神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1、神經(jīng)系統(tǒng)組成中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦、小腦、腦干、脊髓）周圍神經(jīng)系統(tǒng)（腦神經(jīng)、脊神經(jīng)）第1頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療定位診療中樞性：大腦、小腦、腦干、脊髓。周圍性：周圍神經(jīng)。定性診療 感染、外傷、血管性、腫瘤、脫髓鞘疾病、變性疾病、遺傳性、代謝和營養(yǎng)障礙、中毒、產(chǎn)傷與發(fā)育異常、系統(tǒng)疾病伴發(fā)神經(jīng)損害。第2頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn) 神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)是體格檢驗(yàn)一部分，是臨床神經(jīng)科醫(yī)生基本技能之一。檢驗(yàn)?zāi)苊鞔_神經(jīng)系統(tǒng)有沒有損害及損害部位、性質(zhì)及程度，為疾病定位診療提供主要臨床依據(jù)。完整檢驗(yàn)需要病人合作，醫(yī)生耐心細(xì)致，熟練掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)方法及其技巧是很主要。第3頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)工具叩診錘小電筒眼底鏡感覺檢驗(yàn)儀音叉第4頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)

2、普通檢驗(yàn)?zāi)X神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)感覺系統(tǒng)反射自主神經(jīng)第5頁一、普通檢驗(yàn)包含：意識狀態(tài)、精神狀態(tài)、高級皮質(zhì)功效、腦膜刺激征和頭部、頸部、軀干、四肢。第6頁意識水平檢驗(yàn)意識(consciousness)在醫(yī)學(xué)中是指機(jī)體對本身和外界感知能力，包含覺醒度高低、意識范圍大小、內(nèi)容正確是否等。該能力減退或消失就意味著不一樣程度意識障礙，可分為覺醒度下降和意識范圍、內(nèi)容改變兩方面。前者表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷，后者表現(xiàn)為意識含糊和譫妄等。第7頁意識水平檢驗(yàn)正常清醒意識狀態(tài)維持有賴于腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)、丘腦中繼整合、皮層功效正常運(yùn)行。 第8頁意識障礙分類以覺醒障礙為主分類以意識內(nèi)容障礙為主分類特殊類型意識障礙判別第9頁

3、以覺醒障礙為主分類嗜睡：昏睡：昏迷：淺昏迷 中昏迷 深昏迷第10頁嗜睡 意識障礙早期表現(xiàn)，患者睡眠時間過分延長，但能被喚醒，醒后可回答簡單問題及勉強(qiáng)配合檢驗(yàn)，停頓刺激后又繼續(xù)入睡。第11頁昏睡 意識清醒水平較前下降，高聲叫喊或較強(qiáng)刺激如疼痛方能喚醒，醒后可作含糊、簡單而不完全回答，不能很好配合檢驗(yàn)，刺激停頓后馬上入睡。第12頁昏迷 是一個最為嚴(yán)重意識障礙。患者意識完全喪失，高聲叫喊及各種刺激不能喚醒，無有目標(biāo)自主動作，不能自發(fā)睜眼。按嚴(yán)重程度可分為淺、中、深昏迷。第13頁淺昏迷 患者意識喪失，高聲叫喊不能喚醒，對強(qiáng)烈疼痛刺激如壓眶可有反應(yīng)，可有較少無意識自發(fā)動作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反

4、射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無顯著改變。抑制水平到達(dá)皮層。第14頁中昏迷 對疼痛反應(yīng)消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性；角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射減弱，呼吸、循環(huán)功效尚穩(wěn)定。抑制水平到達(dá)皮層下。第15頁深昏迷 患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失；四肢馳緩性癱瘓，腱反射、病理反射消失，呼吸、循環(huán)、體溫功效障礙，抑制達(dá)腦干。第16頁以意識內(nèi)容障礙為主分類急性意識含糊狀態(tài)：表現(xiàn)為注意力減退，定向力障礙，情感反應(yīng)冷淡，活動降低，對外界刺激有反應(yīng)，但低于正常水平；見于代謝性腦病、癔癥等。譫妄狀態(tài)：覺醒水平、注意力、定向力、智能、

5、情感發(fā)生極大紊亂，興奮性增高，多伴有激惹、焦慮、視幻覺等；見于急性彌漫性腦損害、中毒性腦病或感染、手術(shù)后、電解質(zhì)紊亂、肺性腦病等系統(tǒng)性疾病。第17頁特殊類型意識障礙去皮質(zhì)綜合征（植物狀態(tài)）無動性緘默癥（醒狀昏迷）第18頁去皮質(zhì)綜合征 多見于因雙側(cè)大腦皮層廣泛損害而造成皮質(zhì)功效減退或喪失，皮質(zhì)下功效仍保留?；颊咭庾R喪失，但睡眠和覺醒周期存在。能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，不過眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識反應(yīng)。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，可有吸吮、強(qiáng)握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。第19頁去皮質(zhì)綜合征 上肢屈曲，下肢伸直稱為去

