急診醫(yī)學(xué)課件：急性冠脈綜合征

1、(Acute Coronary Syndrome, ACS) ACS分類與定義冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂引起冠脈內(nèi)血栓形成致冠脈部分或完全堵塞引起心肌嚴(yán)重缺血的一組臨床綜合癥。根據(jù)心電圖表現(xiàn) ST段抬高型和非ST段抬高型， ST段抬高型主要是指急性心肌梗死(STEMI)不穩(wěn)定心絞痛（UA） 非ST段抬高心梗，(NSTEMI)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（Coronary Atherosclerotic ）。 動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis）是動(dòng)脈硬化中最常見而重要的類型，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的內(nèi)膜有類脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動(dòng)脈中層的病變。本病主要累及大型及中型的

2、肌彈力型動(dòng)脈，以主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈為多見，常導(dǎo)致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴(yán)重后果。發(fā)生在冠狀動(dòng)脈上的動(dòng)脈粥樣硬化稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（Coronary Atherosclerotic ）。 外膜lipid core脂核ACS血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位外膜lipid core 脂核血栓ACS血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊 CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation診斷思路和流程胸痛

3、/胸悶病史、體檢、心電圖、心肌標(biāo)志物 觀察12h或更長(zhǎng)時(shí)間 ST段抬高 ST段不抬高 排除ACSSTEMI TNI升高 TNI不升高 NSTEMI UA ACS 急性心肌梗死（AMI）定義心肌梗死在病理上，被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。1.心臟生物標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過正常上限并有以下至少l項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的sT段改變 按心電圖是否有sT段抬高，分為急性sT段

4、抬高型心肌梗死(STelevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI或左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)心電圖出現(xiàn)病理性O(shè)波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。2突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的sT段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯。冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)。死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。3基線肌鈣蛋白值正常接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種

5、已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。4基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左柬支傳導(dǎo)阻滯。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞。有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。5有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。2030分鐘：心肌即可有少數(shù)壞死112小時(shí)：絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。12周后：開始溶解吸收，逐漸纖維化。68周：形成疤痕而愈合陳舊性心梗。心肌梗死臨床類型l型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死。2型：繼發(fā)于缺血的心

6、肌梗死。3型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳。4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死。4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。5型：伴發(fā)于CABG的心肌梗死。急性ST抬高性心肌梗死心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）升高心電圖動(dòng)態(tài)變化 AMI 的ECG 圖形演變 急性ST 段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：T波、 ST段及Q波AMI 分期 超急性期 急性期 近期（亞急性期） 陳舊期超急性期T波改變 出現(xiàn)的時(shí)間：心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。 心電圖特征：典型者T 波增高變尖，呈帳頂狀或尖峰狀，電壓振幅可高達(dá) 2mv。AMI 的ECG 圖

7、形演變急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）AMI 超急性期-T 波改變 心肌梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。 ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降； R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波； T波由直立開始倒置，并逐漸加深。 損傷型的ST段抬高、壞死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存。 AMI 急性期（充分發(fā)展期）AMI 急性期ST段改變 ST 段抬高的形態(tài)隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。A.凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型AMI 急性期ST段

8、改變AMI 急性期 ST 段改變斜直型凸面向上型凹面向上型AMI 急性期ST段改變墓碑型AMI 急性期ST段改變巨R波型急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期） 近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線。缺血型T波由倒置較深逐漸變淺。壞死型Q波持續(xù)存在。急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期） 陳舊期（愈合期）常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個(gè)月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波 。 急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）急性心肌梗塞治療(一)早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦。救護(hù)車人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果

9、做出初步診斷和分診。對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓急診流程力爭(zhēng)在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖。30 min內(nèi)開始溶栓治療。90 min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間60 min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療。(3)對(duì)再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60 min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療。(4)對(duì)發(fā)病1224 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和 至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)”段抬高01 mV 的患者，若無(wú)急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療。溶栓禁忌癥(1)既往任何時(shí)間腦出血病史。(2)腦血管結(jié)構(gòu)異常(

10、如動(dòng)靜脈畸形)。(3)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。(4)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3 h內(nèi)的缺血性卒中)。(5)可疑主動(dòng)脈夾層。(6)活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)。溶栓禁忌癥(7)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。(8)慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓180 nllnHg或者舒張壓1 10 mill Hg)。(9)癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。(10)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)10 rain的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。(11)近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。(12)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。溶栓禁忌癥(13)感染性心

