氣壓止血帶和骨水泥在術(shù)中安全使用

1、氣壓止血帶和骨水泥在術(shù)中安全使用汕大第一從屬醫(yī)院 手術(shù)室護(hù)士 金 良玉言第1頁(yè)止血帶結(jié)構(gòu)及工作原理1236 止血帶應(yīng)用范圍及安全使用止血帶并發(fā)癥及預(yù)防對(duì)策骨水泥相關(guān)知識(shí)5骨水泥并發(fā)癥及預(yù)策主 要 內(nèi) 容4骨水泥應(yīng)用第2頁(yè)手動(dòng)充氣止血器止血器電子氣壓止血器方便安全費(fèi)心費(fèi)力第3頁(yè) 電子氣壓止血器 電子氣壓止血儀-采取電腦數(shù)字化控制，帶有電子調(diào) 控氣壓止血帶。能設(shè)定時(shí)間和恒定壓力能快速充氣能自動(dòng)計(jì)時(shí)，到時(shí)自動(dòng)停頓具備氣壓自動(dòng)賠償具備報(bào)警提醒功效第4頁(yè)電子氣壓止血儀類(lèi)型ATS1型：?jiǎn)温稟TS1型：雙路第5頁(yè) 配件 ：主機(jī) 氣囊止血帶主機(jī)面板 顯示器壓力、時(shí)間 壓力、時(shí)間加減鍵 充氣、放氣按鍵 充氣連接

2、口 結(jié)構(gòu)及配件1第6頁(yè) 止血器快速充氣 止血帶充氣 壓迫肢體 阻斷血液循環(huán)提供無(wú)血手術(shù)視野工作原理1（表淺靜脈+深處動(dòng)脈）第7頁(yè) 阻斷手術(shù)區(qū)肢體血液循環(huán)，防創(chuàng)面出血，降低紗布使用 最大程度降低術(shù)中出血，保障安全，控制成本 使手術(shù)視野解剖清楚，提升手術(shù)效率和質(zhì)量作用及主要性1無(wú)止血帶有止血帶剛需骨科法寶第8頁(yè)前臂 小腿 及肘膝關(guān)節(jié)附近手術(shù)四肢骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)四肢外傷：神經(jīng)、肌腱、血管探查、修復(fù)、吻合術(shù)關(guān)節(jié)手術(shù)：指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)再植手術(shù)：斷肢、斷指、斷趾再植術(shù)截肢手術(shù)四肢部位骨科、燒傷整形科、顯微外科等手術(shù)對(duì)麻醉有要求，必須效果好，局麻不宜用止血帶有適用范圍2第9頁(yè)術(shù)前訪視：評(píng)定、宣傳教

3、育 評(píng)定患者有沒(méi)有止血儀使用禁忌癥：開(kāi)放性外傷傷口,污染創(chuàng)口,超出6h以上,標(biāo)準(zhǔn)上不能使用止血儀,防止引發(fā)感染上止血帶處皮膚如有損傷、水腫等情況，防止糾紛禁用血栓性脈管炎、閉塞性脈管炎、靜脈栓塞、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化等患者禁用，預(yù)防缺血壞死血液病患者慎用 相關(guān)禁忌癥2第10頁(yè) 制訂落實(shí)管理制度（1）制訂操作指南，科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，考評(píng)達(dá)標(biāo)（2）專(zhuān)員管理設(shè)備，定時(shí)維護(hù)、統(tǒng)計(jì)（3）在手術(shù)單上準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)止血帶使用情況（4）使用前常規(guī)檢驗(yàn)儀器和配件功效是否良好， 氣囊外套定時(shí)清潔，發(fā)覺(jué)氣囊損壞漏氣應(yīng)及時(shí)更換 首先安全使用要求2第11頁(yè) 1、止血帶型號(hào)適當(dāng) 2、壓力安全滿(mǎn)足需要 3、控制時(shí)間安全 4、放置部位正確 5

4、、固定方法妥當(dāng)強(qiáng)調(diào)安全使用2第12頁(yè) 標(biāo)準(zhǔn) - 盡可能選則 寬 止血帶，足夠長(zhǎng)度 依據(jù) 病情、年紀(jì)、手術(shù)等原因，選擇適宜型號(hào) 大號(hào)： 成人下肢 中號(hào)： 成人上肢、小孩下肢 小號(hào)： 小孩上肢1、選擇適宜型號(hào)低水平（以上）消毒止血帶滅菌止血帶第13頁(yè)依據(jù)病人年紀(jì)、收縮壓、止血帶寬度、肢體大小選擇適宜壓力，兒童和瘦弱患者壓力應(yīng)適當(dāng)降低AORN 美國(guó)手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì) 給出提議：健康成人下肢壓力mmHg：收縮壓 +（100 150 ）上肢壓力mmHg：收縮壓 +（ 50 75 ） 不一樣品牌止血器給出壓力也會(huì)有差異 2、壓力選擇第14頁(yè)慣用壓力選擇健康成人 下肢壓力Kpa：40-50 Kpa 上肢壓力Kp

