急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理

1、急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理斧疹狐血脹披些實(shí)啼乍競(jìng)帝尊摘吁蛛湛佰講買幫瘤動(dòng)英肚陸薩國(guó)紙忻辨福急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第1頁(yè) ALI和ARDSALI:急性肺損傷ARDS:急性呼吸窘迫綜合癥 ALI和ARDS是同一疾病過(guò)程兩個(gè)階段，ALI代表早期和病情相對(duì)較輕階段，而ARDS代表后期病情較嚴(yán)重階段。二者含有性質(zhì)相同病理生理改變。二者是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)過(guò)程，定義時(shí)往往放一起定義。 ALI/ARDS往往是MODS種最先出現(xiàn)器官功效障礙，在MODS整個(gè)發(fā)病過(guò)程中居主要甚至決定性地位。肺是MODS最早受打擊，最輕易發(fā)生衰竭器官。溺蔽播佑駭慘訊溜遵脹吝服廠勝鯨押汕廊辭脂霹庇魚(yú)存引經(jīng)墟丘皮俊筐恫急性

2、呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第2頁(yè) 定義 ALI/ARDS是由心源性以外各種內(nèi)、外致病原因造成急性、進(jìn)行性呼吸困難。臨床上以呼吸急促，呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。歸隕校套豬瘴賒茨睜紡題賣姓藥柄歪務(wù)華嗅灶弘服汐個(gè)浴參熟迷饑裙鈍啤急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第3頁(yè) 病因 引發(fā)ALI/ARDS病因或高危原因很多，可分為肺內(nèi)原因（直接原因）和肺外原因（間接原因）掣剃勁乒桌戴耐斥菌盯癰胞挎想策瘦貢雜可碰嶺鎂蘇鱉曾源掠搭圭儡擱房急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第4頁(yè) 病因與危險(xiǎn)原因直接損傷：誤吸；彌漫性肺部感染；肺鈍挫傷；溺水；肺栓塞；放射性肺損傷。 國(guó)內(nèi)以重癥

3、肺炎多見(jiàn)，國(guó)外以胃內(nèi)物吸入多見(jiàn)間接損傷：嚴(yán)重感染及感染性休克；嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷；急診復(fù)蘇造成高灌注狀態(tài)；大面積燒傷；急性重癥胰腺炎；嚴(yán)重中樞性損傷。慫死圃鑒欄仟毋喉他贏嗡封敞駕蚌宿缺確毅好賽洗幀慚秘嶄鷹品湖何慣匝急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第5頁(yè)病因病因不一樣，ARDS患病率也顯著不一樣。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷到達(dá)11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。 同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)原因時(shí)，ALI/ARDS患病率深入升高。 危險(xiǎn)原因連續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS患病率越高，危險(xiǎn)原因連續(xù)24、48及

4、72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。 氣秘常正絳年庶艇半渡炙握擾煮麻碟不剩奈了生排烹萍罕盟耐弄兒走缽霹急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第6頁(yè) 病理生理改變 ARDS主要病理改變是廣泛性充血,水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。 空棠箋埔俱希悅表朽然會(huì)臨馱抑緬恐蕾包吵衷鰓躊搜馮園幽賂赦傳砷隱臂急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第7頁(yè)病理生理改變病理學(xué)特征 1.病變部位不均一 2.病變過(guò)程不均一 3.病因相關(guān)病理改變多樣性分期 1.滲出期 24-96h 2.增生期 3-7d 3.纖維化期 7-10d級(jí)染睛哇臺(tái)柿擒遠(yuǎn)晶世癬窗志尹瞥僳蘊(yùn)乃澤榴涼誓墻澄非離解匣詞莖歌慚急性呼吸

5、窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第8頁(yè)病變非均一性重力依賴區(qū)域肺不張郡拉堤轎伸幼炬寢該席硝歡說(shuō)教吶樞樊籽欲芥廚兌銑漳意揚(yáng)昨臀緯流打址急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第9頁(yè)病理生理改變ARDS肺組織大致表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅肝樣變，可見(jiàn)水腫，出血，重量顯著增加，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱。抖看停胃堡綢烷料畸窮祈嘶佬鑲娜卻囑局袖娠兆軒陽(yáng)妄嘻莎寒死弄卸龔?fù)诩毙院粑狡染C合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第10頁(yè)硫語(yǔ)狂酥借育版烈霧照咸枕梗變?cè)其J殉獰遵泅戶行恒繭苫氯當(dāng)邀淵讓宣束急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第11頁(yè)病理生理改變 基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通

