電解質(zhì)紊亂-課件

1、外科病人的體液失調(diào) A6泌尿外科 第一節(jié) 概述 正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常的基本保證。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問(wèn)題是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。一、體液的基本情況1、體液的容量及其分布：容量：占體重的60（女性55-60）分布：40-細(xì)胞內(nèi)液（女性35-40） 20-細(xì)胞外液（體內(nèi)環(huán)境） 15-組織間液 5-血漿2、體液電解質(zhì)濃度細(xì)胞外液（以血漿為代表）Na離子135-145mmol/L K離子3.5-5.5mmol/LCl離子98-108mmol/L Ca離子2.25-2.75mmol/LMg離子0.70-1.10

2、mmol/L P離子0.96-1.62mmol/L碳酸氫根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L其他：膽固醇（TL）4.5-7.0g/L 蛋白質(zhì)（TR）60-80g/L 葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L3、體液的滲透壓 由半透膜分開(kāi)的兩種不同濃度的溶液，發(fā)現(xiàn)濃度低的溶劑（水）進(jìn)入到濃度高的溶液中，這種現(xiàn)象稱為滲透。滲透壓是指溶液能阻止?jié)B透現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)生而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的壓力。 滲透壓為290-310mmol/L 滲透壓的大小是與溶液中溶質(zhì)的顆粒的多少有關(guān)，而與顆粒的大小、電解質(zhì)、非電解質(zhì)的價(jià)數(shù)無(wú)關(guān)，只要溶質(zhì)的顆粒數(shù)相等，則滲透壓相等。根據(jù)阿佛加德羅定律：任何一摩爾物質(zhì)具有

3、相同的分子數(shù)6.02 1023個(gè)。相同摩爾濃度的溶液具有相同的顆粒數(shù)，具有相同的滲透壓。 目前醫(yī)學(xué)上統(tǒng)一規(guī)定將體液中的溶質(zhì)的濃度單位都用mmol /L，只要mmol /L相等， 不管是電解質(zhì)還是非電解質(zhì)，滲透壓相等。體液的滲透壓等于體液各種物質(zhì)的mmol /L相加，細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓相等，即為290-310 mmol /L。血漿滲透壓的簡(jiǎn)易測(cè)定方法： 血漿滲透壓=（Na+K+）2+葡萄糖+BUN4、體液的PH值： PH 7.35-7.45 3、腎的調(diào)節(jié)腎是排出體內(nèi)酸堿的唯一器官，人體體內(nèi)每日產(chǎn)生酸堿約50-100mmol均要由腎排出。腎同時(shí)還能有保堿作用和排酸作用。酸堿調(diào)節(jié)： Na+-H

4、+交換，排H+ ； HCO3-再吸收， NH3+H+-NH4+排出 尿液酸化排H+ 四、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的重要性:1、外科臨床水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人多，及時(shí)識(shí)別和積極糾正是治療的首要任務(wù)。2、病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定是外科手術(shù)成功的基本保證。3、掌握水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的診斷和處理是外科醫(yī)師的基本要求。第二節(jié) 體液代謝的失調(diào) 體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。容量失調(diào)是指等滲性體液的減少或增加，只引起細(xì)胞外液量的變化，而細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯改變。濃度失調(diào)是指細(xì)胞外液中的水分有增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變。細(xì)胞外液中其他離子的濃度

5、改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會(huì)造成對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的明顯影響，僅造成成分失調(diào)。 等滲性缺水 低滲性缺水高滲性缺水治療按程度的1補(bǔ)充500ml /Kg或輕度Kg 3； 中度Kg 5； 重度Kg 7.液體：生理鹽水林格氏液平衡液公式：缺鈉（mmol）=（血鈉正常值-血鈉測(cè)得值） Kg 0.6輕度：130-135mmol /l 補(bǔ)鈉0.5g /kg中度：120-130mmol /l 補(bǔ)鈉0.5-0.75g /kg重度：120mmol /l 補(bǔ)鈉0.75-1.25g /kg液體：生理鹽水、 林格氏液、平衡液、 5NaCL（高滲） 按程度的1補(bǔ)充500ml /Kg或輕度Kg

6、3； 中度Kg 5； 重度Kg 7.液體：4.5NaCL5-10GS說(shuō)明：1、輸液總量=生理需要量+已丟失量+繼續(xù)丟失量；（1）生理需要量是患者在安靜、休息狀態(tài)下必須的液體量；計(jì)算公式：生理需要量（ml）=（10Kg 100）+（11-20Kg 50 ）+（21Kg 20）兒童每100ml含NaCL3mmol（相當(dāng)于生理鹽水20ml），含KCL2mmol（相當(dāng)于10KCL1.5ml）成人含NaCL4.5g（相當(dāng)于生理鹽水500ml），含KCL3g（相當(dāng)于10KCL30ml） （2）已丟失量是患者發(fā)病起至輸液前丟失的量，一般按脫水程度計(jì)算，也可按公式計(jì)算；（3）繼續(xù)丟失量是指患者已輸液治療后再丟

7、失的量，按護(hù)理記錄中的引流物、嘔吐物等實(shí)際計(jì)算。2、輸液的原則：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。二、體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀總含量的98存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H是總量的2，但它具有重要性。正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L。鉀的生理功能：1、參與、維持細(xì)胞正常代謝；2、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，當(dāng)PH值 7.35，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外，與氫離子交換；當(dāng)PH值 7.45，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外，與氫離子交換；3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性；4、維持心肌正常功能。高鉀血癥血清鉀濃度超過(guò)5.5mmol/L病因：1、鉀攝入過(guò)多：極少見(jiàn)。只見(jiàn)于靜脈補(bǔ)鉀過(guò)多且快，特別腎功能

