ICU護(hù)理常規(guī)最新修改 -最后版 (修復(fù)的)

1、重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)河北省人民醫(yī)院護(hù) 理 部目 錄一.危重患者護(hù)理常規(guī)（4）二.全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) (5)三.胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī) (7)四.腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī) (8)五.心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī) (9)六.常見(jiàn)癥狀護(hù)理常規(guī)1.昏迷病人護(hù)理常規(guī) (10)2.休克的護(hù)理常規(guī) (11)3.癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) (12)4.高熱護(hù)理常規(guī) (14)5.腦脊液漏護(hù)理常規(guī) (15)七.常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)1.呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) (16)2.成人型呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī) (17)3.肺栓塞癥護(hù)理常規(guī) (18)4.多臟器功能衰竭的護(hù)理常規(guī) (19)5.彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī) (21)6.上消化道大出血護(hù)理常規(guī) (23)

2、7.急性心梗護(hù)理常規(guī) (25)8.急性胰腺炎護(hù)理常規(guī) (26)9.急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī) (28)10.膽囊結(jié)石及膽囊炎護(hù)理常規(guī)(29)11.肝癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)(30)12.肝移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)(31)13.胃癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)(34)14.乳腺癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)(35)15.喉癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)(37)16.嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后護(hù)理常規(guī)(38)17.顱腦外傷患者的護(hù)理常規(guī) (39)18.腦出血護(hù)理常規(guī)(41)19.妊娠合并高血壓綜合癥護(hù)理常規(guī)(43)20.HELLP綜合征護(hù)理常規(guī)(45)21.多發(fā)傷的護(hù)理常規(guī)(48)22.ICU綜合征護(hù)理常規(guī) (50)八.常見(jiàn)治療護(hù)理常規(guī)1.有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)(5

3、2)2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī) (54)3.氣管插管患者的護(hù)理常規(guī) (56)4.氣管切開(kāi)患者的護(hù)理常規(guī) (58)5.石膏固定護(hù)理常規(guī) (60)6.牽引護(hù)理常規(guī) (62)7.胃腸減壓護(hù)理常規(guī) (64)8.腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī) (65)9.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī) (66)10.PICC置管的護(hù)理常規(guī) (67)11.中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)(68)12.動(dòng)脈置管護(hù)理常規(guī) (70)九.外科各種引流管的護(hù)理常規(guī)1.胸腔閉式引流的護(hù)理常規(guī)(72)2.腹腔引流管引流護(hù)理常規(guī) (74)3.傷口引流護(hù)理常規(guī) (75)4.泌尿外科引流管（支架管）的護(hù)理常規(guī) (76)5.持續(xù)腰大池引流的護(hù)理常規(guī) (77)6.腦室穿刺引流的護(hù)

4、理常規(guī) (78)7.T型管引流護(hù)理常規(guī)(79)十.危重患者的心理護(hù)理(80)十一.危重患者的疼痛護(hù)理常規(guī)(82)十二.壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(85)河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-001試行日期：2009年10月危重患者護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：危重患者護(hù)理常規(guī)1嚴(yán)格床頭交接班。2持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察病人的病情變化，包括意識(shí)狀態(tài)、體溫、心律、.心率、血壓、呼吸、SPO2等體征，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖等化驗(yàn)指標(biāo)，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。3保持呼吸道通暢，正確給予氧療。4嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療，正確進(jìn)行標(biāo)本采集并及時(shí)送檢。5嚴(yán)格執(zhí)

5、行各項(xiàng)操作規(guī)程和核心制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。6及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)病人進(jìn)行壓瘡.導(dǎo)管滑脫等護(hù)理評(píng)估并采取相應(yīng)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡呈報(bào)制度。7重癥護(hù)理記錄要及時(shí)準(zhǔn)確，有連續(xù)性。8有氣管插管.氣管切開(kāi).機(jī)械通氣.持續(xù)床旁血液濾過(guò)等支持措施者，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)護(hù)理常規(guī)。9置有各種引流管的病人，要妥善固定引流管，標(biāo)識(shí)正確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。10躁動(dòng)不安、小兒等不合作患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并向家屬告知。必要時(shí)通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜。11熟練使用監(jiān)護(hù)儀.呼吸機(jī).微量注射泵等搶救儀器，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)查找報(bào)警原因，禁止關(guān)報(bào)警。12.嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流

6、感染、留置尿管導(dǎo)致尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的各項(xiàng)措施，以最大程度地避免或減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。13.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔、整齊，病人達(dá)“三短六潔”標(biāo)準(zhǔn)。14.不同患者根據(jù)所患疾病執(zhí)行相應(yīng)專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)。15.不能正常進(jìn)行交流者，使用手勢(shì)語(yǔ)、溝通卡片、寫(xiě)字板等方法與患者溝通，做好病人的心理護(hù)理。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-002試行日期：2009年10月全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】在醫(yī)學(xué)上，全麻是全身麻醉的簡(jiǎn)稱。將麻醉藥通過(guò)呼吸道吸入.靜脈注射.肌肉注射或直腸灌注等途徑進(jìn)入體內(nèi)，使之

