急診醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷急救處理

1、第1頁第六章 創(chuàng)傷第2頁第一節(jié) 概述第3頁學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：創(chuàng)傷早期檢驗(yàn)和診療關(guān)鍵點(diǎn)；創(chuàng)傷早期搶救標(biāo)準(zhǔn)和方法熟悉：創(chuàng)傷分類了解：創(chuàng)傷搶救醫(yī)療體系組成；院前評(píng)分和分揀方法第4頁重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：創(chuàng)傷診療關(guān)鍵點(diǎn)；創(chuàng)傷早期搶救標(biāo)準(zhǔn)和方法難點(diǎn)：創(chuàng)傷早期檢驗(yàn)與診療第5頁一、創(chuàng)傷含義創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因子作用于機(jī)體所引發(fā)組織結(jié)構(gòu)破壞和功效障礙據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前創(chuàng)傷是青壯年人群主要致死原因之一創(chuàng)傷救治對(duì)挽救病人生命、降低殘疾、恢復(fù)工作與生活能力是至關(guān)主要第6頁二、創(chuàng)傷分類（一）按受傷部位、組織器官按大部位分為顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等（二）按傷后皮膚是否完整皮膚尚保持完整無缺者，稱閉合性創(chuàng)傷。凡有皮膚破損者

2、，稱開放性創(chuàng)傷（三）按致傷原因可分為挫傷、擦傷、扭傷、撕裂傷、刺傷、切傷和砍傷、撞擊傷、擠壓傷、墜落傷、槍彈傷、爆震傷等第7頁三、創(chuàng)傷診療（一）病史問詢致傷原因和機(jī)制傷后癥狀及其演變過程第8頁三、創(chuàng)傷診療（二）體格檢驗(yàn) 檢驗(yàn)中應(yīng)注意以下問題發(fā)覺危重情況如窒息、大出血等，必須馬上搶救步驟簡練，問詢病史和體格檢驗(yàn)?zāi)軌蛲瑫r(shí)進(jìn)行重視癥狀顯著部位，也應(yīng)仔細(xì)尋找隱蔽損傷重視不出聲患者一時(shí)難以診療清楚損傷，應(yīng)在對(duì)癥處理過程中親密觀察，爭取及早診療第9頁三、創(chuàng)傷診療檢驗(yàn)過程中應(yīng)注意以下問題一是應(yīng)注意患者精神；二是依據(jù)病史或某處突出特征重點(diǎn)檢驗(yàn)；三是對(duì)于開放性損傷，必須仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面，但有傷口應(yīng)先進(jìn)行暫時(shí)處

3、理。第10頁三、創(chuàng)傷診療（三）穿刺及輔助檢驗(yàn) 1.試驗(yàn)穿刺 2.導(dǎo)管術(shù)檢驗(yàn) 3.試驗(yàn)室檢驗(yàn) 4.X線透視或拍攝平片 5.B超檢驗(yàn) 6.CT 7.血管造影 8.腔鏡 9.手術(shù)探查第11頁四、創(chuàng)傷搶救（一）盡可能縮短院前時(shí)間院前反應(yīng)時(shí)間是評(píng)價(jià)院前搶救水平主要標(biāo)準(zhǔn)，縮短院前時(shí)間可降低死亡率和致殘率（二）確保傷員氣道通暢及保持正常通氣及時(shí)去除呼吸道里分泌物、嘔吐物、血凝塊等。必要時(shí)，氣管插管或切開（三）控制出血慣用有壓迫法、填塞法、止血帶法等 第12頁四、創(chuàng)傷搶救（四）包扎傷口（五）創(chuàng)傷部位制動(dòng)可用夾板、擔(dān)架、繃帶等，或就地取材。制動(dòng)目標(biāo)是減輕痛苦、降低損傷、便于運(yùn)輸（六）抗休克及時(shí)擴(kuò)容、監(jiān)測CVP和

4、尿量等第13頁五、創(chuàng)傷治療（一）清創(chuàng)普通傷口清創(chuàng)縫合時(shí)間是68h，頭頸面部可延長至24h。經(jīng)過清創(chuàng)，使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，一期愈合（二）確定性手術(shù)（三）防治感染早期預(yù)防性使用抗生素（四）維護(hù)主要臟器功效重點(diǎn)維護(hù)心、腦、肝、肺、腎、胃腸等器官功效，預(yù)防發(fā)生MODS第14頁第二節(jié) 普通創(chuàng)傷搶救第15頁學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：常見普通創(chuàng)傷診療與處理熟悉：常見普通創(chuàng)傷類型第16頁重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：常見普通創(chuàng)傷診療與處理難點(diǎn)：常見普通創(chuàng)傷急診處理辦法第17頁一、顱腦創(chuàng)傷1.頭皮損傷按損傷程度分為頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷按血腫位置可分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫三種巨大血腫可局部適當(dāng)加壓包扎頭