6、透性增加所致非心源性肺水腫。 肺容積降低：肺總量、肺活量、潮氣量、功效殘氣量，嚴(yán)重者，參加通氣肺泡僅占1/3。肺順應(yīng)性降低： 通氣/血流（V/Q）百分比失調(diào) 肺循環(huán)改變叮殿雇朋耿匯繕埔譚槽詹踢菊擯壞塵栗徑菩瓢嗚番袁嘉末首裕作嘉鑼鄰恰急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第12頁(yè) 對(duì)機(jī)體影響 肺容積降低肺泡和間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)降低水腫壓迫肺泡陷閉、肺不張功效殘氣量（ FRC ）右向左分流、通氣百分比失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥整葷忱執(zhí)術(shù)衣漬畏拐來(lái)菩濫閱淵濱彤安輻兇辣此浴盾租痰硫改遼砌雁餾墮急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第13頁(yè)肺順應(yīng)性下降正常1/3 1/4需要較高氣道壓力到達(dá)目標(biāo)潮

7、氣量原因： 1. 肺泡表面活性物質(zhì)降低，表面張力升高 2.肺不張、肺水腫造成肺容積下降 3. 肺纖維化跺眷款肋兜唱喬負(fù)臘絹買折丸況外頭劃焉槐錦虛烴煥詢蘇脊睦技繡曹列運(yùn)急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第14頁(yè)通氣/血流（V/Q）百分比失調(diào)V/Q 及真性分流 肺泡萎縮 間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮 廣泛肺不張、肺泡水腫，即真性分流。V/Q （即死腔樣通氣） 肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成。蔑惺齊椎煙搬而角遠(yuǎn)副課鐵顏稍淬兩夜奶鈉泅僻璃價(jià)凋壘潭葷猖瘩取端傳急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第15頁(yè) 臨床表現(xiàn)多于原發(fā)病起病后5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于二十四小時(shí)內(nèi)。癥

8、狀：呼吸加緊，進(jìn)行性加重呼吸困難 。呼吸深快，費(fèi)勁，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常吸氧方法改進(jìn)，亦不能用其它原發(fā)疾?。庑亍⒎螝饽[、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。體征：早期體征可無(wú)異常，或僅在雙肺聞及少許細(xì)濕羅音；后期可聞及水泡音、管狀呼吸音。頒氧莉友刪瓤鞭傻犁堤暗藹敢竭縣瞳志操戲掠尾驅(qū)靛仗古喬晦措替唆諾胎急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第16頁(yè) X線胸片早期 ：ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無(wú)異?；蚍窝芗y理呈網(wǎng)狀增多，邊緣含糊重者可有小片狀含糊陰影。葡垮齲斂悔添桑滯求療襖屑腹鷹胖壩略壘降頁(yè)制瘁紙奪蔚嫁峽狽栓爬懾急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第

9、17頁(yè)中期：發(fā)病1一5d主要特征：肺實(shí)變兩肺散在大小不等邊緣含糊、濃密斑片狀陰影常融合成大片展現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見(jiàn)支氣管充氣征，心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)分于心源性肺水腫券鯨染得胺鄰腑僅創(chuàng)豢郝萎陌止艘滄文疇炸蔡躇稍由壩哇鍋純酶看撲今訟急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第18頁(yè)晚期：發(fā)病多在5天以上 “白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相顯著，心影邊緣不清或消失惡繹蒼鄭淀婦痰酣瞪魔畫(huà)蒙灶挎內(nèi)捶寒勁撇貿(mào)蝕匣嘲挪障擊節(jié)筏可斬兜囊急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第19頁(yè)聽(tīng)敝遜檸湛擴(kuò)境藉淮息汲愚擲僧垢筆斯謙蝶

10、解拙幀斧吮炒爭(zhēng)佬感撐刃鍬題急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第20頁(yè) 動(dòng)脈血?dú)夥治鼋?jīng)典改變：PaO2降低，PaCO2降低，PH升高。PaO2/FiO2比值：PaO2單位mmHg，F(xiàn)iO2變成小數(shù)點(diǎn)數(shù)。PaO2/FiO2比值是診療ARDS必要條件。正常值為400500，在ALI時(shí)300，ARDS時(shí)200?；o瓤要褒劊嘛釋堡吉北抱版斤竄然譚套企熔塵枚淮貞噎堅(jiān)坎斬蒼夫祝急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第21頁(yè) 診療有ALI/ARDS高危原因臨床表現(xiàn)：急性起病、呼吸窘迫，難治性低氧血癥。PaO2/FiO2200。X線示兩肺浸潤(rùn)陰影PAWP（肺動(dòng)脈楔xie壓）18mmHg或臨床上

11、除外心源性肺水腫。芭菌洞撣園玲頒祟享姓作檻佑紀(jì)擰隨搔緝銥卞贖府衡兜哦聞踩保乘曹愚碰急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第22頁(yè) 判別診療免闡控痔惜源偽食京戰(zhàn)菇實(shí)盎捌呵選菇收沙喧杭叁娘乎向紅譚什憋齋浦訪急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第23頁(yè) 治療一、原發(fā)病治療 是治療ALI/ARDS首要標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)。感染是ALI/ARDS首位高位原因，而ALI/ARDS又易并發(fā)感染。治療是宜選擇廣譜抗生素。滾痔默虐狐柄肅灘矮惹擔(dān)虎賞彭恒酷捶鎢翼哭緝沛蜂寐磋乘貞復(fù)聲肖擎哉急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第24頁(yè)二、機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是ALI/ARDS治療最為有效方法之一。ALI階段

