功能性胃腸病課件

1、 功效性胃腸病 functional gastrointestinal disorders(FGID)第1頁定義功效性胃腸病是一組有消化道癥狀，無器質(zhì)性病理改變綜合癥。1.多樣性：羅馬8大類45種,成人28種2.常見性：流行病學(xué)調(diào)查顯示，,在普通人群發(fā)生率到達(dá)23.5%74%。3.危害性：即使不危及患者生命，但極大降低生活質(zhì)量，同時(shí)造成高昂醫(yī)療費(fèi)用。第2頁 4.新進(jìn)展：A.30年前疾病模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生物社會(huì)心理模式轉(zhuǎn)變B.前，研究方法重大突破使我們能夠?qū)GID進(jìn)行量化，對(duì)胃腸道動(dòng)力評(píng)定有了很大進(jìn)展，能夠用儀器測(cè)量消化道敏感性、壓力等，對(duì)肽類物質(zhì)、粘膜免疫、炎癥、腸道菌群改變研究都為胃腸

2、疾病正確診療做 出了貢獻(xiàn)。C.過去,治療FGID各種新藥被研制和生產(chǎn)出來。第3頁功效性胃腸病確診需排除器質(zhì)性疾病，當(dāng)前以羅馬標(biāo)準(zhǔn)為臨床診療伎倆。第4頁 第5頁功效性消化不良（functional dyspepsia FD）腸易激綜合癥（irritable bowel syndrome IBS）功效性便秘（functional constipation FC）第6頁 功效性消化不良Functional dyspepsia第7頁 定義：?流行病學(xué)：胃腸病?？崎T診50%臨床表現(xiàn)：多樣性，上腹痛、上腹燒灼感、餐后飽脹、早飽感并可同時(shí)存在腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等胃十二指腸功效紊亂引發(fā)癥狀,無器

3、質(zhì)性疾病一組臨床綜合征.第8頁病因1.HP感染：爭(zhēng)議2.精神原因：50%3.急性胃腸道感染：5.2倍4.基因多態(tài)性第9頁病理生理運(yùn)動(dòng)功效障礙 近端胃適應(yīng)性舒張功效受損 胃排空延遲 MMC第10頁內(nèi)臟敏感性 痛閾下降胃酸分泌第11頁診療標(biāo)準(zhǔn) 羅馬：1.有上腹痛、餐后飽脹、早飽感、上腹燒灼感，包含以上一條或多條，過去6個(gè)月癥狀連續(xù)或重復(fù)發(fā)作累計(jì)超出12周2.排除器質(zhì)性疾病3.癥狀不因排便而緩解第12頁診療標(biāo)準(zhǔn) 羅馬： 不再?gòu)?qiáng)調(diào)把FD作為整體來研究，將其分為餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征。第13頁 餐后不適綜合征：postprandial die tress syndrome(PDS) 必須包含以下

4、1條或2條：1進(jìn)食正常食量后出現(xiàn)餐后飽脹不適感，每七天發(fā)生數(shù)次。2早飽感，抑制了正常進(jìn)食，每七天發(fā)生數(shù)次。支持診療標(biāo)準(zhǔn)： 1上腹部脹氣或餐后惡心或過分打嗝。2可能同時(shí)存在上腹疼痛綜合征。第14頁 上腹疼痛綜合征：epigastria pain syndrome(EPS)必須包含以下全部條件：1中等程度以上上腹部疼痛或燒灼感，每七天最少1次。2間斷性疼痛。3不是全腹痛，不位于腹部其它部位或胸部。4排便或排氣后不能緩解。5不符合膽囊或oddis括約肌疾病診療標(biāo)準(zhǔn)。第15頁 支持診療標(biāo)準(zhǔn)： 1疼痛可能為燒灼樣但不包含胸骨后疼痛。2疼痛通常由進(jìn)食誘發(fā)或緩解，但也可能在禁食時(shí)發(fā)生。3可能同時(shí)存在餐后不適

5、綜合征。第16頁 試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)多用來排除器質(zhì)性病變：1.內(nèi)鏡檢驗(yàn)未發(fā)覺胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，未發(fā)覺食管炎，也無上述疾病病史2.試驗(yàn)室、B超、X線檢驗(yàn)排除肝膽胰疾病3.無糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病4.無腹部手術(shù)史報(bào)警征象：40，消瘦，有出血 黃疸，發(fā)燒，有腹塊 吞咽困難，漸加重第17頁判別診療FD與 IBS共存：-癥狀重合常見-有IBS不能除外FD診療- IBS對(duì)FD癥狀模式有輕度影響排便FD與 GERD關(guān)系：羅馬：FD診療沒有除外上腹燒灼感癥狀-羅馬標(biāo)準(zhǔn)推薦：頻繁返流癥狀應(yīng)得出GERD暫時(shí)診療-假如應(yīng)用足量抑酸治療，消化不良依然存在，則返流癥狀不除外FD診療燒心