8、低下時(shí)。2、 腎排鉀減少：急性腎功能衰竭少尿期、慢性腎功能衰竭末期（濾過(guò)率降低或泌鉀障礙）；醛固酮分泌減少或作用減弱；長(zhǎng)期應(yīng)用保鉀利尿劑。3、細(xì)胞內(nèi)鉀外流過(guò)多：酸中毒；胰島素缺乏；腎上腺素能受體阻斷劑；高鉀血癥性周期性麻痹；大量溶血和組織分解4. 假性高鉀血癥：血液凝固時(shí),白細(xì)胞、血小板釋放或靜脈穿刺時(shí)紅細(xì)胞損傷。高鉀血癥臨床表現(xiàn)1、無(wú)特異性，可出現(xiàn)多種心律失常，嚴(yán)重者引起心室纖維顫動(dòng)，甚至心跳停止。2、心電圖表現(xiàn)異常：T波高聳，P波 QRS振幅降低、變寬，心律失常。高鉀血癥的治療1、去除病因。2、禁食、停止鉀的攝入。3、減輕高鉀對(duì)心肌的毒性作用：用鈣鹽和鈉鹽。4、促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)： NaH

9、CO3溶液、葡萄糖和胰島素靜脈輸入。5、增加K+排出體外 ：口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂（含鈉）或灌腸，促使胃腸鈉鉀交換。重者透析。體內(nèi)鈣的異常機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨髂中。細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1。血清鈣濃度為2.25-2.75mmol/L，相當(dāng)恒定，其中約半數(shù)為蛋白質(zhì)結(jié)合鈣，5為與有機(jī)酸結(jié)合的鈣。其余的45為離子化鈣，這部分鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。PH降低時(shí)離子鈣增加，PH上升時(shí)離子鈣減少。體內(nèi)鈣的異常（一）低鈣血癥：低于2.25mmol/L臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)治療：糾正原發(fā)病，同時(shí)用10葡萄糖酸鈣10-20ml或5氯化鈣10ml靜注，以緩解癥狀。

10、（二）高鈣血癥：高于2.75mmol/L主要發(fā)生在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、骨轉(zhuǎn)移性癌等。酸堿平衡失調(diào) 體液的適宜酸堿度是機(jī)體組織、細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動(dòng)的重要保證。 在物質(zhì)代謝過(guò)程中，機(jī)體雖不斷攝入及產(chǎn)生酸性物質(zhì)，但能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的酸堿度可始終維持在正常范圍之內(nèi)。 以PH表示，正常范圍為7.35-7.45.但如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，則平衡狀態(tài)將破壞，形成不同形式的酸堿失調(diào)。 當(dāng)任何一種酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機(jī)體都會(huì)通過(guò)代償機(jī)制減輕酸堿紊亂，盡量使體液的PH恢復(fù)至正常范圍。如HCO3-減少，引起PH增高，機(jī)體會(huì)增加排出CO2，使PCO2下降。 代謝性酸中毒 代

11、謝性堿中毒病理HCO3- ，PH 7.45，代償PCO2 ， HCO3- 1mmol/l, PCO20.5-1mmHg，下降極限56mmHg.腎排HCO3- ，保H+ 。病因HCO3-丟失過(guò)多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多腎功能不全排H+障礙酸性物質(zhì)排出過(guò)多堿性物質(zhì)攝入過(guò)多缺鉀、利尿藥物 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒臨床大部分都被原發(fā)病所掩蓋癥狀不明顯，呼吸深而快面色潮紅呼氣酮味，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不敏感呼吸淺而慢精神狀態(tài)低鉀、低鈣、低氯血癥診斷有引起酸中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 PH小于7.35，HCO3-小于21mmol/l，PCO2稍有下降， BE -3， TCO2小于50Vol

12、%(22mmol/l)有引起堿中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 PH大于7.45，HCO3-大于22mmol/l，PCO2稍有上升，BE 3，TCO2大于70Vol%(28mmol/l) 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒治療1、病因治療2、補(bǔ)充血容量 糾正休克3、當(dāng)HCO3-小于16mmol/l應(yīng)使用堿性物質(zhì)： HCO3-需要量=HCO3-正常值- HCO3-測(cè)量值公斤體重0.45NaHCO3ml=(CO2CP正常值- CO2CP 測(cè)量值）/2.24公斤體重0.5 1、病因治療2、補(bǔ)充生理鹽水補(bǔ)充Cl-3、使用酸性物質(zhì)，鹽酸精氨酸，補(bǔ)充Cl- 、H+ 4、補(bǔ)鉀5、嚴(yán)重堿中毒PH大于7.6HCO3-大

13、于45mmol/l可考慮補(bǔ)HCl：HCl需要量=HCO3-測(cè)量值- HCO3-正常值公斤體重0.2 血 氣 分 析 1、 血?dú)庵笜?biāo)（溶解在血漿中產(chǎn)生的壓力） （1）PO2（血氧分壓）75-100mmHg（10-13.3KPa） (2) CaO2（血氧含量） A：190-200ml/l V:120-140ml/l (3) SaO2(血氧飽和度) A：93-98 V：70-75血紅蛋白與氧結(jié)合達(dá)到飽和程度的百分?jǐn)?shù)2、 酸堿指標(biāo)：（1） PH 7.35-7.45（2） PCO2（二氧化碳分壓） 35-45mmHg（3） SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根） 22-27mmol/l AB（實(shí)際碳酸氫根）22-27mmol/l （4）BB（緩沖堿） 45-55mmol/l （5）BE（剩余堿） -3-+3mmol/l （6）T CO2（二氧化碳總量） 23-28mmol/l CO2CP（二氧化碳結(jié)合力） 臨床處理的基本原則一、充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征1、了解是否存在可導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)??；2、有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的癥狀及體征；二、