ICU診療常規(guī)-心律失常

1、ICU診療常規(guī)-心律失常一、陣發(fā)性室上性心動過速【病史采集】1.常有既往多次發(fā)作病史。2.突然發(fā)作，突然終止。【檢查】1.神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。2.心電圖檢查及心電監(jiān)護。【診斷】1.心悸突然發(fā)作及突然終止病史；2.根據(jù)心率、持續(xù)時間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓；3.心律快而絕對規(guī)則；4.心電圖示：（1）心率150240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則；（2）QRS波形態(tài)基本同竇性；（3）逆行P波?！局委熢瓌t】1.院前急救措施：刺激迷走神經(jīng)，方法:（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，

2、再用力作吸氣動作(Muller法)；（3）頸動脈竇按摩：先按摩右側(cè)510秒，再按左側(cè)，不可同時兩側(cè)按摩；（4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。2.院內(nèi)急救治療原則（1）抗心律失常藥物：異搏定2.510mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；普羅帕酮(心律平)12mg/kg靜注；普萘洛爾(心得安)0.050.2mg/kg靜注；胺碘酮：510mg/kg，緩慢靜注(20分鐘)。（2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。腎上腺素0.51mg稀釋后靜注；甲氧胺1020mg稀釋后靜注；（3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。（4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時起搏復(fù)律；直流電復(fù)律。（

3、5）射頻消融術(shù)。二、陣發(fā)性室性心動過速【病史采集】1.有無器質(zhì)性心臟病史；2.有無代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長綜合征?！緳z查】1.檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律；2.心電圖檢查及心電監(jiān)護?！驹\斷】1.心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；2.心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)；3.心電圖：連續(xù)三個或以上的室性異位激動；心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；QRS波群增寬(0.12s)，有繼發(fā)ST-T改變；房室分離；心室奪獲室性融和波?！局委熢瓌t】1院前急救措施：（1）吸氧；（2）平臥；2院內(nèi)治療原則:（1）直流電復(fù)律：伴有血流動力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速

4、同步直流電復(fù)律，能量100200J；（2）藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因14mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至1000mg；(c)胺碘酮510mg/kg1530分鐘靜注完；（3）經(jīng)靜脈臨時起搏器起搏心室，終止室速；（4）射頻消融術(shù)；預(yù)防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。3特殊類型室性心動過速治療尖端扭轉(zhuǎn)型(Q-T間期延長)對因治療：補充鎂鹽；除去引起Q-T間期延長的藥物、誘因；試用異丙腎上腺素；臨時心室起搏抑制室速。4由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：用阿托品，異丙腎上腺素；心室起搏糾正。三、心房纖顫【病史采集】1.詢問

5、有無風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。2.詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛?！緳z查】1.呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏；2.心電圖檢查。【診斷】1.心悸、乏力、焦慮；2.或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；3.體征：第一心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓；4.心電圖：P波消失；出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350600次/分；R-R間期絕對不等。【治療】1.院前急救措施：吸氧；2.院內(nèi)治療原則:（1）尋找病因，對因治療；（2）減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，-受體阻滯劑；（3）復(fù)律：電復(fù)律：臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；

6、預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；（4）藥物：奎尼丁、乙胺碘呋酮；（5）射頻消融術(shù)。四、度房室傳導(dǎo)阻滯【病史采集】1.有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全；2.有無AdamsStokes綜合征病史?！緳z查】1.神志、血壓、脈搏、心率、心律；2.心電圖檢查及心電監(jiān)護。【診斷】1.頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史；2.dams-Stokes綜合片病史；3.心室率緩慢；4.心電圖示：（1）二度型房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；RR間期逐漸縮短，直至P波受阻；包含受阻P波的RR間期小于兩個PP間期之和。（2）二度型房室傳導(dǎo)阻滯：有間歇受阻的P波和心室脫漏；PR間期恒定，可正常

7、、可延長；可伴有QRS波間期延長。（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波群無關(guān)；心房速率較心室速率快；QRS時限可正?；蜓娱L；心室速率常小于4060次min。【治療原則】1.院前急救措拖：（1）吸氧；（2）平臥。2院內(nèi)急救治療原則：（1）對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、受體阻滯劑等；糾正高血鉀；（2）藥物：異丙腎上腺素1mg加入5葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在6070次/min；但過量會導(dǎo)致室速、室顫；1）阿托品：口服0.3mgq4h或1mgimq4h；2）糖皮質(zhì)激素：用于急性心肌炎，急性心梗等；3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者；4）安置心臟起搏器：二度型及

8、三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有AdamsStokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時或永久心臟起搏器。五、控制心律失常藥物治療的注意事項（一）、警惕抗心律失常藥物的副作用1對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能；2致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致；3與其它藥物的相互作用：（1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度；（2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用；（3）異搏定與阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動過緩等。4.其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個系統(tǒng)均有。（二）、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療1.良性室性心律失常，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療；2.惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時使用非藥物治療。（三）、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治1.嚴(yán)格掌握用藥指征；2.對于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無明顯癥狀一般無需要采用藥物治療。對于去除誘因可消除的心律失常，也無需治療；3.對于必須用藥物消除癥狀為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；對于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，QT間期延長，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕；4.一