7、產(chǎn)生對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，從而可逆地改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的某些功能，達(dá)到神志消失.(手術(shù)時(shí))無(wú)痛的目的，稱之為全身麻醉，簡(jiǎn)稱全麻。【觀察要點(diǎn)】1.觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，基本生理反射是否存在，感覺(jué)是否恢復(fù)。2.觀察生命體征變化，包括血壓、心率、心律、呼吸頻率及深度.血氧飽和度、體溫等。3.保持呼吸道通暢，觀察有無(wú)舌后墜.嘔吐，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4.觀察尿量，查看有無(wú)尿潴留?！咀o(hù)理措施】1.參見(jiàn)危重患者護(hù)理常規(guī)。2.麻醉未醒患者取側(cè)臥位或去枕平臥位頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)后無(wú)禁忌癥取半臥位。3.監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SPO2，每1530分鐘記錄一次，血壓平穩(wěn)后每小時(shí)記錄一次。向手術(shù)室護(hù)士及麻醉師詳細(xì)

8、了解術(shù)中情況，檢查輸液、傷口、各種管道情況，觀察皮膚色澤及溫度，注意保暖，并做好記錄。4.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。5.保持呼吸道通暢，無(wú)人工氣道患者注意觀察有無(wú)舌后墜現(xiàn)象，必要時(shí)使用鼻咽通氣道暢通氣道，協(xié)助患者有效排痰，必要時(shí)行氣道內(nèi)吸痰，注意觀察痰液的顏色.量及性狀。有人工氣道患者接呼吸機(jī)輔助呼吸，執(zhí)行機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。6.麻醉未醒患者給予保護(hù)性約束并使用床檔，并向家屬告知約束目的。7.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜.鎮(zhèn)痛藥，嚴(yán)密觀察用藥效果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。8.妥善固定各種管道，保持各管道通暢，嚴(yán)密觀察引流液的色.質(zhì).量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。9.未留置導(dǎo)尿的患者，檢查膀胱充盈情

9、況，不能自行排尿者給予留置導(dǎo)尿。10.術(shù)后常規(guī)禁食水6小時(shí)，以后根據(jù)病情決定進(jìn)食時(shí)間.種類(lèi)及途徑。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-003試行日期：2009年10月胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 2.詳細(xì)了解手術(shù)情況，包括病情、輸液、輸血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量標(biāo)記。 3.嚴(yán)密觀察生命體征，觀察周?chē)h(huán)情況、神志及瞳孔大小等。 4.正確給予氧療，機(jī)械通氣者執(zhí)行相關(guān)護(hù)理常規(guī)。 5.麻醉清醒后無(wú)休克者，采用半臥位。 6.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不張，

10、不能咳痰者應(yīng)給予氣管內(nèi)吸痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。 7.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。8.注意保持胸腔引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞，觀察引流液顏色和量。每小時(shí)引流量超過(guò)100毫升，連續(xù)3小時(shí)以上，提示有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好配血和手術(shù)止血準(zhǔn)備。 9.做好疼痛的護(hù)理，避免因疼痛而影響病人正常呼吸，應(yīng)及時(shí)使用止痛劑，并觀察鎮(zhèn)痛效果。10.胸腔引流管拔除后，一般無(wú)特殊禁忌者，應(yīng)鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)，并適當(dāng)作患側(cè)肩.肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。 11.胸外科手術(shù)病人，除消化道手術(shù)外，術(shù)后6小時(shí)如無(wú)惡心嘔吐.腹脹等胃腸道情況，可喝水，術(shù)后第一天給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，亦可隨病人喜愛(ài)選擇

11、飲食。如病人進(jìn)食量不足，報(bào)告醫(yī)生。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-004試行日期：2009年10月腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.病人入ICU后進(jìn)行嚴(yán)格交接班，妥善安置病人，給予持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)生做出處理。2.保持正確體位：全麻未完全清醒者，取平臥位頭偏向一側(cè)，硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時(shí)。協(xié)助病人定時(shí)翻身變換體位，鼓勵(lì)協(xié)助早期活動(dòng)。3.胃腸減壓護(hù)理：胃管妥善固定并保持通暢，觀察胃液的顏色.量及性質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄。4.做好引流管護(hù)理：明確各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效

12、的引流，觀察引流液顏色.性質(zhì)及量的變化。當(dāng)引流液量突然增多或顏色鮮紅時(shí)立即通知醫(yī)師并做好急救準(zhǔn)備。5.留置尿管病人做好尿管護(hù)理，未留置尿管病人術(shù)后68小時(shí)應(yīng)協(xié)助病人自解小便，必要時(shí)予以導(dǎo)尿。6.注意病人腹部體征變化，觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如：出血、腸梗阻、急性胃擴(kuò)張等，保持傷口敷料干燥整齊。7.心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，戰(zhàn)勝疾病。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-005試行日期：2009年10月心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)3.腦功能監(jiān)測(cè)4.腎功能監(jiān)測(cè)5.