5、皮裂傷在24h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)頭皮撕脫傷在抗休克同時(shí)轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科第18頁一、顱腦創(chuàng)傷2.顱骨骨折分類：按骨折部位分為顱蓋與顱底骨折；按骨折形態(tài)分為線形與凹陷性骨折；按骨折與外界是否相通，分為開放性與閉合性骨折處理：凹陷形顱骨骨折有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，脫水降顱壓同時(shí)考慮手術(shù)。顱底骨折合并腦脊液漏時(shí)，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，防止用力咳嗽、打噴嚏和擤涕，給予抗生素第19頁一、顱腦創(chuàng)傷3.腦損傷維持呼吸道通暢: 去除分泌物，放咽通氣管，氣管插管或切開脫水治療：慣用甘露醇、呋塞米及白蛋白等皮質(zhì)激素：用于重型腦損傷，以盡早短期使用為宜。慣用地塞米松手術(shù)治療亞低溫治療：維持肛溫在3334，有保

6、護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用促清醒:可用胞磷膽堿、醋谷胺、高壓氧等第20頁二、胸部創(chuàng)傷1.肋骨骨折閉合性單處肋骨骨折：重點(diǎn)是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥閉合性多根多處肋骨骨折：止痛、局部壓迫包扎，及保持呼吸道通暢開放性肋骨骨折：及早徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定術(shù)第21頁二、胸部創(chuàng)傷2.氣胸大量氣胸：穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流開放性氣胸：封閉傷口，變開放性為閉合性氣胸，再穿刺抽氣。及早手術(shù)治療張力性氣胸：用一粗針頭穿刺排氣第22頁二、胸部創(chuàng)傷3.血胸非進(jìn)行性血胸：較多積血需早期進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽除積血，同時(shí)于胸膜腔內(nèi)注入抗生素以預(yù)防感染進(jìn)行性血胸：盡快建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，送入病房及早開胸探查凝固性血胸：及早去除積血

7、和血塊第23頁三、腹部創(chuàng)傷1.普通搶救處理辦法建立靜脈通道，輸血補(bǔ)液，防治休克應(yīng)用廣譜抗生素禁食水，疑有空腔臟器破裂或有顯著腹脹時(shí)應(yīng)行胃腸減壓營養(yǎng)支持診療不明確時(shí)，禁用止痛、鎮(zhèn)靜類藥品2.疑有內(nèi)臟損傷 診療性腹腔穿刺或腹腔灌洗，X線、B超或CT等檢驗(yàn)，含有手術(shù)指征時(shí)及時(shí)剖腹探查第24頁四、泌尿系統(tǒng)創(chuàng)傷1.腎損傷 絕對(duì)臥床；監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察尿量和尿液顏色改變；預(yù)防感染；止血、止痛、鎮(zhèn)靜等治療；休克或病情嚴(yán)重者，及早手術(shù)2.膀胱損傷：多可并發(fā)骨盆或恥骨骨折。在抗休克同時(shí)，宜手術(shù)治療3.尿道損傷：有休克者，快速壓迫止血、抗休克。試插導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造瘺，引流尿液。尿道斷裂者，盡早手

8、術(shù)第25頁五、骨折1.搶救休克：快速輸液、輸血；注意保暖，降低移動(dòng)病人?；杳哉邞?yīng)保持呼吸道通暢2.包扎傷口：開放性骨折，用加壓包扎止血或充氣止血帶止血。傷口簡單包扎。搶救時(shí)骨折不宜現(xiàn)場復(fù)位3.妥善固定：凡疑有骨折者，均應(yīng)按骨折進(jìn)行適當(dāng)外固定4.快速轉(zhuǎn)運(yùn)：患者經(jīng)初步處理、妥善固定后，應(yīng)盡快送入病房或手術(shù)室深入治療第26頁六、脊髓損傷普通搶救辦法病人應(yīng)在硬質(zhì)擔(dān)架或木板床上轉(zhuǎn)送移動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)34人平托起病人使軀干呈一直線，動(dòng)作輕柔托起和放下為減輕對(duì)脊髓壓迫，可采取頜枕帶牽引或連續(xù)顱骨牽引盡快建立靜脈通道，輸注20%甘露醇250ml，或同時(shí)加用地塞米松，以減輕脊髓水腫第27頁第三節(jié) 特殊創(chuàng)傷搶救第28