6、皮層強(qiáng)直；上下肢均為伸性強(qiáng)直者稱為去腦強(qiáng)直。常見于缺氧性腦病，腦皮質(zhì)廣泛損害（嚴(yán)重顱腦外傷、缺血性腦?。┑?。第20頁植物狀態(tài)診療標(biāo)準(zhǔn)：1.認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；2.能自動睜眼或刺激下睜眼；3.有睡眠-覺醒周期；4.可有無目性眼球跟蹤運(yùn)動；5.不能理解和表達(dá)語言；6.保持自主呼吸和血壓；7.丘腦下部及腦干功能基本保存。第21頁植物狀態(tài)診療標(biāo)準(zhǔn)：植物狀態(tài)連續(xù)一個月以上者稱為連續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）。永久性植物狀態(tài)定義，外傷性PVS連續(xù)12個月以上，恢復(fù)可能性極小，能夠基本必定為不可逆性，即永久性植物狀態(tài)，而非外傷性PVS只需連續(xù)3個月以上。第22頁無動性緘默癥 腦干上部和丘腦網(wǎng)狀

7、激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒但不能夠活動或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對外界刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒睡眠周期。常見于腦干梗死。第23頁最低意識狀態(tài) 嚴(yán)重意識狀態(tài)改變，有明確意識行為（執(zhí)行簡單指令、視覺追蹤）但不連續(xù)，最低程度但必定地表現(xiàn)出對本身或外界環(huán)境認(rèn)知，有自發(fā)睜眼及睡眠-覺醒周期。 第24頁 腦死亡：指全腦功效不可逆性喪失，包含腦干功效在內(nèi)。 1、患者對外界任何刺激均無反應(yīng)，無任何自主 運(yùn)動，但脊髓反射能夠存在。2、腦干反射完全消失，瞳孔散大固定。3、自主呼吸停頓，需要人工呼吸機(jī)維持換氣。4、腦電圖提醒

8、腦電活動消失，呈一直線。5、TCD提醒無腦血流灌注現(xiàn)象。6、體感誘發(fā)電位提醒腦干功效喪失。7、上述情況連續(xù)時間最少12小時，經(jīng)各種搶救 無效。8、除外急性藥品中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝障礙。第25頁判別（以下綜合征易誤診為意識障礙，應(yīng)加以判別）閉鎖綜合征意志缺乏癥木僵第26頁閉鎖綜合癥 閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見于橋腦腹側(cè)部梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈失運(yùn)動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，不能言語，四肢癱瘓，輕易被誤認(rèn)為是昏迷。但病人意識清醒，能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動示意與周圍建立聯(lián)絡(luò)。第27頁意志缺乏癥 見于雙側(cè)額葉病損病人，因?yàn)槿狈τ?/p>

9、而意志活動降低，甚至不語、不動，貌似昏迷，不過其感覺、運(yùn)動功效無損，意識也無障礙。第28頁木僵 常見于精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁癥和反應(yīng)性精神障礙，病人不語、不動、甚至不進(jìn)食、不排便、對強(qiáng)烈刺激也無反應(yīng)，貌似昏迷或無動性緘默，實(shí)際上能夠感知周圍事物，并無意識障礙，緩解后多能清楚回想發(fā)病過程，多無神經(jīng)系統(tǒng)體征，可有違拗、蠟樣屈曲等精神癥狀。第29頁意識障礙分類 關(guān)于意識障礙分類：1993年美國神經(jīng)病學(xué)會提議臨床上意識障礙命名只保留了三個名稱即昏迷、閉鎖狀態(tài)、連續(xù)性植物狀態(tài)，其它命名應(yīng)給予廢除。第30頁意識障礙分類 分類性質(zhì)注釋清 醒正常意識狀態(tài)昏 迷急性意識障礙依據(jù)水平高低：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷

10、植物狀態(tài)特殊意識狀態(tài)慢性意識障礙去大腦強(qiáng)直、去皮層狀態(tài)、醒狀昏迷（無動性緘默）最低意識狀態(tài)臨界意識狀態(tài)考慮意識水平只有高低之分，提議統(tǒng)一采取最低意識狀態(tài)閉鎖綜合征處于清醒狀態(tài)意識含糊狀態(tài)水平下降同時范圍縮小譫妄狀態(tài)水平下降同時內(nèi)容混亂第31頁格拉斯哥昏迷評分法 格拉斯哥昏迷評分（GCS）主要包含三方面內(nèi)容，即運(yùn)動能力、語言能力和睜眼能力。運(yùn)動能力6分 按吩咐運(yùn)動 5分 對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng) 4分 對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng) 3分 異常屈曲（去皮層狀態(tài)） 2分 異常伸展（去腦狀態(tài)） 1分 無反應(yīng) 第32頁格拉斯哥昏迷評分法 語言能力5分 正常交談 4分 胡言亂語 3分 只能說出單詞（不適當(dāng)） 2分