13、嚴(yán)密觀察病人的癥狀和體征6.電解質(zhì)和酸堿監(jiān)測(cè)【護(hù)理措施】1.維持有效循環(huán)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征。維持血壓和心率，糾正心律失常。行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。遵醫(yī)囑使用血管活性藥。2.呼吸道管理監(jiān)測(cè)呼吸功能及血?dú)庾兓皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢。3.腦復(fù)蘇監(jiān)測(cè)神志瞳孔變化。盡早實(shí)行亞低溫，以頭部降溫為主。維持有效腦循環(huán)，糾正酸中毒，脫水治療。3.防止腎功能衰竭，保證腎臟灌注，監(jiān)測(cè)尿量，定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能。4.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)變化。5.預(yù)防感染、DVT、壓瘡、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-006試行日期：2009年10月

14、昏迷病人護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：昏迷病人護(hù)理常規(guī)【定義】昏迷是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。病人的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)完全喪失，任何刺激都不能喚醒。【觀察要點(diǎn)】1.密切觀察病情變化：包括昏迷過(guò)程、昏迷程度、體溫、=w.search.yjjlink t _blank 脈搏、呼吸及 HYPERLINK :/wenwen.soso /z/Search.e?sp=S%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E7%B3%BB%E7%BB%9F&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink t _blank 神經(jīng)系

15、統(tǒng)癥狀、生命體征等。2.觀察有無(wú)5%81%8F%E7%98%AB&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink t _blank 偏癱、頸強(qiáng)直及 HYPERLINK :/wenwen.soso /z/Search.e?sp=S%E7%9E%B3%E5%AD%94&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink t _blank 瞳孔變化等。3. 密切觀察有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.鼻飼飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。3.患者一般取仰臥位，頭偏向一側(cè)，以防舌后墜阻塞呼吸道。4.保持呼

16、吸道通暢，必要時(shí)及早行氣管切開(kāi)術(shù)。5.正確給予氧療，觀察氧療效果。6.密切觀察生命體征.瞳孔.意識(shí)的變化并詳細(xì)記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。眼睛不能閉合者，可覆蓋油紗以保護(hù)角膜。7.密切觀察有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)確記錄出入量。8.有中樞性高熱應(yīng)首選物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱劑。9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥。10.長(zhǎng)期昏迷患者定期活動(dòng)肢體，進(jìn)行功能鍛煉。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-007試行日期：2009年10月休克的護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：休克的護(hù)理常規(guī)【定義】休克指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量

17、銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征?！居^察要點(diǎn)】觀察神志變化。觀察脈搏、血壓、呼吸、心率、心律、血氧飽和度及血?dú)夥治鲎兓Ｓ^察指端溫度和色澤。觀察尿量變化?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.備齊各種急救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。迅速建立至少兩條以上靜脈通路，以備搶救用藥。3.絕對(duì)臥床休息，取平臥位或中凹臥位，避免不必要的搬動(dòng)。4.保證供氧，正確給予氧療，觀察病人呼吸.SPO2變化，并觀察氧療效果。5.保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道行機(jī)械通氣，進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，觀察痰液的顏色、量、性狀。6.嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化（心率、血壓、尿

18、量、CVP、SVO2、乳酸、血?dú)夥治觥⒛┥已艹溆瘯r(shí)間等）。7.留置尿管，嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量及性質(zhì)。8.觀察病人意識(shí)狀態(tài)變化，注意病人皮膚濕冷情況，必要時(shí)加蓋棉被。9.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。10.加強(qiáng)特殊用藥的護(hù)理，如血管活性藥物，注意維持循環(huán)穩(wěn)定，并觀察藥物效果。11.必要時(shí)給予心理護(hù)理，減輕其恐懼或焦慮程度。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-008試行日期：2009年10月癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)【定義】癲癇持續(xù)狀態(tài) (status epilepticus)

19、或稱 HYPERLINK :/baike.baidu /view/1402009.htm t _blank 癲癇癥狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。長(zhǎng)時(shí)間(30min)癲癇發(fā)作若不及時(shí)治療，可因高熱.循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高，因而癲癇狀態(tài)是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥。【觀察要點(diǎn)】1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及血氧飽和度。 2.觀察發(fā)作類(lèi)型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。 3.檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生化、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 4.準(zhǔn)確觀察記錄出入量，觀察尿液的顏色和量，正確判斷患者血

