壓瘡護(hù)理 (1)課件

1、壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡的概況有文獻(xiàn)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%，高達(dá)11.6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85%，且8%與死亡有關(guān)老年住院患者，發(fā)生率為10%25%一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評價護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理領(lǐng)域中的難題國內(nèi)、外對壓瘡護(hù)理的認(rèn)識認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防 這種觀點(diǎn)在我國占統(tǒng)治地位。林菊英在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出發(fā)生壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%時，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國內(nèi)、外對壓瘡護(hù)理的認(rèn)識4.神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險，勤翻身也不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定5.癲癇大發(fā)作及顱骨開窗病人難以調(diào)節(jié)體位6

2、.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時可引起缺氧，使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時可能發(fā)生支氣管痙攣7.血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥位時可影響血壓的波動，有心臟病病人翻身易發(fā)生心率不齊等2007NPUAP壓瘡的新定義由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯壓瘡的特征分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物

3、流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生NPUAP1998壓瘡分期（分四期）期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性，臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層，骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)機(jī)囊）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)

4、域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷期（Stage )在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結(jié)，表面變軟，發(fā)熱或者冰冷期（Stage )此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別可表明“處于危險狀態(tài)”期（Stage )真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰期（Stage )全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道期

5、（Stage )全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異不明確分期全層組織缺失可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度，明確分期不明確分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感），可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除根據(jù)傷口的顏色將壓瘡的愈合過程分為R（Red) 紅色傷口Y（Yellow） 黃色傷口B（Black） 黑色傷口壓

6、瘡的評估壓瘡的局部情況壓瘡的影響因素壓瘡危險因素評估量表壓瘡的局部評估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量感染？疼痛？壓瘡的記錄壓瘡的部位、大小、組織形態(tài)、氣味、滲出液、潛行隧道、有無存在感染、周圍皮膚情況、病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做好記錄。壓瘡的影響因素內(nèi)在因素營養(yǎng)不良、運(yùn)動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫等外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素坐、臥的姿勢、移動病人的技術(shù)、大小便失禁、個體的社會狀態(tài)和吸煙等。壓瘡危險因素1.壓力Braden（1987）認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力壓力經(jīng)皮膚由淺入

7、深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍壓力與時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害高壓短時間的壓迫壓瘡危險因素1.壓力皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最長承受時間為2h肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性壓瘡危險因素2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動的力量當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此，它比垂直方向的壓力更具危害

8、壓瘡危險因素2.剪切力與體位密切相關(guān)，發(fā)生在深部組織中有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流壓瘡危險因素3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則降低摩擦力壓瘡危險因素3.摩擦力床鋪皺褶不平，有渣屑，皮膚潮濕或搬動是拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力壓瘡危險因素4.潮濕有人報(bào)道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能

9、性比干燥皮膚高出5倍潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細(xì)菌增殖常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等正常皮膚偏酸性，PH值4.05.5，尿和糞均為堿性壓瘡的危險因素評估如果事先做一個壓瘡發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生壓瘡，采取措施的只有38.2%會發(fā)生壓瘡Hibbs：已發(fā)生的壓瘡中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的研究表明：應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（RAS）是簡便的最具預(yù)測能力的方法壓瘡危險因素評估量表的應(yīng)用Braden Scale 評分表Norton Scale 評分表Waterlow Scale 評分表Braden 評

10、分表 項(xiàng) 目 1 分 2 分 3 分 4 分 感覺 完全受限 非常受限 輕度受限 未受限 潮濕 持久潮濕 十分潮濕 偶爾潮濕 很少潮濕 活動情況 臥床不起 局限于椅 扶助行走 活動自如 行動能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不受限制 營養(yǎng) 嚴(yán)重不良 不良 中等 良好摩擦力和剪切力 有有潛在危險 無Braden 評分表分?jǐn)?shù) 623分 越低越危險 輕度危險 1518分 中度危險 1314分 高度危險 1012分 極度危險 9分以下Braden Scale評分法美國臨床研究顯示，使用此表對高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%國內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)、外科、老人院、ICU中對Braden

11、 Scale進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗(yàn)，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡評估量表將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防，提高了預(yù)防壓瘡的有效性應(yīng)用Braden計(jì)分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究Braden計(jì)分結(jié)果顯示，高、中危者必須給予有效減壓的措施，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理，有所側(cè)重給予預(yù)防教育，才能降低壓瘡的發(fā)生率對低危者和無危者重點(diǎn)是加強(qiáng)預(yù)防教育，教會病人及其家屬自理自護(hù)技巧，特別是在臥床期間，要加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理，同時加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān)測美國皮膚護(hù)理規(guī)程評估壓瘡危險因素評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化每2h翻身一次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體

12、不移動或滑動美國皮膚護(hù)理規(guī)程保持皮膚清潔、光滑、干爽避免骨突出處受壓傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合 傷口變干，傷口愈合時間長 壓瘡的治療方法是因其認(rèn)識的改變而存在差異。過去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認(rèn)為在無菌濕潤條件下有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤環(huán)境愈合理論。濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成，成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生成，角質(zhì)細(xì)胞增殖發(fā)揮了滲液的重要作用，不粘連創(chuàng)面，避免再次機(jī)械性損傷，減輕了疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境濕性愈合理論基本原理保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子，滲液還能有效地維持細(xì)

13、胞的存活，促進(jìn)多種生長因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長，有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解促進(jìn)多種生長因子釋放保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3M薄膜水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼粉、水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等泡沫類敷料：如滲液吸收貼、得濕舒等現(xiàn)代敷料的種類親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如德濕銀、愛康膚銀等島狀敷料油紗敷料新型傷口敷料及產(chǎn)品的選擇創(chuàng)口愈合的過

14、程需要選擇多種傷口產(chǎn)品不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么壓瘡傷口的護(hù)理可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害可疑的深部組織損傷嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)密切觀察傷口變化期壓瘡的敷料選擇改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度期壓瘡的敷料選擇透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜期壓瘡的敷料選擇未破的小水皰（直徑小于5mm）大小皰（直徑大于5mm）真皮層受損，滲液多的小潰瘍期壓瘡的敷料選擇傷口邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消毒，稍干后用水

15、凝膠敷料封閉傷口，超過邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3-5天更換一次。-期壓瘡的敷料選擇存在硬痂可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口 （1）水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料 （2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存在有感染的傷口-期壓瘡的敷料選擇紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長 （1）鹽水紗布濕敷 （2）根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面 +紗布或封閉敷料覆蓋 不可分期壓瘡的敷料選擇有壞死組織腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染 傷口清創(chuàng)是基本

16、的處理原則沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時清創(chuàng)不可分期壓瘡的敷料選擇壞死組織存在： 1.影響傷口評估 2.影響肉芽生長 3.影響傷口收縮 4.影響表皮細(xì)胞的爬行 5.促進(jìn)細(xì)菌的生長 6.產(chǎn)生臭味不可分期壓瘡的敷料選擇清創(chuàng)方法： 1.外科清創(chuàng) 2.機(jī)械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲清創(chuàng)何時更換治療方案 當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當(dāng)更換治療方案創(chuàng)面加深或加大創(chuàng)面上滲液變多傷口在24周內(nèi)沒有明顯改變跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難何時更換治療方案 更換治療方案的選擇支持面體位變換的頻率和姿勢敷料的種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等預(yù)防壓瘡的誤區(qū)氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。特別是水腫和肥胖者更不易使用局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示：該處組織水腫、分離，應(yīng)避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使抬高床頭的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！ 危重病人是不可行的預(yù)防摩擦力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動危重病人頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝劑需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個低水平上，遠(yuǎn)