11、 只能發(fā)音 1分 不能發(fā)音 睜眼能力4分 自發(fā)睜眼 3分 能經(jīng)過語言吩咐睜眼 2分 經(jīng)過疼痛刺激睜眼 1分 不能睜眼 第33頁格拉斯哥昏迷評分法 昏迷程度判定 昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來評定，得分值越高，提醒意識狀態(tài)越好。最高分為15分， 表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。 選評判時最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動評分左側(cè)右側(cè)可能不一樣，用較高分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。 第34頁精神狀態(tài)檢驗(yàn)定向力記憶力計(jì)算力注意力情感自知力，有沒有錯覺、幻覺、妄想智能第35頁精神狀態(tài)檢驗(yàn)1.定向力： 時間：今天星期幾？今天幾號？早晨？下午？ 地點(diǎn)：這是什么地方

12、？在幾樓？ 人物：他是你什么人？2.記憶力： 即刻記憶、近記憶力、遠(yuǎn)記憶力3.計(jì)算力：100-7=？ 連減5次4.注意力：可讓患者倒數(shù)20至1 5.杜冷丁、嗎啡等麻醉劑可造成神經(jīng)興奮癥狀（如欣快 ），影響評定。第36頁高級皮質(zhì)功效（失語、失用、失認(rèn)）失語：因?yàn)榇竽X皮質(zhì)言語功效區(qū)病變使說話、聽話、閱讀和書寫能力殘缺或喪失。構(gòu)音障礙：因?yàn)榘l(fā)音肌肉癱瘓、共濟(jì)失調(diào)或肌張力增高引發(fā)發(fā)音不清，但用詞準(zhǔn)確。第37頁語言檢驗(yàn)（聽說讀寫）1.聽了解：提出簡單2步命令，如舉起你右手摸你左耳2.口語表示：流利性怎樣，有沒有語言遲緩、費(fèi)勁、不流暢及 “電報式語言”3.閱讀：4.書寫：5.命名：6.復(fù)述：假如、而且、不

13、過第38頁腦膜刺激征定義：腦膜病變或其附近病變涉及腦膜時，刺激脊神經(jīng)根而使對應(yīng)肌肉發(fā)生痙攣產(chǎn)生反應(yīng)。第39頁頸強(qiáng)直頸強(qiáng)直：病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動屈頸動作，以測試頸肌抵抗力。 第40頁 Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。 第41頁Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生手托住病人枕部，另一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。第42頁Lasegue征：神經(jīng)根受刺激表現(xiàn)。臥位，兩下肢伸直，醫(yī)師左手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起，正?？商Ц?0

14、度，僅能抬高30度40度為陽性。 第43頁Lasegue征(直腿抬高試驗(yàn))臨床意義：坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出、腰髓神經(jīng)根炎。第44頁臨床意義腦膜炎、SAH、頸腰椎病變、坐骨神經(jīng)病變等。第45頁二、腦神經(jīng)檢驗(yàn)12對顱神經(jīng)口決：一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全第46頁腦神經(jīng)分類嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)-感覺神經(jīng)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)-運(yùn)動神經(jīng)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)-混合神經(jīng)第47頁嗅神經(jīng)先問詢患者有沒有主觀嗅覺障礙如嗅幻覺等。用具：易揮發(fā)、無強(qiáng)烈刺激性熟悉物品，如香皂，牙膏，香煙等，刺激性物質(zhì)如醋酸、酒精和福爾馬林等可刺激三叉神經(jīng)末梢，故

15、不能用于嗅覺檢驗(yàn)。檢驗(yàn)方法：閉目，用手指壓一側(cè)鼻孔，另一側(cè)吸入。第48頁嗅神經(jīng)嗅覺障礙：減弱、消失、過敏、嗅幻覺。臨床意義：一側(cè)嗅覺喪失：創(chuàng)傷。雙側(cè)嗅覺喪失：蝶鞍附近腫瘤、感冒、萎縮性鼻炎、結(jié)核、腫瘤。 幻嗅：顳葉腫瘤、癲癇先兆期。嗅覺過敏：癔病。第49頁視神經(jīng)1.主要檢驗(yàn)視力、視野、眼底2.視力：遠(yuǎn)和近視力，分別用國際遠(yuǎn)、近視力表進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)視力減退到不能識別視力表上最大字體時，可用幾米指數(shù)、眼前手動、有沒有光感等表示，光感消失則為完全失明。第50頁視神經(jīng)3.視野：眼睛固定不動、正視前方時所能看到空間范圍。慣用視野檢驗(yàn)法有手動法、視野計(jì)法。臨床上常粗略地用手動法加以測試，患者背光于檢驗(yàn)者對面