20、容量狀態(tài)。 5.檢測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸.心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸.心跳.血壓等情況?！咀o(hù)理措施】1.隨時(shí)準(zhǔn)備好各種搶救藥品和物品。2.保持氣道通暢。平臥時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口.鼻腔內(nèi)分泌物，防止口腔分泌物吸入肺內(nèi)，發(fā)生吸入性肺炎。呼吸困難時(shí)遵醫(yī)囑給于氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，使用鎮(zhèn)靜.抗癲癇藥物時(shí)，應(yīng)注意做好氣道保護(hù)，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，并做好機(jī)械通氣的護(hù)理。注意觀察藥物療效。4.發(fā)作時(shí)專(zhuān)人看護(hù)，口腔內(nèi)可墊紗布防止舌咬傷，并注意保護(hù)肢體，防止碰傷。觀察并記錄發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。5.按時(shí)測(cè)記體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，

21、體溫39以上應(yīng)給予頭置冰袋或使用冰毯物理降溫。觀察神志及瞳孔的變化。7.操作盡量集中，減少各種刺激。8.安放床擋，防止墜床。9.維持營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予鼻飼。10.加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。11.心理護(hù)理。 河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-009試行日期：2009年10月高熱護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：高熱護(hù)理常規(guī)1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.臥床休息，若出現(xiàn)譫妄，神志不清，驚厥者，應(yīng)加床欄，減少刺激，必要時(shí)用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷。 3.給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼或按醫(yī)囑補(bǔ)液。4.鼓勵(lì)病員多飲

22、水，可促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水。 5.體溫39度以上者，每小時(shí)測(cè)T、P、R一次，可行頭部冷敷，或給予醇浴，必要時(shí)使用冰毯物理降溫、溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫，降溫處理半小時(shí)后必須測(cè)體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄。 6.保持呼吸道通暢，呼吸困難者，給予正確氧療，觀察氧療效果。 7.每日口腔護(hù)理2次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油。 8.注意皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。大汗患者，及時(shí)更換被單、衣服，防止受涼；診斷未明，疑為傳染病者，應(yīng)暫時(shí)隔離，并配合醫(yī)生及時(shí)留好標(biāo)本送驗(yàn)，以期早日明確診斷。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-010試行日期：2009年10月腦脊液

23、漏護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：腦脊液漏護(hù)理常規(guī)【定義】腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開(kāi)放創(chuàng)口流出導(dǎo)致顱內(nèi)感染，而導(dǎo)致一系列臨床癥狀的疾病?！居^察要點(diǎn)】觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)、量。觀察患者生命體征、意識(shí)變化。 【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.取平臥位或患側(cè)臥位，頭部抬高30度，以減少腦脊液外流，使漏口自然愈合。3.注意無(wú)菌操作，防止顱內(nèi)感染：每日用酒精棉球消毒局部12次/日；枕上鋪無(wú)菌巾。4.注意事項(xiàng)：禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，避免用力咳嗽、打噴嚏、大笑、抽泣等；勿做鼻腔沖洗和外耳道滴藥；嚴(yán)禁在患側(cè)鼻孔安置胃管及吸痰，以免顱內(nèi)壓驟升驟降，使空氣逸

24、入顱內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)感染和顱內(nèi)積氣。5.加強(qiáng)口腔護(hù)理，昏迷患者1日2次口腔護(hù)理，清醒者囑飯后漱口。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-011試行日期：2009年10月呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【定義】呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙，引起動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥。【觀察要點(diǎn)】1.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，有無(wú)反常呼吸.三凹征.鼻翼煽動(dòng)等呼吸困難表現(xiàn)。

25、2.觀察患者神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.評(píng)估患者咳痰能力，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治鲎兓?.準(zhǔn)確觀察并記錄出入量。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.呼吸道廓清：能自行咳痰者，指導(dǎo)患者正確咳痰，不能咳痰者可行經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，必要時(shí)建立人工氣道進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，為稀釋痰液，根據(jù)病情給予霧化吸入.翻身.拍背等肺部體療。3.保證供氧。按醫(yī)囑進(jìn)行正確氧療，并嚴(yán)密觀察氧療效果，如末梢紫紺是否好轉(zhuǎn)，觀察SPO2變化，血?dú)夥治龅取?.嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是體溫、呼吸、脈搏、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。5.準(zhǔn)確觀察并記錄出入量，如飲食、尿量、排泄量、液量等。6.加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)

