消化性潰瘍的診治

1、 消化性潰瘍 第1頁消化性潰瘍（peptic ulcer PU)消化性潰瘍定義：主要指發(fā)生于胃和十二指腸慢性潰瘍。因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶對黏膜消化作用相關(guān)，故得名。臨床上主要表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛第2頁 泛指胃腸道黏膜在某種情況下被消化液所消化（本身消化）造成潰瘍，除發(fā)生在胃及十二指腸外,也可發(fā)生在食管下段、胃-空腸吻合口附近，以及Meckel憩室內(nèi) 但胃及十二指腸潰瘍最常見，故普通所謂消化性潰瘍，就是指胃及十二指腸潰瘍消化性潰瘍第3頁消化性潰瘍分類因為潰瘍多發(fā)生在胃和十二指腸，又稱“胃潰瘍”和“十二指腸潰瘍” 胃潰瘍（gastric ulcer GU) 十二指腸潰瘍(duo

2、denal ulcer DU) 潰瘍黏膜缺損超出黏膜肌層 第4頁流行病學常見病，多發(fā)病，全球性分布男性多于女性十二指腸潰瘍（DU）多于胃潰瘍（GU）；3:1DU好發(fā)于青壯年，GU中老年人多見，約晚十年秋冬、冬春之交好發(fā)；南方發(fā)病率大于北方第5頁病因及發(fā)病機制第6頁本病為多病因疾病，發(fā)病機制未完全明了,但 胃酸及胃蛋白酶分泌增多 幽門螺桿菌（Hp）感染 胃粘膜屏障保護作用減弱是PU發(fā)生主要原因第7頁天平學說第8頁消化性潰瘍發(fā)病當代理念沒有胃酸就沒有潰瘍沒有Hp就沒有潰瘍復發(fā)一個健康黏膜屏障就不會有潰瘍形成 第9頁胃及十二指腸黏膜保護原因與損傷原因失調(diào)是PU主要原因。當損傷原因增強和(或)保護原因

3、減弱時就可發(fā)生潰瘍第10頁胃黏膜損害原因增強胃酸及胃蛋白酶分泌過多幽門螺桿菌感染是形成十二指腸潰瘍主要原因藥品原因（NSAID）布洛芬 對乙酰氨基酚 阿司匹林神經(jīng)精神原因吸煙、遺傳、環(huán)境等其它危險原因 第11頁胃粘膜保護作用減弱黏膜屏障與黏液/碳酸鹽屏障黏膜血液循環(huán)和上皮細胞更新前列腺素分泌降低表皮生長因子分泌低下生長抑素第12頁胃酸是潰瘍發(fā)生決定原因 早在19就有些人提出 “無酸就無潰瘍”，這是人類與PU作斗爭90余年來經(jīng)典總結(jié)。胃酸是由壁細胞分泌，約10億壁細胞分泌鹽酸23-25mmol/h，胃液PH為1.3-1.8。胃蛋白酶是主細胞分泌胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)變而來，它生物活性取決于胃液P

4、H，當PH升高到4時，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸分泌或中和多出胃酸可促進潰瘍愈合，所以胃酸是潰瘍發(fā)生決定原因？第13頁 在發(fā)覺HP之前，PU治療后約80%病人一年后潰瘍復發(fā)。DU及GU HP檢出率分別在90%及80%以上。HP根除可改變潰瘍自然病程，使?jié)儚桶l(fā)率降至5%以下。當前不少學者提出“HP感染-慢性胃炎-潰瘍形成”，認為“沒有HP， 就沒有潰瘍”觀念將越來越受到關(guān)注第14頁病 理一 部位與數(shù)目 GU 胃竇和胃體交界處，小彎，胃角附近 后壁多于前壁 DU 球部，少數(shù)球后，前壁多見 對吻潰瘍：球部前、后壁各見一潰瘍 吻合口潰瘍：多發(fā)于不耐酸腸側(cè)數(shù)目 多數(shù)單發(fā)，少數(shù)多發(fā)第15頁二 大小及形