16、而坐，相距約60100cm，測試左眼時，患者以右手遮其右眼，以左眼注視檢驗(yàn)者右眼，檢驗(yàn)者以示指或其它試標(biāo)在兩人中間位置分另從上、下、左和右周圍向中央移動，直至患者看見為止，并與檢驗(yàn)者本人正常視野比較。4.眼底：用眼底鏡觀察視乳頭、動靜脈、視網(wǎng)膜及黃斑情況。第51頁臨床意義一側(cè)視神經(jīng)損傷：同側(cè)全盲。見于顱神經(jīng)本身病變、受壓或高顱壓引發(fā)。視交叉中部損傷：兩顳側(cè)偏盲。見于垂體瘤、顱咽管瘤壓迫。第52頁臨床意義部分視放射及視中樞損傷：雙眼對側(cè)同向1/4視野偏盲。見于顳葉后部腫瘤、腦血管病。一側(cè)視束損傷：雙眼對側(cè)同向偏盲。見于顳葉腫瘤向內(nèi)側(cè)壓迫。第53頁視野成像 因?yàn)榫铙w關(guān)系，視野在視網(wǎng)膜上是顛倒，視

17、野上部內(nèi)物體落在視網(wǎng)膜下半，而視野右半內(nèi)側(cè)物體則落在視網(wǎng)膜左半。第54頁 眼底正常眼底 視乳頭：淡紅色，圓形或橢圓形，邊界清楚，動脈較細(xì)，色鮮紅，靜脈較粗，色暗紅，A:V=2:3視網(wǎng)膜：鮮橘紅色，黃斑區(qū)位于顳側(cè)偏下方，暗紅色。反光。第55頁眼底病變臨床意義1、視乳頭水腫：顱內(nèi)占位性病變（腫瘤、膿腫、血腫）、腦出血、SAH、大面積腦梗死、靜脈竇血栓等引發(fā)顱內(nèi)高壓。 2、原發(fā)性視神經(jīng)萎縮：球后視神經(jīng)炎、腫瘤等。 第56頁眼底病變臨床意義3、視網(wǎng)膜動脈硬化：高血壓等。4、視網(wǎng)膜出血：高血壓、出血性疾病等。5、視網(wǎng)膜滲出：視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變，高血壓、腎炎、妊高癥等。第57頁動眼、滑車、外展神經(jīng)檢驗(yàn)法：

18、眼裂、眼瞼、眼球位置、眼外肌運(yùn)動、復(fù)視、眼球震顫。瞳孔：大小、形狀、對光反射、調(diào)整和聚合反射。 第58頁動眼、滑車、展神經(jīng)神經(jīng)支配肌肉：共同支配眼球運(yùn)動，可同時檢驗(yàn)動眼神經(jīng)：提上瞼肌、上下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌 內(nèi)臟運(yùn)動核發(fā)出纖維：瞳孔括約肌、睫狀肌滑車神經(jīng)：上斜肌，眼球向外下活動展神經(jīng)：外直肌，眼球外展第59頁動眼、滑車、展神經(jīng)檢驗(yàn)方法：關(guān)鍵點(diǎn)：坐位、頭勿轉(zhuǎn)動、先左后右，距離40cm 從中部開始（兩眼平視）次序：水平向外、外上、外下 水平向下、向上、向內(nèi)注意：觀察眼球運(yùn)動幅度、靈活性，是否同時， 有沒有眼球震顫，斜視、復(fù)視。第60頁臨床意義 1、動眼神經(jīng)麻痹：上臉下垂，外斜視、復(fù)視，向上、下、

19、內(nèi)運(yùn)動障礙，瞳孔散大，光反射及調(diào)整、聚合反射消失。見于顱底腫瘤、結(jié)核性腦膜炎、急性腦血管病合并腦疝。第61頁臨床意義2、滑車神經(jīng)麻痹：眼球向下及外展運(yùn)動減弱。3、外展神經(jīng)麻痹：內(nèi)斜視、復(fù)視。4、Horner綜合征：患側(cè)上眼臉下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部少汗或無汗。第62頁臨床意義1.普通光線下瞳孔直徑約3-4mm，5mm為瞳孔散打。2.1側(cè)瞳孔縮小可見于霍納綜合征，2側(cè)瞳孔針尖樣縮小可見于腦橋出血或藥品中毒（如鎮(zhèn)靜催眠藥或嗎啡等）。3.瞳孔散大可見于腦疝（動眼神經(jīng)麻痹）、視神經(jīng)病變失眠或阿托品類藥品中毒。第63頁臨床意義1.瞳孔光反射徑路：視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束中腦頂蓋前區(qū)埃-魏核動眼神

20、經(jīng)睫狀神經(jīng)瞳孔擴(kuò)約肌。2.瞳孔光反射是光線刺激引發(fā)瞳孔縮小，光反射傳導(dǎo)通路任何一處損壞均可造成光反射減弱或消失。分直接對光反射和間接對光反射。3.直接、間接對光反射均受損為動眼神經(jīng)病變，直接收損，間接存在為視神經(jīng)病變。第64頁三 叉 神 經(jīng)三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)：1.感覺支眼支：額頂部、上眼臉、角膜、鼻背部。上頜支：上頜牙齒、上唇、下眼臉、口腔和鼻腔粘膜、頰部。下頜支：下頜牙及牙齦、下唇。2.運(yùn)動支 支配咀嚼肌群。第65頁三叉神經(jīng)感覺支分支：眼支、上頜支、下頜支傳導(dǎo)：頭面部痛、溫、觸覺，及面部肌肉本體感覺方法：面部感覺、角膜反射 第66頁三叉神經(jīng)檢驗(yàn)感覺：痛、觸、溫度覺。運(yùn)動：咀嚼肌、顳肌，下頜有