26、理?！窘】到逃?.飲食指導(dǎo) 協(xié)助病人正確進(jìn)餐，病情允許，面罩吸氧改為雙鼻導(dǎo)管吸氧，病情不允許者給予鼻飼管置管，保證營(yíng)養(yǎng)的供給。2.心理指導(dǎo) 向病人講述疾病的病程及發(fā)病因素，指導(dǎo)病人如何與醫(yī)護(hù)人員合作，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-012試行日期：2009年10月成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)【定義】是急性呼吸衰竭的一種類(lèi)型。以急性呼吸窘迫和低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)。 本病發(fā)病急驟，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極治療，則預(yù)后較差?！居^察要點(diǎn)】1.觀察患者神志變化。2.觀察氧療效果

27、，呼吸困難、紫紺是否改善。、血壓、心率、心律、呼吸頻率及節(jié)律、尿量、血氧飽和度及血?dú)夥治鲎兓?.評(píng)估患者呼吸道廓清能力，觀察痰液的顏色、量及性狀。5.觀察患者情緒，有無(wú)焦慮、恐懼心理。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.正確給予氧療，必要時(shí)給純氧或加壓給氧。做好氣管插管的準(zhǔn)備。3.嚴(yán)密觀察病情變化，注意觀察病人的體溫、血壓、心率、心律、呼吸頻率及節(jié)律、呼吸困難及紫紺程度、做好搶救準(zhǔn)備。4.觀察病人神志變化。5.嚴(yán)格掌握吸痰技術(shù)，強(qiáng)調(diào)必要時(shí)吸痰。6.隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯乐惯M(jìn)行性加重的低氧血癥發(fā)生。協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行肺復(fù)張。7.加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物及嘔吐物，以防窒息。8.心理指導(dǎo)：

28、向病人講述疾病的病程及發(fā)病因素，指導(dǎo)病人如何與醫(yī)護(hù)人員合作，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-013試行日期：2009年10月肺栓塞護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：肺栓塞護(hù)理常規(guī) 【定義】是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。【觀察要點(diǎn)】1.嚴(yán)密觀察生命體征變化，如患者出現(xiàn)呼吸急促、紫紺、出汗和煩躁不安時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.密切觀察患者氧療效果，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治龅淖兓?.監(jiān)測(cè)心電圖變化。4.應(yīng)用抗凝藥物時(shí)，注意觀察牙齦、皮膚粘膜、大小便

29、顏色，有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等出血癥狀以及相關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.應(yīng)立即絕對(duì)臥床休息。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?.正確給予氧療，必要時(shí)行機(jī)械通氣，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超聲霧化吸入，有舌后墜時(shí)，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道暢通氣道。5.立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。6.溶栓治療的患者，注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血及相關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-014試行日期：2009年10月多臟器功能衰竭病人護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日

30、期：多臟器功能衰竭病人護(hù)理常規(guī)【定義】MOSF多系統(tǒng)器官功能衰竭是指在嚴(yán)重外傷大手術(shù)或嚴(yán)重感染后應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體在24小時(shí)相繼或同時(shí)發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能衰竭的臨床綜合征。又稱序貫或多器官功能衰竭?！居^察要點(diǎn)】1.密切觀察病情變化，包括脈搏、呼吸、血壓、體溫、意識(shí)狀態(tài)、尿量、指端溫度和色澤等。2.密切監(jiān)測(cè)各系統(tǒng)功能狀況?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。3.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測(cè)心率及心律，了解脈搏快慢強(qiáng)弱，規(guī)則與否和血管充盈度及彈性，注意有無(wú)交替脈、短絀脈、奇脈等表現(xiàn)，密切監(jiān)測(cè)血壓、CVP、PAWP的變化。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率及

31、節(jié)律，觀察是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、“三凹征”（即出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙內(nèi)陷）強(qiáng)迫體位及胸腹式呼吸變化等，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯?jīng)皮血氧飽和度的變化。腎功能監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄尿量，注意觀察尿量、顏色、性狀和BUN、Cr變化。神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、神志、瞳孔、反應(yīng)等的變化。定時(shí)檢測(cè)肝功能，注意保肝，必要時(shí)行人工肝治療。腸道功能監(jiān)測(cè)與支持：根據(jù)醫(yī)囑正確給予營(yíng)養(yǎng)支持，合理使用腸道動(dòng)力藥物，保持腸道通暢。監(jiān)測(cè)體溫變化，當(dāng)嚴(yán)重感染合并膿毒性休克時(shí)，口溫可達(dá)40以上而皮溫可低于35以下，提示病情十分嚴(yán)重，常是危急或臨終表現(xiàn)。觀察末梢溫度和皮膚色澤。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)變化。4.準(zhǔn)確記錄出入量。

32、5.嚴(yán)格控制院內(nèi)感染，做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置尿管導(dǎo)致尿路感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防措施。要措施。加強(qiáng)對(duì)吸痰管、氧氣導(dǎo)管、濕化瓶、霧化吸入器等的消毒。6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-015試行日期：2009年10月彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)【定義】由于某些致病因子的作用，首先激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生大量凝血酶，血液處于一種高凝狀態(tài)，在微循環(huán)內(nèi)形成廣泛性微血栓，隨后由于凝血過(guò)程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，同時(shí)又激活