11、內(nèi)膜炎。(14)5 d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。(15)妊娠。(16)活動(dòng)性消化性潰瘍。(17)目前正在應(yīng)用抗凝劑溶栓 藥物特異性纖溶酶原激活劑：最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑 阿替普酶?？蛇x擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無(wú)抗原性。全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mgkg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50 mg)，繼之O.5 mgkg于60 min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35 mg)。溶栓尿激酶：150萬(wàn)U溶于100 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入。溶

12、栓結(jié)束后12 h皮下注射普通肝素7500 U或低分子肝素，共35 d。溶栓療效評(píng)估溶栓開始后60180 min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)臨狀癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標(biāo)包括： (1)6090 min內(nèi)抬高的sT段至少回落50。 (2)TnT(I)峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶 峰提前到14 h內(nèi)。 (3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 (4)治療后的23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯。 上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰 值前移最重要。再灌注治療(PCI

13、)1.直接PCI2.溶栓后緊急PCI3.早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)PCI：在對(duì)此類患者詳細(xì)臨床評(píng)估后。直接PCII類推薦：如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行(就診球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min)，對(duì)癥狀發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。(2)年齡75歲，在發(fā)病36 h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18 h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI。(3)癥狀發(fā)作12 h、無(wú)癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療(證據(jù)水平C)。溶栓后緊急PCII類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦其接受冠狀動(dòng)脈造影及PCI

14、治療：(1)年齡75歲、發(fā)病36 h內(nèi)的心原性休克、適合接受再血管化治療(2)發(fā)病12 h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(Killip級(jí))。(3)有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常。溶栓后擇期PCI的推薦指征為有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)；病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)；病變適宜PCI且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)O40)，也應(yīng)考慮行PCI治療；對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24 h后行PCI?？寡ê托募∪毖委熆寡“寰奂鼓剐募∪毖渌寡“逯委煱⑺酒チ滞ㄟ^抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合 成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期

15、，所有患者只要無(wú)禁忌，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg(I，B)。繼以100 mgd長(zhǎng)期維持(I，A)?？寡“逯委熰绶圆⑦拎ゎ悾郝冗粮窭字饕种艫DP誘導(dǎo)的血小板聚集，口服后起效快。在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300 mg(擬直接PCI者最好600mg)(I，c)。不論患者是否溶栓治療，若未服用過噻吩并吡啶類藥物，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300 mg(I，B)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75 mgd(I，A)抗血小板治療GPII ba受體拮抗劑：靜脈溶栓聯(lián)合GPII ba受體拮抗劑可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。在前壁心肌梗死、年齡75歲

16、的患者為顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議使用。在經(jīng)選擇的STEMI患者于直接PCI時(shí)(行或不行支架術(shù))，靜脈應(yīng)用阿昔單抗)，靜脈應(yīng)用阿昔單抗、依替非巴肽和替羅非班(II a，B)是合理的。抗血小板治療 依替巴肽： 能高度特異的結(jié)合血小板GPb/a受體，是 GPb/a受體特異的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，與受體的親合力低，解離速率快，血漿半衰期短，停止輸注后4-8小時(shí)內(nèi)血小板聚集功能恢復(fù)到基線水平。 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）共同推薦指南依替巴肽注射液用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心?；颊撸┧幬镏委熁蛑С纸?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）藥物治療，持續(xù)使用72小時(shí)。180 g/kg

17、的靜脈推注，繼以2.0 g/kg/min的持續(xù)靜脈滴注至72小時(shí) 抗血小板治療鹽酸替羅非班阻止纖維蛋白原與糖蛋白b/a結(jié)合，因而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞患者，預(yù)防心臟缺血事件，同時(shí)也適用于冠脈缺血綜合征患者進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。本品與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，溶于0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，濃度為50g/ml。起始30分鐘滴注速率為0.4g/kg/min，輸注量完后，繼續(xù)以0.1g/kg/min的速率維持滴注。 抗凝治療。有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療(I，A)抗凝治療普通肝素