21、沒有偏斜。第67頁臨床意義1、感覺支病變：面部感覺減退、喪失或疼痛。2、一側(cè)運(yùn)動支病變：下頜偏斜患側(cè)，病側(cè)咀嚼肌萎縮，肌力減弱。 第68頁臨床意義3、兩側(cè)運(yùn)動支病變：張口困難，不能咀嚼。4、刺激性病變：眶上孔、上頜孔、頦孔壓痛（三叉神經(jīng)痛）。病因：牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎、下頜關(guān)節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等。第69頁面神經(jīng)支配面部表情舌前2/3味覺檢驗(yàn)方法：額紋，眼裂，鼻唇溝，口角是否對稱皺額，皺眉，閉目漏齒，鼓腮吹口哨是否對稱有以上障礙者為面神經(jīng)麻痹第70頁面神經(jīng)舌前2/3味覺檢驗(yàn) 用棉簽蘸鹽水、糖水、醋等涂一側(cè)舌前2/3處，讓被檢驗(yàn)者表示出感受味道，另一側(cè)一樣方法。第71頁臨床意義中樞性面癱和周

22、圍性面癱判別共同點(diǎn)：鼻唇溝淺，露齒時口角下垂，偏向健側(cè)，不能吹哨及鼓腮。 第72頁中樞性面癱和周圍性面癱區(qū)分中樞性面癱周圍性面癱無此改變額紋變淺或消失，眼裂變大，不能皺額、皺眉、閉眼。病變部位大腦皮質(zhì)（中央前回下部）皮質(zhì)延髓束，病變對側(cè)面神經(jīng)核、面神經(jīng)病變同側(cè)病因腦血管病、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。嚴(yán)寒刺激、帶狀皰疹病毒感染、耳部或腦膜感染、聽神經(jīng)瘤等第73頁面神經(jīng)中樞性面癱時只造成對側(cè)下半面部表情肌癱瘓；周圍性面癱則造成同側(cè)面部全部表情肌均癱瘓。第74頁聽神經(jīng)（前庭蝸神經(jīng)）組成窩神經(jīng)前庭神經(jīng)窩神經(jīng)：傳導(dǎo)聽覺，損害時可出現(xiàn)耳聾和耳鳴。慣用耳語、表聲或音叉進(jìn)行檢驗(yàn)，測量單耳(另側(cè)塞住)能夠聽到

23、聲音距離，再同另一側(cè)耳比較，并和檢驗(yàn)者比較。如要取得準(zhǔn)確資料尚需使用電測聽計(jì)進(jìn)行檢測。第75頁蝸神經(jīng)受損臨床意義蝸神經(jīng)受損：耳鳴、耳聾。傳導(dǎo)性耳聾：外耳、中耳病變等。神經(jīng)性耳聾：內(nèi)耳、蝸神經(jīng)、蝸神經(jīng)核、老年人、外傷、藥品中毒等。第76頁耳聾音叉試驗(yàn)判別關(guān)鍵點(diǎn)傳導(dǎo)性耳聾：中耳“鼓膜-聽骨鏈”系統(tǒng)損傷或障礙引發(fā)聽力下降（氣傳導(dǎo)障礙）神經(jīng)性耳聾：內(nèi)耳里耳蝸或聽神經(jīng)及相關(guān)中樞損傷或障礙引發(fā)聽力下降或喪失（氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)）正常耳傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾Rinne試驗(yàn)陽性陰性陽性Weber試驗(yàn)居中偏向患耳偏向健耳第77頁聽神經(jīng)（前庭蝸神經(jīng)）前庭神經(jīng)： 受損時可出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼震、平衡障礙等。 觀察患者有沒有自

24、發(fā)性癥狀，還能夠經(jīng)過誘發(fā)試驗(yàn)觀察誘發(fā)眼震情況以判定前庭功效。 慣用誘發(fā)試驗(yàn)有： 溫度刺激(Baranv)試驗(yàn) 轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)即加速刺激試驗(yàn)第78頁前庭神經(jīng)受損臨床意義眩暈、嘔吐、平衡障礙、眼震。如梅尼埃病、小腦病變、聽神經(jīng)瘤等。第79頁舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)功效：支配舌后1/3味覺、咽部感覺和味覺、軟腭和咽肌運(yùn)動。受雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配。檢驗(yàn)法：軟腭上抬、懸雍垂居中、聲音嘶啞、咽反射。第80頁舌咽、迷走神經(jīng)1.二者解剖和功效關(guān)系親密，常同時受累，故常同時檢驗(yàn)。2.運(yùn)動功效檢驗(yàn)：注意有沒有聲音嘶啞、飲水發(fā)嗆、吞咽困難等；囑患者張口，觀察懸雍垂是否居中，患者發(fā)“啊”音觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致，懸雍垂是否偏斜等；