33、纖溶系統(tǒng)和其他抗凝機(jī)制，導(dǎo)致患者發(fā)生明顯的出血，貧血、休克、器官功能障礙，這種疾病過(guò)程稱為彌漫性血管內(nèi)凝血。【觀察要點(diǎn)】1.觀察出血癥狀：有無(wú)廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。 2觀察有無(wú)微循環(huán)障礙癥狀：皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。3觀察有無(wú)高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。 4觀察有無(wú)黃疽溶血癥狀。5觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)

34、間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。 6觀察原發(fā)性疾病的病情變化?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.避免進(jìn)食堅(jiān)硬的食物，改用流質(zhì)或軟質(zhì)飲食。3.臥床休息，取休克體位，以減輕活動(dòng)造成的出血加劇和利于回心血量及呼吸的改善。4.保持液路通暢，改善組織灌注，實(shí)施液體復(fù)蘇5.保持呼吸道通暢，確保氧療的有效進(jìn)行。做好人工氣道的護(hù)理，加強(qiáng)肺部物理治療。6.嚴(yán)密定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄患者的神志、心率、心律、血壓、呼吸、指端血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量及比重、皮膚色澤、溫、濕度等；準(zhǔn)確記錄出入量；監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間等化驗(yàn)指標(biāo)；注意用藥后療效及不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。7.出血征象的觀察與護(hù)理：（1）監(jiān)測(cè)有無(wú)出血征象，

35、如肌肉注射部位、靜脈穿刺或動(dòng)脈穿刺部位、手術(shù)傷口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、糞便、嘔吐物、痰液等有無(wú)血性分泌物。若懷疑有腹腔出血，密切監(jiān)測(cè)腹圍變化。（2）盡量減少創(chuàng)傷性檢查和治療，實(shí)施一切操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、防止損傷患者粘膜。（3）留置動(dòng)、靜脈插管，減少穿刺頻率；（4）靜脈注射時(shí)，止血帶不宜過(guò)緊，穿刺一針見(jiàn)血，操作后用干棉球壓迫穿刺部位5分鐘；（5）盡量避免肌肉注射給藥，必須注射時(shí)，應(yīng)使用最細(xì)的針頭，實(shí)施深肌層注射，注射后壓迫止血至少10分鐘，并時(shí)常觀察有無(wú)繼續(xù)出血的現(xiàn)象。（6）保持鼻腔濕潤(rùn)，防止鼻出血。（7）根據(jù)醫(yī)囑正確輸注全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板或凝血因子、凝血酶原復(fù)合物等

36、以及晶、膠體液，以恢復(fù)血管內(nèi)容量及改善凝血功能。8.保持皮膚與粘膜的完整：（1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以維持口腔衛(wèi)生，保持口腔粘膜濕潤(rùn)，避免損傷。（2）避免不必要的吸痰，和因抽吸壓力高造成的氣道粘膜損傷。（3）男性患者應(yīng)避免使用刀片剃須，改用電動(dòng)剃須刀。（4）保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔，協(xié)助患者翻身，輕柔護(hù)理皮膚，避免拖拉動(dòng)作增加皮膚與床的磨擦；避免搔抓、碰撞皮膚或把即將愈合的痂皮去除。（5）傷口處盡量改用紙膠布，撕除膠布時(shí)需小心防止造成皮膚損傷。（6）防止因袖帶測(cè)壓及抽血導(dǎo)致的皮下出血。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-016試行日期：2009

37、年10月上消化道大出血護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期： 上消化道大出血護(hù)理常規(guī)【定義】是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。一般出血量大于1000ml或循環(huán)血量的20%，其臨床表現(xiàn)主要為嘔血和(或)黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭?！居^察要點(diǎn)】1.監(jiān)測(cè)病人的生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)。2.觀察皮膚和甲床色澤。3.觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。4.定期復(fù)查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查 。5.周?chē)h(huán)狀況的觀察，包括皮膚顏色、溫度，估計(jì)出血量并正確判斷是陳舊性出血還是再次出血。6.繼續(xù)觀察病人原發(fā)病的病情變化?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危