5、態(tài) 大小: DU d 1cm; GU d2cm 少數(shù) d 2cm d3-4cm 形狀：圓形或橢圓型；少數(shù)為線樣或霜降樣 三 深度 淺者累及黏膜肌層，深者達肌層，甚至漿膜層，少數(shù)穿破漿膜層而穿孔，邊緣光滑，底部潔凈，附灰白或灰黃苔 第16頁活動性潰瘍： 潰瘍周圍常有炎癥、水腫，底覆厚苔。侵犯血管時引發(fā)出血，穿破漿膜層時引發(fā)穿孔潰瘍愈合期： 周圍黏膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細胞增生覆蓋潰瘍面，底部肉芽纖維組織增生形成瘢痕，瘢痕收縮周圍黏膜皺襞集中第17頁四 愈 合 普通4-8周，短者2-3周，長者12周以上。屢次復發(fā)或破壞過多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收縮或與周圍組織粘連，引發(fā)病變部位畸形和幽門梗阻

6、第18頁臨床表現(xiàn)第19頁臨床特點1.慢性過程 幾年，十幾年，甚至幾十年2.周期性發(fā)作 發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn) 秋冬、冬春發(fā)作，天氣轉(zhuǎn)暖緩解3.節(jié)律性上腹疼 GU多于餐后1h痛-餐后痛 DU為饑餓疼，進食緩解，有夜間疼第20頁癥狀1.上腹痛-主要癥狀 部位 上中腹，劍下或偏右 性質(zhì) 鈍痛、灼痛、脹痛、少數(shù)不疼，偶有劇痛，或 饑餓樣不適感 連續(xù)時間 約半小時，1-2小時 或更長 范圍 GU如手掌大??；DU為拇指大小 誘因 精神刺激 過分勞累 飲食不慎 氣候改變 進食 饑餓第21頁2 其它癥狀全身癥狀： 神經(jīng)精神癥狀：失眠，多夢，心慌，悶氣 植物神經(jīng)功效紊亂：多汗，緩脈消化道表現(xiàn)： 飽脹、噯氣、反酸

7、、燒心、惡心、嘔吐、流涎等第22頁二 體征 緩解期無癥狀 發(fā)作期：GU上中腹或劍突下壓疼 DU為上腹偏右不足壓疼 少數(shù)因貧血出現(xiàn)面色蒼白，心率加緊第23頁三 特殊類型潰瘍 1. 無癥狀潰瘍(15-35%) 2. 老年人潰瘍 3. 復合潰瘍(5%) 4. 球后潰瘍 5. 幽門管潰瘍 6. 巨大潰瘍 7. 食管潰瘍 8. 吻合口潰瘍第24頁四 PU診療與判別診療病史癥狀、體征胃鏡及組織學檢驗第25頁四 PU診療與判別診療胃癌潰瘍形狀不規(guī)則，普通較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中止；胃壁僵硬、蠕動減弱；組織學檢驗第26頁胃泌素瘤腫瘤小，多小于1cm，生長遲緩，約50%為惡性；多發(fā)

8、性潰瘍，發(fā)生于不經(jīng)典部位；過高胃酸分泌難治性抗?jié)冎委煙o效四 PU診療與判別診療第27頁并發(fā)癥第28頁潰瘍病并發(fā)癥大量出血 是本病最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病患者20%25%穿孔 幽門梗阻 癌變 胃潰瘍可癌變 十二指腸潰瘍較少癌變 第29頁預防和治療預防要養(yǎng)成良好飲食習慣，做到定時進食、少食多餐、吃輕易消化軟食。防止吃生、冷、硬、粗糙、油膩、含纖維過多食物。切忌暴飲暴食。吃飯時要細嚼慢咽，這么有利于消化吸收，從而減輕胃負擔。應忌飲濃茶、咖啡、酒類等；少吃輕易產(chǎn)生脹氣食物，如土豆、紅薯、洋蔥、煮黃豆等。戒煙，勿食辛辣刺激性強食物。防止長久進食過熱、過酸及熏烤食物。同時還應防止長久服用對胃粘膜有