18、： rtPA為選擇性溶栓劑：溶栓前先靜脈注射肝素60 Ukg(最大量4000 U)，繼12u/kg/h(最大1000 Uh)，使值維持APTT在對(duì)照值1520倍(約50一70 s)，至少應(yīng)用48 h。 尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全 身凝血系統(tǒng)影響很大，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6 h開始測(cè)定APTT或活化凝血時(shí)間(ACT)，待其恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)開始給予皮下肝素治療。肝素對(duì)于因就診晚、已失去溶栓治療機(jī)會(huì)、臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療但臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者，靜脈滴注肝素治療是否有利并無(wú)充分證據(jù)。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的

19、血小板減少癥。對(duì)靜脈滴注肝素過程中行PCI的患者，需給以一定附加需給以一定附加劑量，以使APTT值達(dá)到要求低分子肝素應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子量肝素代替普通肝案。依諾肝素用法年齡75歲，血肌酐221mmolL(男)或177mmol/L(女)者，先靜脈推注30 mg，15 min后開始1 mgkg皮下注射，1次12 h，直至出院，最長(zhǎng)使用8 d75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75 mgkg皮下注射，1次/12 h，最長(zhǎng)使用8 d。肌酐清除率30 mlmin者，給予1 mgkg皮下注射，1次24 h?？鼓委熁沁_(dá)肝癸鈉：是間接Xa因子抑制劑。接受

20、溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥。無(wú)嚴(yán)重腎功能不全的患者血肌酐265LmolL，初始靜脈注射25 mg，隨后每天皮下注射1次(2.5 mg)，最長(zhǎng)8 d。不主張磺達(dá)肝癸鈉單獨(dú)用于STEMI直接PCI時(shí)(，c)，需聯(lián)合普通肝素治療，以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生?？鼓委煴确ケR定直接PCI時(shí)可考慮用比伐盧定用法：先靜脈推注0.75mgkg，再靜脈滴注1.75 mgkg/h，不需監(jiān)測(cè)ACT，操作結(jié)束時(shí)停止使用。若STEMI患者PCI術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，推薦應(yīng)用比伐盧定抗心肌缺血治療及其他硝酸脂類受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑他汀類硝酸脂類常用的硝酸酯類藥物包

21、括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5單硝山梨醇酯。綜合臨床試驗(yàn)資料顯示，AMI患者使用硝酸酯可輕度降低病死率，AMI早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注2448小時(shí)。對(duì)AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。硝酸脂類低劑量開始：10g/min，逐漸增加劑量，每510 min 增加510g.最高劑量: 不超過100 g/min。有效治療劑量: 癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10 mmHg 或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30 mmHg。出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓90 mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。受體阻滯劑受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對(duì)改

22、善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。美托洛爾 2550 mg，每日2次或3次。較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，受體阻滯劑亦可靜脈使用; 美托洛爾 5 mg次，間隔5 min 后可再給予12次，繼口服劑量維持。受體阻滯劑治療的禁忌證心率 60次分鐘;動(dòng)脈收縮壓 0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用機(jī)制: 影響心肌重塑、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。在無(wú)禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用低劑量開始，逐漸增加劑量。

23、46周后無(wú)并發(fā)癥和無(wú)左心室功能障礙的AMI患者，可停服ACEI制劑；若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng)。ACEI的禁忌證AMI急性期動(dòng)脈收縮壓 265 mol/L）有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者對(duì)ACEI制劑過敏者妊娠、哺乳婦女等他汀類藥物目前已有較多的證據(jù)(PROVE IT、AtoZ、MIRACL等)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物 并發(fā)癥處理急性左心衰竭心源性休克右心梗死和心功能不全1. 急性左心衰竭的處理 利尿劑： Kill

24、ip 級(jí)（肺水腫）時(shí)靜脈注射呋塞米20mg； 硝酸甘油：10g/min開始，逐漸加量，直到收縮壓下降1015，但不低于90 mm Hg； ACEI：盡早口服，急性期應(yīng)用短效ACEI，小劑量開始，逐漸加量； 硝普鈉：肺水腫合并嚴(yán)重高血壓，小劑量（10 g/min）開始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整劑量；1. 急性左心衰竭的處理 洋地黃制劑：在AMI發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全，每搏量下降時(shí)，心率宜維持在90110次分，以維持適當(dāng)?shù)男呐叛浚?急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。2. 心原性休