9、頁一、多發(fā)傷搶救（一）多發(fā)傷定義廣義地概念：機(jī)體同時(shí)遭受兩個(gè)以上解剖部位損傷就可稱為多發(fā)傷狹義概念：同一機(jī)械致傷原因作用下機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官較嚴(yán)重?fù)p傷，最少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克第29頁一、多發(fā)傷搶救（二）多發(fā)傷特點(diǎn)損傷機(jī)制復(fù)雜傷情重、改變快生理紊亂嚴(yán)重診療困難，易漏診、誤診處理次序與標(biāo)準(zhǔn)矛盾輕易發(fā)生各種并發(fā)癥第30頁一、多發(fā)傷搶救（三）臨床特征及診療1.簡明問詢病史，了解傷情2.監(jiān)測生命體征，判斷有沒有致命傷3.按照“CRASH PLAN”次序檢驗(yàn)，以免漏診4.必要輔助檢驗(yàn)：穿刺、診療性腹腔灌洗、X線、B超、CT、MRI、血管造影、內(nèi)鏡技術(shù)等第31頁一、多發(fā)傷

10、搶救（四）救治標(biāo)準(zhǔn)1.生命支持呼吸道管理：預(yù)防舌根后墜，清理呼吸道分泌物和異物，必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺術(shù)、氣管切開術(shù)和氣管插管術(shù)心肺復(fù)蘇抗休克治療第32頁一、多發(fā)傷搶救（四）救治標(biāo)準(zhǔn)2.搶救以顱腦損傷為主患者：先輸入甘露醇溶液，再進(jìn)行各項(xiàng)檢驗(yàn)以失血為主患者：要馬上快速補(bǔ)液將各部位創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，依據(jù)傷情需要從整體觀點(diǎn)制訂各種搶救辦法第33頁一、多發(fā)傷搶救（四）救治標(biāo)準(zhǔn)3.深入處理顱腦傷：及早顱腦CT檢驗(yàn)、必要時(shí)開顱手術(shù)治療、防治顱內(nèi)壓增高、保持呼吸道通暢等胸部傷：多要先行胸腔閉式引流術(shù)，再處理腹內(nèi)臟器損傷和四肢開放性損傷。必要時(shí)，開胸探查腹部傷：及早明確剖腹探查指征進(jìn)行手術(shù)治療四肢骨盆、脊柱傷：

11、應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后早期進(jìn)行手術(shù)處理第34頁一、多發(fā)傷搶救（四）救治標(biāo)準(zhǔn)4.多發(fā)傷手術(shù)處理次序及一期手術(shù)治療 標(biāo)準(zhǔn)是在充分復(fù)蘇前提下，用最簡單手術(shù)方式，以最快速度修補(bǔ)損傷臟器5.營養(yǎng)支持普通來講，消化道功效正常者，以進(jìn)食為主；昏迷患者或不能進(jìn)食患者，可用鼻飼或造瘺；不能從消化道進(jìn)食者，可采取短期腸外營養(yǎng)營養(yǎng)物包含碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、各種維生素和微量元素第35頁一、多發(fā)傷搶救（四）救治標(biāo)準(zhǔn)6.預(yù)防感染徹底清創(chuàng)預(yù)防院內(nèi)感染第36頁二、復(fù)合傷搶救（一）復(fù)合傷定義是指兩種或兩種以上致傷原因同時(shí)或相繼作用于人體所造成損傷。所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷愈加嚴(yán)重而復(fù)雜，是引發(fā)死亡主要原因

12、.第37頁二、復(fù)合傷搶救（二）復(fù)合傷特點(diǎn)基本特點(diǎn)是有兩種致傷原因，其中一個(gè)主要致傷原因在傷害發(fā)生、發(fā)展中起著主導(dǎo)作用創(chuàng)傷相互影響，使傷情變得更為復(fù)雜棘手主要致死原因：大出血；休克。有害氣體急性中毒或窒息；急性肺水腫、肺出血；急性心力衰竭。多器官功效障礙等第38頁二、復(fù)合傷搶救（三）臨床特征及診療致傷原因：有兩種以上致傷原因創(chuàng)面或傷口：可間接推測傷情癥狀與體征：與損傷部位相關(guān)全身性反應(yīng)：休克、低氧血癥、感染、免疫低下等試驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢驗(yàn)：如各項(xiàng)化驗(yàn)、X線、超聲及CT檢驗(yàn)等，有利于確診第39頁二、復(fù)合傷搶救（四）救治標(biāo)準(zhǔn)快速而安全地使傷員離開現(xiàn)場，防止再度受傷和繼發(fā)性損傷保持呼吸道通暢心肺復(fù)蘇