25、一側(cè)麻痹時，病側(cè)軟腭不能上提，懸雍垂偏向健側(cè)；雙側(cè)麻痹時，懸雍垂雖仍可居中，但雙側(cè)軟腭抬舉受限甚至完全不能。第81頁舌咽、迷走神經(jīng)3.感覺功效檢驗(yàn)：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭或咽后壁，觀察有沒有感覺。4.味覺檢驗(yàn)：舌咽神經(jīng)支配舌后13味覺，同面神經(jīng)味覺檢驗(yàn)法。5.反射檢驗(yàn)：咽反射；眼心反射；頸動脈竇反射。第82頁臨床意義一側(cè)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)或其核麻痹（延髓麻痹或球麻痹）：吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、鼻音，患側(cè)軟腭不能上提，懸壅垂偏向健側(cè)，病側(cè)咽反射消失。第83頁真性球麻痹假性球麻痹病變部位延髓、雙側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動核或其纖維雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束病史首次發(fā)作兩次以上腦卒中發(fā)作而且在不一樣側(cè)病因腦干

26、腦炎及腫瘤、格林巴利綜合征、肌萎縮側(cè)索硬化癥、延髓空洞癥、重癥肌無力等。腦血管病、腦炎、腦腫瘤、腦外傷等。咽反射消失存在或亢進(jìn)舌肌 萎縮、肌纖維性震顫無舌肌萎縮及震顫真性球麻痹與假性球麻痹判別第84頁副神經(jīng)支配：胸鎖乳突肌和斜方肌運(yùn)動方法：觀察肌肉是否有萎縮，有沒有斜頸，雙肩是否在同一水平，給予阻力比較兩側(cè)轉(zhuǎn)頸、聳肩及抬頭肌力第85頁臨床意義一側(cè)副神經(jīng)周圍性麻痹：患肩下垂，胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，轉(zhuǎn)頸（向?qū)?cè)）和聳肩（同側(cè)）乏力。如副神經(jīng)損傷、頸椎骨折、頸靜脈孔綜合征等。一側(cè)皮質(zhì)延髓束損害：無癥狀。第86頁舌下神經(jīng)功效：舌肌運(yùn)動。受對側(cè)大腦皮質(zhì)支配。檢驗(yàn)法：舌尖方向、有沒有舌肌萎縮、震顫。第8

27、7頁臨床意義一側(cè)舌下神經(jīng)周圍性麻痹：病灶同側(cè)舌肌萎縮，伸舌時偏向患側(cè)，舌肌萎縮，舌肌纖維性震顫。如多發(fā)性神經(jīng)炎等。一側(cè)舌下神經(jīng)中樞性麻痹：伸舌時偏向患側(cè)，無舌肌萎縮、舌肌纖維性震顫。如腦外傷、腦腫瘤、腦血管病等。第88頁三、運(yùn)動功效檢驗(yàn) 隨意運(yùn)動：錐體束不隨意運(yùn)動：錐體外系、小腦第89頁運(yùn)動功效檢驗(yàn) 隨意運(yùn)動與肌力 肌張力 肌營養(yǎng) 不自主運(yùn)動 共濟(jì)運(yùn)動第90頁隨意運(yùn)動與肌力檢驗(yàn)法：主動法、被動法。伸、屈、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等。第91頁肌力分級0級：完全癱瘓1級：肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肢體能在床面上移位，不能抗重力抬起3級：肢體能抗重力而抬離床面，不能抗阻力4級：能反抗阻力動作，但較正常為

28、差;5級：正常肌力第92頁上肢輕癱試驗(yàn)檢驗(yàn)法 雙上肢向前平舉掌心朝下時，病側(cè)上肢會逐步旋前及下垂。輕癱側(cè)小指常輕度外展。檢驗(yàn)手指肌力更易暴露與健側(cè)差距。第93頁下肢輕癱試驗(yàn)檢驗(yàn)法仰臥時病側(cè)下肢常處于外旋位。病人仰臥或俯臥，雙膝屈曲維持900姿勢，病側(cè)小腿會逐步下落。檢驗(yàn)足背屈力量更易暴露與健側(cè)差距。第94頁 中樞性癱瘓（上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓）上運(yùn)動神經(jīng)元 ：中央前回皮質(zhì)延髓束皮質(zhì)脊髓束第95頁中樞性癱瘓類型 皮質(zhì)型：病變在中央前回。病變對側(cè)上肢或下肢單癱或面癱。內(nèi)囊型：病變在內(nèi)囊。三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲。)第96頁中樞性癱瘓類型腦干型：交叉性癱瘓。病變同側(cè)顱神經(jīng)周圍性麻痹與對側(cè)肢

