肝功能衰竭2課件

1、肝功能衰竭 liver failure 目標(biāo)掌握肝衰竭的定義及并發(fā)癥了解肝衰竭的原因、分期和治療概念肝衰竭是由多種因素引起的肝細(xì)胞壞死或嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床癥候群。病因 引起肝衰竭的病因有多種。在我國(guó)主要病因是乙型肝炎，其次是藥物及有毒物質(zhì)（包括酒精、化學(xué)品等）。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的常見(jiàn)病因；酒精性肝損害是引起慢性肝衰竭的主要病因。遺傳代謝性肝損害是引起兒童患者肝衰竭的主要病因 肝衰竭的常見(jiàn)病因肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 非肝炎病毒 巨細(xì)胞病毒、EB病

2、毒、腸道病毒肝衰竭的常見(jiàn)病因藥物及有毒物質(zhì) 異煙肼、利福平、醋氨酚等 酒精、四氯化碳、毒蕈等 細(xì)菌及寄生蟲(chóng) 嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲(chóng)等 分類(lèi) 根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度，可將肝衰竭分為：急性肝衰竭 亞急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭 區(qū)別急性和亞急性肝衰竭是急性起病，以明顯黃疸、凝血功能障礙和肝性腦病等急性肝功能障礙為主的臨床癥候群 慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償 慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，以腹水或其他門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償 肝功能Child-Pugh分級(jí)異常程度的分?jǐn)?shù)指標(biāo) 1 2 3 肝性腦病(級(jí)) 無(wú) 腹水 無(wú)

3、 輕度 中重度血膽紅素(mol/L) 51.3血白蛋白（g/L） 35 2834 28血漿凝血酶原時(shí)間（s） 14 1517 18注：A級(jí)56分；B級(jí)79分；C級(jí)1015分分期 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度及分類(lèi)，可將肝衰竭分為早期中期晚期 早期 極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； 黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素 171mol/L或每天上升17mol/L）；有出血傾向，30凝血酶原活動(dòng)度（PTA）40；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)級(jí)或以下肝性腦病和（或）明顯腹水；（2）出血傾向明顯20PTA30晚

4、期 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的水電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)級(jí)或以上肝性腦病；（3）有嚴(yán)重出血傾向，PTA0.5109/L，分類(lèi)中性粒細(xì)胞50% (6)血培養(yǎng)陽(yáng)性率為40%60%(7)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞升高，但原有脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。感染治療和護(hù)理1、一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素2、同時(shí)加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑3、及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥4、體溫高時(shí)可物理降溫，必要時(shí)藥物降溫5、加強(qiáng)無(wú)菌操作肝腎綜合征 門(mén)脈高壓有效

5、循環(huán)血量相對(duì)減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高及抗利尿激素分泌增加腹水、水腫及腎臟血管收縮，超過(guò)腎功能的代償作用 臨床表現(xiàn)和評(píng)估少尿或無(wú)尿血漿尿素氮和肌酐水平迅速增高腹水、胸水、全身浮腫稀釋性低鈉血癥低血壓肝腎綜合征 治療和護(hù)理 大劑量利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入； 小劑量多巴安持續(xù)泵入，以增加腎臟的血流量；記24h出入量，限制液體入量，控制在尿量+500700 ml/24 h； 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素等藥物，但急性肝衰竭患者慎用；血液透析。上消化道出血原因：凝血機(jī)制障礙加上門(mén)脈高壓的形成肝臟對(duì)胃泌素和組胺等物質(zhì)的滅活減少導(dǎo)致高胃酸分泌、內(nèi)毒素血

6、癥 類(lèi)型急性彌漫性胃黏膜糜爛常見(jiàn)食管靜脈曲張破裂出血少見(jiàn) 臨床表現(xiàn)和評(píng)估出血往往較突然，一般無(wú)明顯先兆 大量嘔吐鮮血 血色素進(jìn)行性下降腸鳴音亢進(jìn)心率增快、血壓下降甚至失血性休克治療和護(hù)理側(cè)臥位或頭偏一側(cè)；洛賽克等藥物抑制胃酸分泌；對(duì)門(mén)脈高壓性出血患者，為降低門(mén)脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物； 用三腔管壓迫止血；內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血；急診外科手術(shù)。凝血功能障礙 (1) 凝血因子生成減少或消耗過(guò)多(2) 血小板減少和功能障礙(3) 彌漫性血管內(nèi)凝血(4) 血中抗凝系統(tǒng)異常(5) 無(wú)效的異常纖維蛋白原形成(6) 維生素K依賴(lài)的凝血因子異常 臨床表現(xiàn)和評(píng)估各

7、部位和各系統(tǒng)的出血表現(xiàn)PT/APTT的延長(zhǎng)治療和護(hù)理 新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板（）；可選用小劑量低分子肝素或普通肝素；可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。改變體位緩慢、輕柔，身體避免碰撞；禁止肌注。人工肝治療 1、治療機(jī)制 人工肝的治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分型 分型 技術(shù) 功能 I型（非生物型） 血液透析濾過(guò)、血液血漿灌流 、血液透析吸附、血漿透析濾過(guò)、

8、血漿置換等 去除毒性物質(zhì)、補(bǔ)充生物、活性物質(zhì) II型（生物型） 體外含培養(yǎng)的外源性肝細(xì)胞生物反應(yīng)裝置組合而成 具有肝臟特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能 III型（混合型） I型與II型混合組成 兼有I、II型功能 人工肝后護(hù)理1、病情觀察（1） 監(jiān)測(cè)生命體征；（2）密切注意病人的意識(shí)、乏力、尿量，以及消化道癥狀改善程度；（3）透后第2天，常規(guī)抽血檢驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)是否反彈及上升程度，以觀察肝臟功能的好轉(zhuǎn)或惡化 。肢體護(hù)理（1）術(shù)側(cè)肢體避免彎曲超過(guò)90度；（2）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，第2天可下床活動(dòng)，以避免血栓的形成；（3）觀察局部有無(wú)滲血、滲液、皮下血腫；如有滲血滲液及時(shí)更換紗布，以防感染；（4）觀察術(shù)側(cè)肢體皮溫、色澤及血液回流情況，觀察足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，按摩病人術(shù)測(cè)下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，及早發(fā)現(xiàn)和避免靜脈血栓的形成。 留置管的保護(hù) （1）導(dǎo)管避免脫出、扭曲；（2）指導(dǎo)病人大、小便時(shí)勿污染；（3）保持局部干燥，每天更換包裹的紗布并消毒局