞，以下肢顯著腫

5、脹和腫痛為特點(diǎn)，伴有廣泛淺靜脈擴(kuò)張，普通無小腿營(yíng)養(yǎng)障礙性改變。 2）部分再通型：病程中期深靜脈部分再通。此時(shí)肢體腫脹與脹痛減輕，但淺靜脈擴(kuò)張更為名血，或呈曲張，可有小腿遠(yuǎn)端色素從容出現(xiàn)。 3）再通型：病程后期，深靜脈大部分或完全再通，下肢腫脹減輕但在活動(dòng)后加重，顯著淺靜脈曲張，小腿出現(xiàn)廣泛色素從容和慢性重復(fù)性潰瘍。 4）再發(fā)型：在已再通深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形成。第7頁(yè)檢驗(yàn)和診療1.超聲多普勒檢驗(yàn)：采取超聲多普勒檢測(cè)儀，利用壓力袖阻斷肢體靜脈，放開后統(tǒng)計(jì)靜脈最大流出率，能夠判斷下肢主干靜脈是否有阻塞。彩色超聲可顯示靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲，靜脈不能壓縮，或無血流等血栓形成征象。如重復(fù)檢驗(yàn)，可觀察

6、病程改變及治療效果。第8頁(yè) 2.下肢靜脈順行造影： 主要征象: 1）閉塞或中止：深靜脈主干被血栓完全堵塞而不顯影，或出現(xiàn)造影劑在靜脈某一平面突然受阻征象。常見于血栓形成急性期。 2）充盈缺損：主干靜脈腔內(nèi)持久，長(zhǎng)短不一圓柱狀或類圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域，邊緣可有線狀造影劑顯示形成“軌道癥”，是靜脈血栓直接爭(zhēng)先，為急性深靜脈血栓形成診療依據(jù)。 3）再通：靜脈管腔呈不規(guī)則狹窄或細(xì)小多枝狀，部分可顯示擴(kuò)張，甚至奎章扭曲狀。上述征象見于血栓形成中，后期。 4）側(cè)支循環(huán)形成：鄰近阻塞靜脈周圍，有排列不規(guī)則側(cè)支靜脈顯影。大，小隱靜脈是主要側(cè)支，呈顯著擴(kuò)張。第9頁(yè)預(yù)防手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)是發(fā)病高危原因，

7、給予抗凝藥品，勉勵(lì)病人做四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和早期離床活動(dòng)，是主要預(yù)防辦法。第10頁(yè)治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類。第11頁(yè)非手術(shù)治療1.普通處理：臥床休息、抬高患肢，適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。病情允許時(shí)，著醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶后起床活動(dòng)。第12頁(yè)非手術(shù)治療2.祛聚藥品：如阿司匹林、右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫（潘生?。?、丹參等，能擴(kuò)充血容量、降低血黏度，防治血小板聚集，常作為輔助治療。第13頁(yè)非手術(shù)治療3.抗凝治療：抗凝藥品含有降低機(jī)體血凝功效，預(yù)防血栓形成、預(yù)防血栓繁衍，以利靜脈再通。通常先用普通肝素或低分子肝素（分子量小于6000）靜脈或皮下注射，到達(dá)低凝狀態(tài)后改用維生素K拮抗劑（如華法林）扣分

8、，對(duì)于首次、繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)原因者，最少服用3個(gè)月；對(duì)于首次原發(fā)者服藥6-12個(gè)月，或更長(zhǎng)時(shí)間。第14頁(yè)非手術(shù)治療4.溶栓治療：靜脈點(diǎn)滴鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、組織型纖容酶原激活劑（t-PA）等，能激活血漿中纖維酶原，成為纖溶酶，溶解血栓。第15頁(yè)非手術(shù)治療出血是抗凝、溶栓治療嚴(yán)重并發(fā)癥，且劑量個(gè)體差異很大，應(yīng)嚴(yán)密觀察凝血功效改變： 凝血時(shí)間（CT）:不超出正常（8-12s）2-3倍；活化部分凝血時(shí)間（APTT）:延長(zhǎng)1.5-2.5倍；凝血酶時(shí)間（TT）:不超出60s(正常16-18s);凝血酶原時(shí)間（PT）：不超出對(duì)照值1.3-1.5倍；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）:控制在2.0-3.0