29、體中樞性癱瘓。第97頁中樞性癱瘓類型脊髓型橫貫性損害：病變以下中樞性癱瘓。脊髓半切綜合征頸膨大水平以上：四肢中樞性癱瘓伴感覺、二便障礙。頸膨大：雙上肢周圍性癱瘓，雙下肢中樞性癱瘓。胸髓：雙下肢中樞性癱瘓。腰膨大：雙下肢周圍性癱瘓。第98頁周圍性癱瘓（下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓） 下運(yùn)動神經(jīng)元：脊髓前角細(xì)胞周圍神經(jīng)腦干顱神經(jīng)及神經(jīng)纖維第99頁 中樞性癱瘓與周圍性癱瘓判別癱瘓分布 肢體癱瘓 肌群為主 （單癱、偏癱、截癱） 肌張力 增高降低肌萎縮 無有反 射 增強(qiáng)或亢進(jìn) 減弱或消失病理反射 有無皮膚營養(yǎng) 無障礙 有障礙肌束顫動 無 有肌電圖 NCV正常 NCV異常肌肉活檢 正常 失神經(jīng)性改變 第100頁肌張力

30、 檢驗(yàn)法：觸摸肌肉硬度關(guān)節(jié)被動運(yùn)動第101頁降低或消失臨床意義周圍神經(jīng)脊髓前角小腦等病變 第102頁增高臨床意義痙攣性增高（折刀樣增高）：錐體束損害。強(qiáng)直性增高（鉛管樣增高）：錐體外系損害。齒輪狀增高：錐體外系損害。第103頁肌營養(yǎng)肌萎縮：主要見于下運(yùn)動神經(jīng)元損害及肌肉疾病。假性肥大：表現(xiàn)為肌肉外觀肥大，觸之堅(jiān)硬，力量減弱多見于腓腸肌和三角肌，常見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥(假肥大型)。第104頁不自主運(yùn)動震顫舞蹈樣運(yùn)動手足徐動第105頁震顫兩組拮抗肌交替收縮引發(fā)肢體不自主抖動。靜止性震顫：帕金森病。姿勢性震顫：原發(fā)性震顫。動作性震顫：小腦疾患。撲翼性震顫：肝昏迷、尿毒癥、肺性腦病。其它震顫：甲亢等

31、。第106頁舞蹈樣運(yùn)動快速、不規(guī)則、無目標(biāo)、不對稱運(yùn)動。如小舞蹈病。第107頁手足徐動遲緩伸展有規(guī)律扭曲動作。腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性等。第108頁 共濟(jì)運(yùn)動小腦平衡三聯(lián)：視覺、本體覺（深感覺）、前庭小腦系統(tǒng)。第109頁指鼻試驗(yàn)檢驗(yàn)法：先將一側(cè)上肢伸直外展，然后用伸直示指尖以不一樣方向和速度重復(fù)觸及自己鼻尖，睜閉眼比較，左右兩側(cè)比較。臨床意義：小腦半球病變在靠近目標(biāo)時同側(cè)易出現(xiàn)異常，且常超出目標(biāo)（辨距不良）。感覺性共濟(jì)失調(diào)睜眼無困難，閉眼時則發(fā)生障礙。第110頁指鼻試驗(yàn)第111頁對指試驗(yàn)檢驗(yàn)法：臨床意義：小腦病變出現(xiàn)對指不穩(wěn)，搖擺。第112頁輪替運(yùn)動試驗(yàn)檢驗(yàn)法：臨床意義：小腦病變動

32、作拙笨，節(jié)律不勻。第113頁跟膝脛試驗(yàn)檢驗(yàn)法：患者仰臥，將一側(cè)下肢伸直抬起；然后將足跟置于對側(cè)下肢膝蓋上；足跟沿脛骨前緣直線下移。第114頁跟膝脛試驗(yàn)臨床意義：小腦損害時舉膝及觸膝時有辯距不良和意向性震顫，下移進(jìn)常搖擺不穩(wěn);感覺性共濟(jì)失調(diào)，病人足跟不易找到膝蓋。第115頁閉目難立征（Romberg征）檢驗(yàn)法：患者雙足并攏站立，雙手向前平伸，然后閉目。臨床意義：見于小腦半球、蚓部病變，前庭病變，后索病變等。第116頁臨床意義小腦性共濟(jì)失調(diào)：與視覺無關(guān)，無感覺障礙。見于小腦腫瘤、小腦炎等。前庭性共濟(jì)失調(diào)：伴眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫。見于梅埃尼病、橋小腦角綜合征等感覺性共濟(jì)失調(diào)：與視覺相關(guān)，如多發(fā)