38、重患者護(hù)理常規(guī)。2.活動(dòng)性出血期間禁飲食，保持胃腸減壓管的暢通，防止血液在胃內(nèi)積存引起嘔吐。3.患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，采取半臥位。4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化并作好記錄，尤其注意中心靜脈壓及尿量的變化；觀察患者意識(shí)狀況、皮膚顏色及溫度；觀察嘔吐物的量、性質(zhì)（如已留置胃管，可每小時(shí)留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中進(jìn)行比色）；觀察大便次數(shù)、量、顏色，必要時(shí)留取標(biāo)本；定期檢測(cè)血常規(guī)及血生化指標(biāo)等。5.保持有效的靜脈通路，積極實(shí)施液體復(fù)蘇，備好林格液，血漿代用品等，及時(shí)抽血作血型及交叉配血試驗(yàn)，必要時(shí)加壓輸血，密切觀察輸液、輸血反應(yīng)。6.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸引胃內(nèi)積血，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)。 7.配合醫(yī)生及時(shí)迅速止

39、血。8.做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。9.使患者保持安靜，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-017試行日期：2009年10月急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)【定義】心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)之上因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死?！居^察要點(diǎn)】密切觀察病情變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.急性期12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減少組織耗氧量，減慢心率、減輕心臟負(fù)荷。3.密切觀察病情

40、變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。4.密切觀察生命體征及心電圖的變化。5.給予持續(xù)吸氧，每分鐘24升，胸痛發(fā)作時(shí)可適當(dāng)調(diào)高氧流量。6.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。7.防止便秘，如出現(xiàn)便秘可應(yīng)用緩瀉劑或開(kāi)塞露通便，避免屏氣和用力過(guò)度。8.定時(shí)、定量抽取血標(biāo)本，進(jìn)行血清心肌酶的檢查。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-018試行日期：2009年10月急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)【定義】急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹癥之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎癥。臨床上將其分為水腫型和壞死

41、型2大類(lèi)。主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、血及尿中淀粉酶升高等?！居^察要點(diǎn)】1.應(yīng)密切觀察病人生命體征、神志、皮膚黏膜狀況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量，記錄每小時(shí)尿量，有無(wú)休克發(fā)生。2.觀察病人呼吸形態(tài)，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?.注意觀察各引流管是否通暢，各引流液的顏色、性質(zhì)和量。4.觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤，病人有無(wú)出血傾向。5.觀察病人腹痛、腹脹等癥狀是否減輕，協(xié)助病人變換體位、按摩背部增加舒適感。6.監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶、血糖、鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等化驗(yàn)指標(biāo)。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。3.急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以促進(jìn)組織修復(fù)

42、和體力恢復(fù)。4.迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血容量。5.嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常異常及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、生命體征、氧飽和度及腹部體征，注意有無(wú)多器官功能衰竭的表現(xiàn)，如尿量減少、脈搏細(xì)速、冷汗等低血容量性休克的表現(xiàn)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察并記錄引流液的量及性質(zhì)。觀察病人皮膚粘膜的色澤與彈性有無(wú)變化，判斷失水程度。準(zhǔn)確記錄24h出入量，記錄每小時(shí)尿量。6.遵醫(yī)囑留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定。7.妥善固定引流管，觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)等。定時(shí)更換各引流袋，注意無(wú)菌操作。

43、8.遵醫(yī)囑給予抗胰酶的藥物和抑制胰酶分泌的藥物；腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，禁用嗎啡，以防加重病情。注意監(jiān)測(cè)用藥前后效果以及疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)有無(wú)改變。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-019試行日期：2009年10月急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期： 急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī)【定義】急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類(lèi)型，亦稱急性重癥型膽管炎，此病在我國(guó)較多見(jiàn)。膽管結(jié)石是最常見(jiàn)的梗阻因素?！居^察要點(diǎn)】1.注意觀察病人的生命體征變化、神志和精神狀態(tài)。2.注意觀

44、察切口處敷料有無(wú)滲液、滲血，觀察有無(wú)膽汁滲漏和出血情況。3.注意觀察“T”型管等各引流管是否通暢，記錄膽汁的色、質(zhì)、量。4.“T”型管拔除后注意觀察病人的食欲、大便色澤、有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.禁飲食。3.急性期絕對(duì)臥床休息，術(shù)后麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者取半臥位，如有休克征象取休克臥位。4.密切觀察患者生命體征、血氧飽和度的變化及術(shù)后并發(fā)癥。5.保持傷口敷料清潔、干燥，密切觀察傷口滲血滲液情況。6.妥善固定引流管，保持引流通暢，并準(zhǔn)確記錄引流液的量及性狀。7.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLC

45、G-HLB-020試行日期：2009年10月急性膽囊結(jié)石、膽囊炎護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：急性膽囊結(jié)石、膽囊炎護(hù)理常規(guī)【定義】急性膽囊結(jié)石、膽囊炎是由于結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染而引起的急性炎癥。癥狀主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等?！居^察要點(diǎn)】1.注意觀察病人疼痛有無(wú)緩解。2.注意觀察病人生命體征，有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。3.觀察病人皮膚黃疸情況，梗阻性黃疸常伴有皮膚瘙癢、茶色尿、陶土色糞。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.術(shù)后禁食、胃腸減壓。胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，35天后給予低脂肪、高蛋白、高維生素易消化飲食，禁食油膩食物

