原發(fā)性肝癌 (3)講稿

1、關(guān)于原發(fā)性肝癌 (3)第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義 原發(fā)性肝癌 指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，為我國常見惡性腫瘤之一。第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)特點(diǎn)死亡率：年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。全球范圍內(nèi)，我國為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%。男女之比為25：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以4050歲居多。第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機(jī)制可能與多種因素的綜合作用有關(guān)1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黃曲霉毒素4、飲用水污染5、遺傳因素6、其他 第四張，PPT共五十二頁

2、，創(chuàng)作于2022年6月一、病毒性肝炎在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。HBV-DNA可以整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中，HBV的X基因可改變肝細(xì)胞的基因表達(dá)。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占5090，病檢發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生，即經(jīng)肝細(xì)胞損害引起再生或不典型增生。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。一般

3、認(rèn)為血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無關(guān)。 第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、黃曲霉毒素被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，這是因?yàn)辄S曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強(qiáng)烈的致癌作用。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。AFB1可能影響ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表達(dá)而發(fā)生肝癌AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。 第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、飲用水污染 肝癌高發(fā)區(qū) 肝癌發(fā)病率：飲池塘水的居民飲井水的居民池塘中生長的藍(lán)綠藻

4、產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源，與肝癌有關(guān)。 第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、遺傳因素 在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)；另有研究結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生HCC的危險性增加；HCC與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅僅存在于那些患此病且能長期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六、其他可疑的致癌物質(zhì) 如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險因

5、素。幽門螺桿菌感染可能是危險因素之一第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 理分 型 （一） 大體形態(tài)分型 （1） 巨 塊 型 （2） 結(jié) 節(jié) 型 （3） 彌 漫 型 （二） 細(xì) 胞 分 型 （1）肝 細(xì) 胞型 （2）膽管細(xì)胞型 （3）混 合 型 第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月塊狀型 最多見。 癌塊直徑在5cm以上?？沙蕟蝹€、多個或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)節(jié)型 為

6、大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑5cm。小癌邊界清楚，常有明顯的包膜。新的分類方法微小-小-大-巨大第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月彌漫型 有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊咄蚋喂δ芩ソ咚劳觥４诵妥钌僖?。第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn) 移 途 徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肺的幾達(dá)半數(shù)，

7、其次為腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腎、腦。淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多，也可至胰、脾、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移 少見，從肝脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊。第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)（早期）起病隱匿，早期無典型癥狀，經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱為-亞臨床肝癌。第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)（中晚期）肝區(qū)疼痛（多為持續(xù)性腫痛或鈍痛；右肩放射痛；癌結(jié)節(jié)破裂時，劇痛，急腹癥表現(xiàn)）肝大 （肝血管雜音、肝區(qū)摩擦感或摩擦音）黃

8、疸肝硬化征象 肝功能減退的表現(xiàn)。門 靜脈高壓的表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)） 如腹水則多為難治性、血性腹水、漏出液全身性表現(xiàn)（進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振等）轉(zhuǎn)移灶癥狀 有時以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而就診伴癌綜合征 第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)（中晚期）伴癌綜合征 系指原發(fā)性肝癌(phc)患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。它有時可在肝癌局部癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生而成為首發(fā)癥狀。常見：自發(fā)性低血糖；紅細(xì)胞增多癥罕見：高血鈣；高血脂；類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等 第二十張，PPT共五十二

9、頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥肝性腦病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、腫瘤標(biāo)記物的檢測2、影像學(xué) 超聲顯像 CT MRI X線肝血管造影3、肝穿刺活檢第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月甲胎蛋白（AFP）肝癌特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)，用于普查、診斷、判斷療效、預(yù)測復(fù)發(fā)在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上, AFP診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為: (1) AFP大于

10、400ug/L持續(xù)4周 (2) AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周 (3) AFP由低濃度逐漸升高不降第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月甲胎蛋白（AFP）AFP異質(zhì)體：有助提高診斷率、且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響AFP呈低濃度陽性持續(xù)達(dá)2月或更久，而ALT正常，考慮亞臨床肝癌的可能肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70%90%絕大部分膽管細(xì)胞癌AFP正常，部分CEA或CA199升高第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)B超肝癌篩查的首先檢查方法可顯示直徑為1cm以上的腫瘤有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測，已廣泛用于肝癌普查第二十五張，PPT共五十