33、性神經(jīng)炎、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥、腦部病變等。第117頁 感覺是作用于各個感受器各種形式刺激在人腦中直接反應(yīng)。四、感覺功效檢驗(yàn)第118頁感覺功效檢驗(yàn)檢驗(yàn)法淺感覺：觸覺、痛覺、溫度覺。深感覺：運(yùn)動覺、位置覺、震動覺。皮質(zhì)感覺（復(fù)合感覺）：定位覺、實(shí)體區(qū)分覺（形體覺）、體表圖形覺、兩點(diǎn)辨識覺。第119頁感覺功效檢驗(yàn)注意點(diǎn)：被評估者意識清晰，配合評估注意解釋目與方法左右、遠(yuǎn)近端對比自感覺缺失向正常部位自遠(yuǎn)端向近端第120頁淺感覺痛覺 脊髓丘腦側(cè)束溫度覺 脊髓丘腦側(cè)束觸覺 后索病損 脊髓丘腦前束第121頁深感覺后索病變運(yùn)動覺 位置覺震動覺第122頁復(fù)合感覺定位覺兩點(diǎn)區(qū)分覺圖形覺實(shí)體區(qū)分覺第12

34、3頁感覺障礙臨床意義 疼 痛：局部疼痛：感受器或神經(jīng)末梢受損引發(fā)。如多發(fā)性神經(jīng)病等。放射性疼痛：疼痛沿神經(jīng)根或神經(jīng)干向末梢方向傳導(dǎo)。如腰椎間盤突出癥等。第124頁疼痛燒灼性神經(jīng)痛：交感神經(jīng)不完全性損傷，如正中神經(jīng)或坐骨神經(jīng)。伴局部皮膚發(fā)紅、毛發(fā)增加、指（趾）甲增厚等營養(yǎng)障礙。牽涉性疼痛：同一脊髓節(jié)段所支配遠(yuǎn)隔該臟器皮膚區(qū)疼痛。如心梗。第125頁感覺減退或消失感覺神經(jīng)損害，造成沖動部位或全部不能傳導(dǎo)所致。第126頁感覺異常感覺神經(jīng)不完全損害產(chǎn)生主觀異常感覺，是在無外界刺激下出現(xiàn)麻木、蟻行感、瘙癢等感覺。第127頁感覺過敏感覺神經(jīng)受到刺激性損害，造成輕微刺激出現(xiàn)強(qiáng)烈感覺。如多發(fā)性神經(jīng)炎、帶狀皰疹等

35、。第128頁感覺分離在同一區(qū)域內(nèi)，一個或數(shù)種感覺消失而其它感覺存在。如脊髓空洞癥、脊髓內(nèi)腫瘤等。 第129頁感覺障礙類型末梢型：多支周圍神經(jīng)末梢同時受損。手套狀、襪套狀分布。如多發(fā)性神經(jīng)炎。神經(jīng)根型：脊髓神經(jīng)后根損傷所致。感覺障礙范圍與該神經(jīng)根節(jié)段分布一致。如椎間盤突出癥。第130頁感覺障礙類型脊髓型：橫貫性損害，病變以下各種感覺缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切綜合征（Brown-Sequard syndrome），病變同側(cè)以下深感覺缺失、中樞性癱瘓和對側(cè)痛溫覺缺失，如髓外腫瘤、脊髓損傷。腦干型：交叉性感覺障礙，病變同側(cè)面部感覺障礙和對側(cè)肢體感覺障礙，如炎癥、腫瘤和腦血管病。第131頁感覺障礙類型

36、內(nèi)囊型：病變對側(cè)偏身感覺障礙，如腦血管病。皮質(zhì)型：病變對側(cè)上肢或下肢感覺障礙。如腦血管病。第132頁第133頁五、神經(jīng)反射檢驗(yàn)反射定義和分類定義：人體在大腦皮層控制和調(diào)整下，對內(nèi)外環(huán)境各種刺激所產(chǎn)生反應(yīng)。分類：條件反射和非條件反射。第134頁反射弧 感受器 傳入神經(jīng) 中樞 傳出神經(jīng) 效應(yīng)器第135頁反射淺反射 Superficial reflex深反射 Deep tendon reflex病理反射 Pathologic reflex第136頁淺反射 刺激皮膚、粘膜引發(fā)反應(yīng)角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射第137頁角膜反射 檢驗(yàn)法：被檢驗(yàn)者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人角膜。正常時

37、，被檢者眼瞼快速閉合，稱為直接角膜反射。同時和刺激無關(guān)另一只眼睛也會同時產(chǎn)生反應(yīng)，稱為間接角膜反射。 第138頁角膜反射反射?。?角 膜 三叉神經(jīng)眼支 三叉神經(jīng)感覺主核 兩側(cè)面神經(jīng)核 面神經(jīng) 眼輪匝肌第139頁臨床意義直接和間接角膜反射消失，見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變；直接角膜反射存在，間接角膜反射消失，見于對側(cè)面神經(jīng)癱瘓；直接角膜反射消失，間接角膜反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓；深昏迷時角膜反射消失。第140頁腹壁反射檢驗(yàn)法：反射中樞：肋間神經(jīng) 上（T78） 中（T910） 下（T1112）第141頁臨床意義雙側(cè)上、中、下腹壁反射消失見于深昏迷、急腹癥一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束損害肥胖、老年人、經(jīng)產(chǎn)婦，腹壁反射減弱或消失。第142頁提睪反射檢驗(yàn)法：反射中樞：（L1-2），生殖神