13、給予止痛、鎮(zhèn)靜劑等對(duì)癥處理放射性損傷：給予抗放射性藥品，及早去除放射性污染創(chuàng)面第40頁三、特殊復(fù)合傷（一）燒傷復(fù)合傷1.臨床特點(diǎn)全身情況差，癥狀多樣化心肺功效不全易發(fā)生腎衰竭2.診療 受傷史及全方面查體，不難做出正確診療第41頁三、特殊復(fù)合傷（一）燒傷復(fù)合傷3.治療標(biāo)準(zhǔn)及早、全方面診療復(fù)合傷部位、類型、程度對(duì)危及生命及肢體存活主要血管、內(nèi)臟、顱腦損傷及窒息等，在休克復(fù)蘇同時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理不危及生命或肢體存活復(fù)合傷，應(yīng)待燒傷休克基本被控制，全身情況穩(wěn)定后再進(jìn)行處理第42頁三、特殊復(fù)合傷（二）化學(xué)性復(fù)合傷1.概念 各種創(chuàng)傷合并毒劑中毒或傷口直接染毒者，稱為化學(xué)性復(fù)合傷2.臨床特點(diǎn)如合并創(chuàng)傷，則中毒程

14、度顯著加重依據(jù)其毒劑種類，各有其特殊表現(xiàn)第43頁三、特殊復(fù)合傷（二）化學(xué)性復(fù)合傷3.診療中毒史：可依據(jù)環(huán)境判斷查體：依據(jù)染毒傷口局部特點(diǎn)，毒劑斑點(diǎn)及特殊氣味，可初步診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)：可做相關(guān)毒劑中毒試驗(yàn)室檢驗(yàn)毒劑檢驗(yàn)：從傷口分泌物中取樣做毒劑判定，可準(zhǔn)確判斷染毒種類第44頁三、特殊復(fù)合傷（二）化學(xué)性復(fù)合傷4.處理如傷口位于四肢，搶救時(shí)應(yīng)及時(shí)使用止血帶，以降低毒劑吸收及時(shí)清洗殘余毒物如全身情況允許，應(yīng)及時(shí)做清創(chuàng)處理，并注意做好防護(hù)，以防交叉感染和搶救人員染毒各種創(chuàng)傷處理標(biāo)準(zhǔn)與單純傷基本相同第45頁三、特殊復(fù)合傷（三）放射性復(fù)合傷1.含義 放射性復(fù)合傷是指人體在遭受放射性損傷同時(shí)，又受到機(jī)械性損傷等

15、2.臨床特點(diǎn)休克發(fā)生率高感染發(fā)生率高造血系統(tǒng)功效嚴(yán)重?fù)p害創(chuàng)傷愈合過程延緩第46頁三、特殊復(fù)合傷（三）放射性復(fù)合傷3.診療有放射性物質(zhì)接觸史，如曾處放射沾染區(qū)或接觸過各種形式放射源臨床表現(xiàn)為難以解釋病因休克、感染、造血功效損害等放射檢測裝置發(fā)覺身體放射物質(zhì)存在第47頁三、特殊復(fù)合傷（三）放射性復(fù)合傷4.處理現(xiàn)場緊搶救護(hù)：搶救患者，關(guān)閉輻射區(qū)，電話匯報(bào)防護(hù)組及救援中心污染傷口處理：用大量清水清洗污染傷口，傷口上方扎一止血帶，降低出血量。手術(shù)切除污染傷口，做放化分析，統(tǒng)計(jì)污染核素類型病人救護(hù)辦法：快速脫離放射沾染區(qū)；洗消皮膚暴露部位沾染；用水洗鼻孔及口腔，并戴上防護(hù)面罩；催吐；用力把痰吐出第48頁四

16、、擠壓傷搶救（一）定義擠壓傷（crush injury）廣義是指機(jī)體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性受到破壞和功效障礙臨床上所提擠壓傷特指人體肌肉豐富部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所造成損傷第49頁四、擠壓傷搶救（二）臨床特征及處理手指、腳趾擠壓傷：早期冷敷，后期熱敷；甲下積血應(yīng)及時(shí)排出內(nèi)臟及肢體傷：觀察有沒有生命體征改變；嚴(yán)重腫脹者應(yīng)及時(shí)切開減壓筋膜間隔綜合征：表現(xiàn)為麻木和異樣感，而后為進(jìn)行性灼痛，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體功效障礙。搶救辦法包含松開外固定、手術(shù)切開減壓等，壞死者截肢第50頁四、擠壓傷搶救（二）臨床特征及處理擠壓綜合征含義：指肌肉豐富部位長時(shí)間受到擠壓后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點(diǎn)急性腎衰竭表現(xiàn)：全身改變可有休克、肌紅蛋白尿、腎衰竭、高鉀血癥、酸中毒。局部只有肢體腫脹、皮膚壓痕、