25、克心原性休克診斷：肺瘀血和低血壓同對(duì)存在。AMI時(shí)心原性休克85由于左心衰竭所致。AMI合并低血壓：可能由于低血容量引起?；颊邍I吐、出汗、應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)血管治療，均可引起前負(fù)荷減低而發(fā)生低血壓，但無(wú)呼吸困難和器官低灌注表現(xiàn)。下壁AMI合并右室心梗時(shí)常見低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵，若補(bǔ)液12 L 后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴酚丁胺（35 g/kg/min）。2. 心原性休克的處理1. 在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺515 g/kg/min,一旦血壓升至90 mmHg以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺（310 g/kg/min），以減少多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺（15

26、g/kg/min），仍無(wú)效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素28 g/min。輕度低血壓時(shí)，可將多巴胺或與多巴酚丁胺合用。intra-aortic balloon pump 2. AMI合并心原性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。3. 迅速開通完全閉塞的梗死相關(guān)血管，恢復(fù)血流至關(guān)重要，這與住院期間的生存率密切相關(guān)。對(duì)AMI合并心原性休克提倡機(jī)械再灌注治療。IABP適應(yīng)證 1. 心原性休克藥物治療難以恢復(fù)時(shí)，作為冠狀動(dòng)脈造影和急診血運(yùn)重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定措施；2. AMI 并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥，如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔時(shí)，作為冠脈造影和修補(bǔ)手術(shù)及血運(yùn)重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定性治療手段

27、；3. 頑固性室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；4. AMI 后頑固性心絞痛在冠脈造影和血運(yùn)重建術(shù)前的一種治療措施。 3.右室梗死和功能不全急性下壁 MI 中，近一半存在右室梗死，但有明確血流動(dòng)力學(xué)改變的僅1015，下壁伴右室梗死者病死率大大增加。維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則。下壁 MI 合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑，需積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液12 L 血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴胺。在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予臨時(shí)起搏以增加心排血量。UA/NSTEMIUA/NSTEMI的臨床表現(xiàn)、診斷和危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通

28、常在2Omin以上；初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在皿級(jí)以上；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí))(表1)NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。UA可發(fā)展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。體征大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。心電圖表現(xiàn)ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI

29、最可靠的心電圖表現(xiàn)。UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.lmV。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善。發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正?；?，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。心肌缺血發(fā)作時(shí)偶有一過性束支阻滯。診斷依據(jù) 1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低0.1mV,或T波倒置0.2mV）；心肌酶譜升高。

30、治療方案的選擇 1.危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。TIMI分級(jí)年齡65歲至少有3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素既往冠脈狹窄50%心動(dòng)圖有ST段動(dòng)態(tài)變化24小時(shí)至少有2次心絞痛發(fā)作之前7天使用過阿司匹林心肌酶譜升高注：復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（全因死亡率、再發(fā)心梗、再發(fā)嚴(yán)重缺血事件）分別為4.7、8.3、13.2、

31、19.9、26.2、40.9UA/NSTEMI危險(xiǎn)度分層 高危 中危 低危年齡 75 70 20min 20min 時(shí)間短體征 肺水腫 無(wú) 無(wú) 休克心電圖 ST0.05mv T波倒置0.2mv 正常 PVT Q波心肌酶譜 升高 輕度升高 正常治療一般治療UA急性期臥床休息1-3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于低?；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察12-24h期間未發(fā)現(xiàn)CK-MB升高，肌鈣蛋白正常，可留院觀察24-48h后出院。對(duì)于中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT或cTnI升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化UA/NSTEMI抗缺血治療I類靜息性胸

32、痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。舌下含服或口服硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀。有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧。手指脈搏血氧儀或動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)應(yīng)90%。缺氧時(shí)需要持續(xù)吸氧。UA/NSTEMI抗缺血治療硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血 時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡。如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒有禁忌證，口服受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射。頻發(fā)性心肌缺血并且受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患

33、者，以及合并糖尿病的ACS患者。UA/NSTEMI抗血小板與抗凝治療I類(1)一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林。(2)阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。(3)在不準(zhǔn)備行早期PCI的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9-12個(gè)月。(4)準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個(gè)月。UA/NSTEMI抗血小板與抗凝治療(5)準(zhǔn)備行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥5-7d。(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝。(7)準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白(GPIIb/IIIa受體拮抗劑。UA/NSTEMI抗血小板與抗凝治療IIa類(1)持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和TMWH