9、刺激藥品，尤其是阿司匹林、保太松、消炎痛、強松等。另外，注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保持樂觀愉快情緒，防止擔心、焦慮、憂郁 消除病因 藥品治療手術(shù)治療第30頁目 消除病因，緩解癥狀，促進潰瘍愈合，預防復發(fā)，避免并發(fā)癥發(fā)生一般治療 1 生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過勞及精神緊張，必要時給安眠鎮(zhèn)靜藥 2 飲食 定時定量，避免辛辣，過咸，濃茶，咖啡，戒煙酒； 3 休息第31頁二 藥品治療1 堿性抗酸藥；2 抗膽堿能藥品；3 促胃液素受體拮抗劑;4 H2受體拮抗劑；5 質(zhì)子泵抑制劑；6 黏膜保護藥；7 根除HP藥品。第32頁特點 快速中和胃酸；顯著止疼； 價格廉價；單用復發(fā)率高；作用 中和胃酸、減弱胃蛋白酶活

10、性、 保護胃黏膜（氫氧化鋁）代表藥 碳酸氫鈉（小蘇打）、碳酸鈣, 氫氧化鋁、氫氧化鎂、氧化鎂等復方制劑 胃舒平,樂得胃,胃得樂 1 堿性抗酸藥第33頁2 抗膽堿能藥品 代表藥 三銨化合物：阿托品、顛茄； 四銨化合物：普魯本辛、東莨菪堿等 副作用 延緩胃排空，膀胱張力低下，心率增快，唾液和汗液降低等第34頁第一代：西米替丁（cimitidine） 甲氰咪胍 0.2 tid + 0.4 qn第二代：雷尼替?。╮initidine ) 0.15 bid 或 0.3 qn第三代：法莫替?。╢amotidine） 20mg bid 或 40mg qn第四代：尼扎替?。╪izatidine） 0.15 b

11、id 或 0.3 qn 羅沙替?。╮oxatidine）3 H2受體拮抗劑第35頁第一代： 奧美拉唑（Omeprazole ) 以losec為代表； 使用方法 20mg qd 蘭索拉唑（Lansoprazole ) 以Takepron為代表； 使用方法 30mg qd 泮妥拉唑（pantoprazole）第二代 雷貝拉唑(rabeprazole) 以bolite為代表； 使用方法 10mg qd4 質(zhì)子泵抑制劑第36頁5 黏膜保護藥硫糖鋁 1g，qid 。三餐前、睡前服（在酸性環(huán)境中作用強）膠體鉍劑 120mg qid前列腺素 喜克潰，200ug，qid ，4w副作用：腹瀉，子宮收縮，孕婦忌用

12、第37頁6 根除HP藥品根除Hp治療方案 1 鉍劑+兩種抗生素鉍劑標準劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4, bid,1w.鉍劑標準劑量+阿莫西林1.0+克拉霉素0.5，bid，1W 鉍劑標準劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4, bid，1W 第38頁 2 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素 PPI標準劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0， bid，1w PPI標準劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，bid， 1w PPI標準劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4，bid， 1w第39頁 3 當前推薦方案： PPI 標準劑量阿莫西林1.0 克拉霉素 0.5 Bid 1W 4 三聯(lián)根除HP失敗后所用方案： PPI標準劑量鉍劑標準劑量 阿莫西林1.0克拉霉素0.5 Bid 1W第40頁潰瘍復發(fā)治療：HP陽性者復發(fā)率1-3% /年HP陰性者復發(fā)率80% /年以上治療方法:維持治療：適合用于重復復發(fā)，合并各種危險原因或伴有并發(fā)癥者間歇全劑量治療: 復發(fā)時給一療程全劑量, 約2/3病人取得滿意效果按需治療 第41頁手術(shù)治療 適應