6、第18頁治療一.普通治療二.藥品治療1.抗酸劑：PPI、H2AR2.促動(dòng)力藥：多潘立酮3.HP根治4.胃黏膜保護(hù)劑5.精神心理治療：三環(huán)類第19頁腸 易 激 綜 合 癥irritable bowel syndrome IBS第20頁定義：?流行病學(xué)：胃腸病?？崎T診10%30%病因：心理原因 腸道感染 食物原因 家庭和遺傳原因 自主神經(jīng)功效異常病理生理：胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂 內(nèi)臟感覺功效異常 腸道通透性增加以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質(zhì)性病變常見功效性腸病.第21頁病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制炎癥免疫IBS 源于胃腸道感染論據(jù)較多,既往腸道感染或炎癥在IBS 致病過程中似乎起到始動(dòng)和刺激作用

7、炎癥免疫怎樣造成胃腸功效紊亂當(dāng)前仍不明確,其可能路徑以下1 腸道感染可使促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF) 合成和釋放增加2 一些感染腸道病原體直接破壞腸粘膜屏障3 炎癥免疫細(xì)胞能夠被食物、細(xì)菌抗原或經(jīng)過腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫細(xì)胞上神經(jīng)肽受體激活,分泌細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)影響腸道功效第22頁病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制內(nèi)臟感覺過敏IBS 患者內(nèi)臟感覺過敏有以下特點(diǎn): IBS 患者可能存在廣泛內(nèi)臟敏感性增強(qiáng)IBS 患者內(nèi)臟感覺過敏差異內(nèi)臟感覺過敏可能機(jī)制: 內(nèi)臟初級(jí)傳入神經(jīng)纖維致敏脊髓背角神經(jīng)元興奮性增加中樞對(duì)感覺調(diào)整改變:中樞對(duì)脊髓背角神經(jīng)元上送信號(hào)調(diào)整發(fā)生改變,可造成下行性抑制作用減弱,以及精神狀態(tài)和

8、心理原因可經(jīng)過腦加工影響患者對(duì)內(nèi)臟刺激感第23頁病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制腦-腸軸改變腸神經(jīng)系統(tǒng)ENS 由胃腸道、膽胰系統(tǒng)所含神經(jīng)節(jié)及其間網(wǎng)絡(luò)組成,把胃腸與CNS 和自主神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)起來。中樞神經(jīng)系統(tǒng)近年來多項(xiàng)研究表明, IBS 患者腦電活動(dòng)和內(nèi)臟疼痛中樞通路與正常人不一樣,可能存在功效解剖結(jié)構(gòu)特異性。自主神經(jīng)作為腦腸軸主要部分,自主神經(jīng)異常在IBS 發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮主要作用。有研究發(fā)覺便秘型IBS 患者伴有膽堿能神經(jīng)功效紊亂,腹瀉型IBS 患者存在交感腎上腺素神經(jīng)功效紊亂。第24頁病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制胃腸動(dòng)力學(xué)異常胃腸動(dòng)力改變?cè)徽J(rèn)為是IBS 癥狀發(fā)生主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。很多研究表明該病

9、患者結(jié)腸收縮頻率、收縮幅度和峰電位,尤其是在餐后或刺激后,均比健康人顯著增強(qiáng)。第25頁病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制結(jié)腸動(dòng)力異常詳細(xì)表現(xiàn)為: 肌電活動(dòng)。正常人結(jié)腸平滑肌基礎(chǔ)電節(jié)律以6 次/ min 頻率為主,比方便秘和腹痛為主要癥狀I(lǐng)BS患者24 次/ min 頻率顯著增加。動(dòng)力學(xué)。腹瀉型患者結(jié)腸運(yùn)動(dòng)呈高幅推進(jìn)波增強(qiáng),而且經(jīng)過時(shí)間縮短;便秘型則與之相反胃結(jié)腸反射。IBS 患者常存在胃-結(jié)腸反射異常第26頁IBS病人感覺改變靶位第27頁臨床表現(xiàn) 一.腹痛：下腹，左下腹二.腹瀉：3-5次/天，稀糊狀，水樣，無膿血三.便秘四.其它五.全身癥狀六.體征：普通無顯著體征，可在對(duì)應(yīng)部位有輕壓痛，部分患者可觸及