5、a：30-40 Kpa兒童 常參考體重 下肢：1.5 2.0 Kpa/kg體重 上肢：1.0 Kpa/kg體重 換算關(guān)系 1Kpa=7.5mmHg 2、壓力選擇第15頁(yè)依據(jù)病人 年紀(jì) 、生理情況及肢體血管供給 而定 健康成人提議：上肢 60 分鐘 下肢 90 分鐘 兒童提議：上肢 45 分鐘 下肢 60 分鐘若需繼續(xù)使用：放氣 、恢復(fù)肢體血液循環(huán) 1015 分鐘，才能 重新充氣，而且再使用時(shí)間要縮短3、時(shí)間設(shè)定第16頁(yè)健康成人上肢：上臂 近心端 1/3 防止中1/3 段，該處有橈神經(jīng)從肱骨表面經(jīng)過(guò) （預(yù)防壓迫 橈 神經(jīng)）下肢： 大腿上1/3，盡可能靠近根部（若止血帶與骨之間組織很薄， 可能造成

6、神經(jīng)損傷）4、放置部位第17頁(yè)1.測(cè)試檢驗(yàn)止血帶是否漏氣，并把空氣驅(qū)凈 （要求綁在自己肢體或圓柱體測(cè)試）2.用平整襯墊保護(hù)皮膚，兩人幫助纏繞止血帶（保護(hù)墊要順應(yīng)肢體形狀， 放置后貼近皮膚無(wú)褶皺）5、固定方法第18頁(yè)距離手術(shù)部位上方 10 15cm ，止血帶接口朝上， 防止污染無(wú)菌區(qū)，或采取無(wú)菌止血帶（可環(huán)氧乙烷消毒）妥善放置充氣管，確保連接管不可打折5、固定方法向上避開(kāi)無(wú)菌區(qū)第19頁(yè)3.松緊適度，止血帶內(nèi)容納1指 過(guò)緊：放氣后靜脈回流障礙。中途放氣后肢體灌注不能有效恢復(fù)，軟組織及神經(jīng)損傷、肢體麻痹、疼痛等。 過(guò)松：壓力不足，深部動(dòng)脈阻斷效果不佳。造成肢體出血加重，靜脈和組織充血，神經(jīng)出血性浸潤(rùn)

7、。4.固定好后，不可旋轉(zhuǎn)移位5.貼防水醫(yī)用膜，防止消毒液流至止血帶內(nèi)6.止血帶牢靠連接主機(jī)，充氣管不可打折5、固定方法 檢驗(yàn)松緊度第20頁(yè)（6）先設(shè)置工作時(shí)間和工作壓力，按充氣開(kāi)始工作（7）手術(shù)過(guò)程： 可改變工作壓力值及工作時(shí)間 在工作中需要提前停機(jī)排氣，可按停頓鍵 工作中超出保險(xiǎn)壓力值時(shí)，儀器自動(dòng)報(bào)警并停機(jī) 止血器自動(dòng)計(jì)時(shí)，剩10分5分鐘1分鐘會(huì)有報(bào)警提醒 計(jì)時(shí)完成會(huì)自動(dòng)排氣 手術(shù)結(jié)束前適當(dāng)加緊輸液速度維持有效血容量 手術(shù)結(jié)束將止血帶遲緩放松，不可直接拔掉，以防低血壓 年老體弱者：充氣時(shí)預(yù)防容量負(fù)荷增加造成心衰， 手術(shù)完成按摩局部皮膚,促進(jìn)血液循環(huán)，觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)使用方法2第21頁(yè) 1 皮