11、二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝內(nèi)多個結(jié)節(jié)第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝內(nèi)多個結(jié)節(jié)第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月彌漫性肝癌第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月小肝癌（箭頭）返回第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)CT可顯示直徑為2cm以上的腫瘤為臨床疑診肝癌者和肝癌擬行手術(shù)前的常規(guī)檢查螺旋CT增強(qiáng)掃描：可進(jìn)一步提高肝癌診斷的準(zhǔn)確性和早期診斷率結(jié)合肝動脈造影（CTA) ，對1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝細(xì)胞癌返回第三十一張，PP

12、T共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)MRIMRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征,對顯示子瘤和瘤栓有價值第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月磁共振成像（MRI）示冠狀（左）及軸位（右）顯示肝右葉后下段直徑1.5cm大小的局限性病變，經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌返回第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)肝血管造影能顯示直徑1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達(dá)87%手術(shù)前造影可明確腫瘤的部位、估計切除范圍數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）：可清楚顯示直徑1.5cm的小肝癌第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝細(xì)胞癌患者腹腔動脈血管造影，顯示肝門水平肝動脈狹窄（箭頭）第三

13、十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝穿刺活檢有一定的局限性和危險性陽性者可確診超聲或CT引導(dǎo),細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)比盲目穿刺提高了安全性和準(zhǔn)確性腹腔鏡剖腹探查第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷具有典型臨床表現(xiàn)的病例不難診斷，但往往已到晚期。對凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測定和選作上述其他檢查，爭取早期診斷。對高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記物陽性，35歲以上）應(yīng)進(jìn)行肝癌普查，可明顯提高檢出率。對高危人群檢測AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年12次是

14、發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。 第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 符合2種影像學(xué)檢查均有2cm的肝癌特征性占位病變 2、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1個（ 2cm的肝癌特征性占位病變） AFP400ug/L（排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌）組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 活檢陽性第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化活動性肝病肝膿腫肝局部脂肪浸潤 肝硬化早期；糖尿病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤其他肝臟良惡性腫瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包蟲病等第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)

15、作于2022年6月鑒別診斷-11、繼發(fā)性肝癌：肝外有原發(fā)腫瘤；AFP陰性（少數(shù)陽性）。確診關(guān)鍵是找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。2、肝硬化：兩者可同時存在。反復(fù)檢測AFP，密切觀察病情，可以正確診斷。3、活動性肝?。?、慢性肝炎，肝硬化活動期）動態(tài)觀察AFP和ALT，如果AFP和ALT平行或同步升高，或ALT高出正常數(shù)倍，提示活動性肝病。如果二者曲線分離，即AFP升高而ALT正常或降低，則多考慮原發(fā)性肝癌。 第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷-24、肝膿腫：一般有炎癥臨床表現(xiàn)，肝臟腫大，壓痛明顯，質(zhì)軟，白細(xì)胞計 數(shù)高，B超可探得肝內(nèi)液平段，穿刺抽出膿液，抗病原體治療有效。5、肝局

16、部脂肪浸潤： 肝硬化早期；糖尿病，肝動脈造影和肝穿刺活檢有助鑒別6、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：腎、腎上腺、胰、結(jié)腸腫瘤，AFP陰性。7、肝內(nèi)其他良惡性占位性病變：肝血管病、多囊肝、包蟲病、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生、炎性假瘤等。 第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療手術(shù)治療局部治療放射治療化學(xué)抗腫瘤藥物治療生物和免疫治療綜合治療第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法手術(shù)適應(yīng)證為： （1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者 （2）肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50% （3）無明顯黃疸、腹水或

17、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 （4）心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者 （5）術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者 （6）經(jīng)肝動脈栓塞化療或肝動脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計有可能手術(shù)切除者第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月局部治療肝動脈插管化療加栓塞（TACE） 非手術(shù)治療首先方案4至6周重復(fù)一次 一般2至5次無水酒精注射法（PEI）物理療法： 局部高溫療法：微波熱療、射頻消融、高功率聚焦超聲治療 液氮冷凍療法 直流電療法第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月TACE示意圖導(dǎo)管股動脈腹主動脈腹腔干肝癌導(dǎo)管腹主動脈腹腔干肝癌股動脈導(dǎo)管腹主動脈腹腔干肝癌第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月放射治療原發(fā)性肝癌對放療不敏感第四十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月化學(xué)抗腫瘤藥物治療聯(lián)合應(yīng)用多種藥物全身治療也無肯定療效肝動脈栓塞化療（TACE）對肝癌有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法的首選方法第四十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月生