10、臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門痙攣，張力較高，可有觸痛。第28頁分類羅馬分型：IBS 可分為腹瀉型IBS(diarrhea - predominant IBS) 25%水樣 25%硬、干球 25%水樣 25%硬、干球未定型（IBS-U)4種類型。但患者癥狀分型不是固定不變.第29頁IBS羅馬診療標(biāo)準(zhǔn)()重復(fù)發(fā)作腹痛或不適，最近3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月最少有3天出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條： 1排便后癥狀緩解。2發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變。3發(fā)作時(shí)伴有大便性狀（外觀）改變。診療前癥狀出現(xiàn)最少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。支持癥狀：排便頻率、糞便性狀、排便困難等。缺乏可解釋癥狀形態(tài)學(xué)改變和生化異常第30頁第31

11、頁 IBS 腸器質(zhì)性疾病 多見于青、中年,女性多各年紀(jì)都有,老年多見慢性經(jīng)過,每次形式類同進(jìn)行性加重腹瀉或便秘,糞便量少,不帶血 大便帶膿血或脂肪瀉睡眠中不出現(xiàn)驚擾睡眠普通情況很好可有顯著消瘦下腹痛,進(jìn)食后加重,便后緩解腹痛排便關(guān)系無須定癥狀與應(yīng)激相關(guān),心身疾病較突出 可伴心身疾病, 但多為繼發(fā)判別診療第32頁 IBS 腸器質(zhì)性疾病無發(fā)燒可有發(fā)燒多有擔(dān)心、焦慮、植物神經(jīng)功效紊亂(脈速、血壓高、多汗) 如有擔(dān)心、焦慮,多屬繼發(fā),不如前者突出乙狀結(jié)腸曲易觸及并痛覺過敏腹肌擔(dān)心、反跳痛、高調(diào)腸鳴音結(jié)腸鏡檢時(shí)易出現(xiàn)腸管痙攣、腹痛,鋇灌腸示結(jié)腸痙攣 ,結(jié)腸袋降低結(jié)腸鏡檢或鋇灌腸示器質(zhì)性病變糞檢普通正常糞

12、檢見大量WBC、膿血、或見脂肪滴、蟲卵可有結(jié)直腸壓力和經(jīng)過異常ESR 增快,血WBC 升高, 顯著貧血其它試驗(yàn)室檢驗(yàn)普通無異常糞量 200 克/ 日甲狀腺功效異常( 高或低)乳糖氫呼氣試驗(yàn)異常第33頁治療一.普通治療：糾正患者對(duì)IBS 疾病不良認(rèn)知及應(yīng)對(duì)策略,幫助患者了解自己所患疾病良性本質(zhì),建立對(duì)IBS 正確認(rèn)知二.飲食治療：對(duì)飲食種類選擇進(jìn)行認(rèn)真評(píng)定,盡可能防止使之產(chǎn)生胃腸不適食物。第34頁治療三.藥品治療1.解痙藥：抗膽堿藥可作為緩解疼痛短期對(duì)癥治療2.止瀉劑：洛哌丁胺可作用于腸壁阿片肽受體,阻止乙酰膽堿和前列腺素釋放。3.瀉藥：便秘型患者4.動(dòng)力感覺調(diào)整劑：5-HT5.抗焦慮藥6.調(diào)整

13、腸道菌群胃腸微生態(tài)制劑可能對(duì)IBS 治療有益第35頁第36頁功效性便秘（functional constipation FC）第37頁定義：有便秘癥狀，但內(nèi)鏡等檢驗(yàn)未發(fā)覺胃腸道有結(jié)構(gòu)性異常，主要由胃腸道蠕動(dòng)減弱及直腸肛管不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)所致。流行病學(xué)：人群發(fā)病率：2%28%臨床表現(xiàn)：排硬便或干球便、排便次數(shù)降低、排便困難，后者包含排便費(fèi)勁、排便不盡感、直腸肛門梗阻感/阻塞感、輔助排便等。第38頁病因不良排便習(xí)慣不良飲食習(xí)慣精神心理原因病理生理結(jié)直腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)直腸肛管運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)：恥骨直腸肌或肛門外括約肌排便時(shí)收縮直腸感覺異常：便意閾值增高第39頁分型慢傳輸型：排便次數(shù)降低、糞便干硬、缺乏便意。排便障礙型：排便費(fèi)勁、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)，需要手法輔助混合型第40頁診療6個(gè)月前開始出現(xiàn)癥狀，近3個(gè)月滿足一下癥狀最少2個(gè)：最少25%排便感到費(fèi)勁最少25%排便為干球狀便或者硬便最少25%排便有不盡感最少25%排便有肛門直腸阻塞感最少25%