8、膚起水皰最為多見(jiàn) 2 皮膚壓紅，皮下淤血，肌肉酸痛，較為常見(jiàn) 3 患者疼痛，煩躁不安等癥狀常見(jiàn) 4 消毒液碘酊流入止血帶灼傷皮膚 5 止血帶充放氣后造成生命體征不穩(wěn) 6 神經(jīng)損傷影響功效，以上肢正中神經(jīng)、尺、橈神經(jīng)損傷為多，較少發(fā)生。 7 罕見(jiàn)引發(fā)骨筋膜室綜合征，甚至肢體壞死，造成醫(yī)療事故使用不妥并發(fā)癥3皮膚水泡（常見(jiàn)并發(fā)癥）第22頁(yè) 首要：防范骨筋膜室綜合癥和肢體壞死！氣連接管受壓或管路打折，未及時(shí)發(fā)覺(jué)連續(xù)使用幾小時(shí)可造成（雖罕見(jiàn)發(fā)生，但后果嚴(yán)重，不能麻痹大意） 對(duì)策：1 充氣管必須放置妥當(dāng)，確保不會(huì)受壓不會(huì)打折！充氣和放氣后務(wù)必和手術(shù)醫(yī)生雙方查對(duì)，務(wù)必確保安全（多路止血帶同時(shí)使用更要警覺(jué)）

9、 2 嚴(yán)格控制使用時(shí)間，提醒手術(shù)醫(yī)生，預(yù)防肢體長(zhǎng)時(shí)缺血 3 拆除止血帶后注意觀察遠(yuǎn)端血運(yùn)和肢體改變 一旦發(fā)生骨筋膜室綜合征，要及早切開(kāi)減壓治療，以免造成肢體壞死 防范最嚴(yán)重并發(fā)癥(考慮到最壞結(jié)果）3第23頁(yè) 1 皮膚起水皰最為多見(jiàn)，主要因?yàn)橹寡獛Ч潭ú黄秸?，止血帶使用總時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（普通不夠平整情況下只能承受一小時(shí)） 保護(hù)墊要柔軟厚實(shí)，能順應(yīng)肢體形狀，放置后貼近皮膚無(wú)褶皺， 推薦彈力保護(hù)套，止血帶要平整充氣后受力均勻（能承受數(shù)小時(shí)） 2 貼手術(shù)膜能有效預(yù)防碘酊灼傷，粘貼合理基本不會(huì)發(fā)生 3 提議手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士共同固定止血帶，能更加好識(shí)別解剖位置，并相互監(jiān)督學(xué)習(xí)，能有效分擔(dān)責(zé)任 4 四肢多發(fā)性骨折需

10、同時(shí)使用止血儀時(shí)，應(yīng)輪番間隔充氣、放氣，并通知麻醉醫(yī)生，注意血壓生命體征改變，并準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)時(shí)間，保障安全 5 患者發(fā)生煩躁不安，要給予撫慰，及時(shí)查找原因給予糾正常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防對(duì)策3第24頁(yè) 時(shí)間相關(guān)性 止血帶各種并發(fā)癥均與時(shí)間相關(guān)，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)極大增加發(fā)生概率，要盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，做到手術(shù)物品準(zhǔn)備充分配合熟練 知曉風(fēng)險(xiǎn) 務(wù)必知曉各種可能風(fēng)險(xiǎn)，知道風(fēng)險(xiǎn)才能有防范，才會(huì)安全 止血帶回顧就到這里，下面討論骨水泥使用 常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防對(duì)策3第25頁(yè)2.化學(xué)名為丙烯酸粘固劑、主要成份聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。本質(zhì)是含骨粉有機(jī)玻璃3.主要用于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，在骨和假體間固化形成鑲嵌Company

11、Logo 什么是骨水泥 ? 1.骨水泥是骨粘合劑，一個(gè)生物型水泥 建筑水泥第26頁(yè)骨水泥在20世紀(jì)60年代初開(kāi)始使用。 由粉末和溶劑單體兩部分組成，溶劑單體受粉末催化發(fā)生聚合反應(yīng)。骨水泥攪拌后要計(jì)時(shí)，經(jīng)過(guò)時(shí)間判斷 反應(yīng)過(guò)程：稀粥期，黏糊期，面團(tuán)期，固化期，普通15分鐘反應(yīng)完成。 在面團(tuán)期初打入髖膝關(guān)節(jié)，在黏糊期注入髓腔髓腔。 神奇骨科醫(yī)用材料第27頁(yè)幾個(gè)慣用骨水泥Company Logo椎體成形：白色低粘型無(wú)需冷藏股骨髓腔型髖臼 膝關(guān)節(jié)置換:綠色高粘型第28頁(yè)關(guān)節(jié)置換骨水泥準(zhǔn)備物品：無(wú)菌工作臺(tái)面，塑料碗，無(wú)菌攪拌勺。手動(dòng)攪拌：將液體傾倒入碗中，再加入粉。然后順一個(gè)方向攪拌混合 物一分鐘（降低氣