12、可使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，無(wú)效或病情加重時(shí)盡快氣管插管或切開(kāi)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣可降低肺不張和肺內(nèi)分流，減輕肺水腫，同時(shí)確保高濃度吸氧和降低呼吸功，以到達(dá)改進(jìn)換氣和組織氧和目標(biāo)。橇閹垣即帖腸撓緒裝訟薩涂罷主琢滄伏娥鷹痢留忘稅泰釣踩比者妊諒蹬嘎急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第25頁(yè) 機(jī)械通氣治療ALI/ARDS關(guān)鍵在于：復(fù)張萎縮肺泡并使其維持在開(kāi)放狀態(tài)，以增加肺容積和改進(jìn)氧合，同時(shí)防止肺泡隨呼吸周期重復(fù)開(kāi)閉所造成損傷。匝右奎冰歪插烽神殷熄駕噴跋孤醛謠誓舶槐攤耀寺鏡嘛又霉黔憊賺聶歪駕急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第26頁(yè)呼吸末正壓（PEEP）：適當(dāng)PEEP可使呼吸末肺容量

13、增加，萎陷了小氣道和肺泡再開(kāi)放；肺泡內(nèi)正壓亦可減輕肺泡水腫，從而改進(jìn)肺泡彌散功效和通氣/血流百分比，降低肺內(nèi)分流，到達(dá)改進(jìn)氧合功效和肺順應(yīng)性目標(biāo)。但PEEP可增加胸內(nèi)正壓，降低回心血量，從而降低心排出量。在應(yīng)用PEEP時(shí)應(yīng)注意：對(duì)血容量不足患者，應(yīng)補(bǔ)充分夠血容量以代償回心血量不足；但又不能過(guò)量，以免加重肺水腫。從低水平開(kāi)始，先用5cmH2O，逐步增加至適當(dāng)水平，爭(zhēng)取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。普通PEEP水平為1018cmH2O。參數(shù)設(shè)置玄差送輕份賦直寬扒氓勤掠柬礬薯斂膝拍遁燈組鋤擇柬外銥負(fù)貝乓皿蝗懊急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第27頁(yè)小潮氣量: ARDS

14、機(jī)械通氣采取小潮氣量，即68ml/kg,意在將吸氣壓控制在3035cmH2O以下，預(yù)防肺泡過(guò)分充氣。為確保小潮氣量，可允許一定程度CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.257.30）。酸中毒嚴(yán)重時(shí)需適當(dāng)補(bǔ)堿。氣道平臺(tái)壓25/min,提醒呼吸功效不全，是ALI先兆表現(xiàn)。出入量：準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)每小時(shí)出入量，合理安排輸液速度，防止入量過(guò)多加重肺水腫。胃潴留、消化道出血觀察。奉念搜周翌恨戍抿攘卯繹暑玄雞賓勺雖薯撂肯評(píng)瞄厲疼或礦吁猜奪班鉻軀急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第36頁(yè)（二）機(jī)械通氣護(hù)理1 適當(dāng)機(jī)械通氣模式 ：小潮氣量壓力控制通氣2 通氣參數(shù)觀察：PEEP和潮氣量（VT）在ARDS機(jī)械通氣中

15、占有最為主要地位，是實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略最主要參數(shù)。 PEEP：1018cmH2O VT：68ml/kg 平臺(tái)壓不超出3035cmH2O豐助橫蠟幀蒲錦栗亨習(xí)溺剃示疏騾賄陀棋臻矩糧澤莢骯邯烙慈潦撞機(jī)鞭撕急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第37頁(yè)（三）吸痰 評(píng)定吸痰指征，按需吸痰。肺復(fù)張以后，為防止開(kāi)放肺泡塌陷，應(yīng)盡可能間隔一段時(shí)間再進(jìn)行吸痰。嚴(yán)重ARDS病人使用PEEP后常會(huì)出現(xiàn)“PEEP”依賴，如中止PEEP，即使是吸痰時(shí)短時(shí)間中止也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和肺泡內(nèi)充滿液體。所以，宜使用密閉系統(tǒng)進(jìn)行吸痰和呼吸治療，保持呼吸機(jī)管道連續(xù)狀態(tài)，防止中止PEEP。亡戊堅(jiān)窒汲毯翌蘆寂寐繪瓶抄頑悶烹跑度未兆釣個(gè)吮鉗捅賒獨(dú)坐臼灘沾鎊急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理第38頁(yè)（四）心理護(hù)理： 患者易出