9、；纖溶治療時(shí)，尚需測(cè)定纖維蛋白原，不應(yīng)低于0.6-1.0g/L(正常24g/L)第16頁(yè)非手術(shù)治療并發(fā)癥一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥，除了停藥外，應(yīng)采取硫酸魚精蛋白反抗肝素、維生素K1反抗華法林；使用10%6-氨基己酸、纖維蛋白原制劑或輸新鮮血，反抗纖溶治療引發(fā)出血。第17頁(yè)手術(shù)療法1.取栓術(shù)2.經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓術(shù)（CDT）第18頁(yè)1.取栓術(shù)（thrombectomy）最慣用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成早期病例。研究發(fā)覺：發(fā)病后3天內(nèi)，血栓與靜脈內(nèi)腔面尚無顯著粘連，超出5天則粘連顯著，所以取栓術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在發(fā)病后35天內(nèi)。對(duì)于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫，即使病期較長(zhǎng)，也可施以手術(shù)取栓力爭(zhēng)挽

10、救肢體。手術(shù)方法主要是采取Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后輔用抗凝、祛聚療法2個(gè)月，預(yù)防再發(fā)。第19頁(yè)Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)第20頁(yè)2.經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓術(shù)(CDT) CDT是近年來開展血管腔內(nèi)治療技術(shù)，適合用于中央型和混合型血栓形成。在超聲或靜脈造影監(jiān)視引導(dǎo)下穿刺腘靜脈，將專用溶栓導(dǎo)管置入血栓內(nèi)，經(jīng)過導(dǎo)管側(cè)孔，連續(xù)脈沖式注入溶栓藥品與血栓充分接觸，使溶栓效果更加好，同時(shí)降低出血并發(fā)癥發(fā)生率，較靜脈系統(tǒng)溶栓更安全。第21頁(yè) 并發(fā)癥和后遺癥 深靜脈血栓如脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈，可引發(fā)肺栓塞。大塊肺栓塞能夠致死，小不足肺栓塞臨床表現(xiàn)常缺乏特異性。 經(jīng)典臨床表現(xiàn)有呼吸困難、胸痛、咯血、低血壓和低氧血癥等，嚴(yán)重者

11、發(fā)病急驟，可快速處于暈厥狀態(tài)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、出汗、蒼白或發(fā)紺，血壓顯著降低等。第22頁(yè)肺動(dòng)脈CTA檢驗(yàn)?zāi)軌蛎鞔_診療。對(duì)已經(jīng)有肺栓塞發(fā)生史、血栓頭端延伸至下腔靜脈或置管操作可能，造成血栓脫落者，應(yīng)考慮放置永久性或暫時(shí)性下腔靜脈濾器，預(yù)防肺栓塞發(fā)生。第23頁(yè) 深靜脈血栓形成后，伴隨血栓機(jī)化及再經(jīng)過程進(jìn)展，靜脈回流障礙癥狀逐步減輕，因而深靜脈瓣膜破壞造成靜脈逆流癥狀逐步加重，后遺深靜脈血栓形成后綜合征，處理方法依據(jù)病變類型而異。第24頁(yè) 閉塞為主者，以前述非手術(shù)療法為主。 髂、股靜脈閉塞而股靜脈通暢者，在病情穩(wěn)定后可作恥骨上大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)，使患肢遠(yuǎn)側(cè)高壓靜脈血，經(jīng)過轉(zhuǎn)流大隱靜脈向健側(cè)股靜脈回流。局限于股靜脈阻塞者，可作同側(cè)大隱靜脈股-腘（脛）靜脈旁路術(shù)。 已完全再通