12、泡形成），不能混入水和雜質(zhì) 真空攪拌：抽真空密閉攪拌，提升骨水泥強(qiáng)度5倍，且降低職業(yè)危害 每一劑應(yīng)單獨(dú)配制。需一劑備用第29頁(yè)需要低粘型骨水泥（白色）將粉末容器放置好打開(kāi)容器蓋，打開(kāi)小瓶并將液體倒入粉末中。蓋上容器蓋并用手搖擺容器直到混合均勻并到達(dá)流體狀態(tài)。再次將容器倒置，移除容器蓋，將骨水泥抽進(jìn)注射器并進(jìn)行分配。需一劑備用Company Logo椎體成形骨水泥準(zhǔn)備第30頁(yè)在關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用細(xì)節(jié)股骨頭置換術(shù)：黏糊拉絲期注入髓腔，需要流動(dòng)性每一劑應(yīng)單獨(dú)配制。需一劑備用。Company Logo第31頁(yè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：先備假體，再調(diào)骨水泥。面團(tuán)早期打入假體，需要高粘骨水泥，需要穩(wěn)定性Company L

13、ogo在關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用細(xì)節(jié)第32頁(yè)1.用于病理椎體填充，增加椎體內(nèi)松質(zhì)骨強(qiáng)度。2.骨水泥注入器每支最多可注入1-2ml骨水泥，注射不可在“稀粥狀”時(shí)使用應(yīng)在黏糊拉絲期時(shí)使用 2.注射在連續(xù)X線(xiàn)透視控制下慢慢進(jìn)行，確保骨水泥從針頭輸出。3.假如骨水泥從椎體外泄，馬上中止注射。在椎體成形中應(yīng)用細(xì)節(jié)第33頁(yè)不良反應(yīng)主要原因 CH2CH3CH3OO單體單體單體單體單體單體甲基丙烯酸甲酯細(xì)胞毒性揮發(fā)進(jìn)入循環(huán)聚 合 體聚合后不能移動(dòng)失去毒性聚合反應(yīng)移動(dòng)第34頁(yè)不良反應(yīng)：骨水泥綜合征填充時(shí)骨髓腔內(nèi)高壓，空氣骨髓脂肪顆粒進(jìn)入血管，引發(fā)栓塞。反應(yīng)產(chǎn)生100度高溫造成骨和神經(jīng)損傷等 液態(tài)單體有細(xì)胞毒性?？捎形⒘窟M(jìn)

14、入血 液循環(huán)，可引發(fā)血壓下降，心肌收縮抑制等過(guò)敏性反應(yīng)，主要溶劑相關(guān)，包含：過(guò)敏性休克，最嚴(yán)重心跳驟停。其它：心肌梗塞，肺栓塞，心律不齊，猝死和腦血管事件，骨水泥向椎體外組織擴(kuò)散，胸椎旁間隙靜脈（肺栓塞），硬脊膜叢（脊髓損傷，神經(jīng)根損傷）等。國(guó)外研究統(tǒng)計(jì)，毒性反應(yīng)發(fā)生后死亡率為0.6-1%Company Logo第35頁(yè)案例分享患者，女，82歲，行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)中骨水泥植入順利，當(dāng)植入股骨柄假體并進(jìn)行打壓時(shí)，患者出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)，突發(fā)心跳驟停。當(dāng)即停頓手術(shù)覆蓋切口，馬上進(jìn)行心外按壓，馬上組織搶救，開(kāi)啟呼救預(yù)案，科室領(lǐng)導(dǎo)和周?chē)埋R上趕到支援，很快心跳恢復(fù)血壓恢復(fù)，最終成功做完手術(shù)。第36頁(yè)預(yù)防對(duì)策骨水泥使用列為關(guān)鍵時(shí)刻，確保手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生和護(hù)士到位，一旦發(fā)生毒性反應(yīng)馬上組織搶救。使用前徹底清洗手術(shù)部位（推薦使用脈沖沖洗器），放置骨水泥塞，使用骨水泥槍?zhuān)深A(yù)防栓塞。骨水泥產(chǎn)品預(yù)先冷藏1小時(shí)，能有效降低熱反應(yīng)損害骨水泥不可過(guò)早使用，成黏糊拉絲狀后期使用適當(dāng)提升血壓，加緊輸液速度，必要時(shí)輸血。備好搶救藥品和搶救設(shè)備，其它搶救人員第