46、及飽餐。3.術(shù)后患者清醒后給予半臥位。4.密切觀察患者生命體征、傷口滲血滲液情況。5.妥善固定引流管，保持引流通暢，如腹腔引流管引流液中含有膽汁，應(yīng)考慮膽瘺發(fā)生，積極配合醫(yī)師進(jìn)行治療。6.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-021試行日期：2009年10月肝癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：肝癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】肝癌包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌（即轉(zhuǎn)移性肝癌）。原發(fā)性肝癌是指來(lái)源肝臟上皮組織的惡性腫瘤；繼發(fā)性肝癌系指全身各器官的原發(fā)癌或肉瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致?！居^察要點(diǎn)】1.密切觀察患者的生命體征

47、，觀察有無(wú)出血傾向。2密切觀察患者的神志變化，有無(wú)黃疸和肝昏迷的早期表現(xiàn)3.密切觀察腹腔引流管、雙套管、胃腸減壓管是否通暢及引流液的顏色、性質(zhì)和量【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.病人血壓平穩(wěn)后，可給予半坐臥位，不鼓勵(lì)病人過(guò)早離床活動(dòng)，術(shù)后應(yīng)臥床休息35天；鼓勵(lì)床上活動(dòng)，避免劇烈咳嗽以及增加腹壓的活動(dòng)，以防肝斷面出血。3.密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志、氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。4.保持切口敷料清潔、干燥，觀察切口及敷料滲血情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象。5.應(yīng)妥善固定引流管，保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的量及性狀。6.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。7.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出

48、入液量。對(duì)肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉的攝入量。8.肝性腦病的預(yù)防和護(hù)理。對(duì)病人加強(qiáng)生命體征、意識(shí)狀態(tài)及口腔氣味的觀察，若出現(xiàn)性格行為變化，表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-022試行日期：2009年10月肝移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：肝移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】肝移植是對(duì)晚期肝病病人進(jìn)行的巨大創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后各方面的監(jiān)護(hù)與管理直接關(guān)系到病人的近、遠(yuǎn)期治療?！居^察要點(diǎn)】1.密切觀察患者的傷口、尿路、皮膚、口腔有無(wú)感染。2.觀察生命體征、神志、和周?chē)h(huán)情況。3.觀

49、察傷口敷料及引流情況，若持續(xù)有鮮紅血液沾濕敷料或傷口內(nèi)引流持續(xù)較多血性液體要警惕有活動(dòng)性出血。4.觀察有無(wú)排異反應(yīng)，如術(shù)后早期突然高熱、寒戰(zhàn)、血壓升高、移植區(qū)疼痛、煩躁不安和全身不適等?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，由于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)暴露，大劑量的液體輸入和供肝的低溫灌注，可致患者體溫過(guò)低，應(yīng)予以復(fù)溫毯保溫，防止感染及排斥反應(yīng)的發(fā)生。3.術(shù)后患者易發(fā)生肺不張，肺部感染，反應(yīng)性胸腔積液等合并癥，應(yīng)盡早拔除氣管插管，恢復(fù)自主呼吸，并保證吸入足夠的氧氣，維持呼吸功能。(1)術(shù)后觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度；(2)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治觯?3) 觀察患者咳嗽、咳痰情況，鼓勵(lì)

50、患者行深呼吸、有效咳痰，定時(shí)翻身、拍背，霧化吸入，以清除呼吸道分泌物和促進(jìn)肺泡充盈；(4)觀察患者有無(wú)肺水腫及胸腔積液的發(fā)生，拍胸片，動(dòng)態(tài)掌握呼吸道的病理生理狀況。4.給病人以安慰和心理疏導(dǎo)：(1)及時(shí)向患者講述手術(shù)的情況，消除患者的不安情緒，(2)尋求單位、及家屬的社會(huì)支持，鼓勵(lì)其有信心，擔(dān)任社會(huì)及家庭的責(zé)任。(3)幫助患者消除不良的情緒，如焦慮、恐懼等，增強(qiáng)自我控制能力。向患者提供有關(guān)疾病恢復(fù)過(guò)程中的相關(guān)知識(shí)，耐心聽(tīng)取患者的主訴，對(duì)患者周?chē)h(huán)境進(jìn)行調(diào)整，如看電視、聽(tīng)音樂(lè)，分散患者注意力。5.肝移植術(shù)后肝功能尚未完全恢復(fù)，凝血功能紊亂，加之手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后易發(fā)生不同程度的出血。(1)術(shù)后監(jiān)測(cè)

51、DIC、PT、APTT及血常規(guī)等。(2)應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的量、性質(zhì)，防止腹腔內(nèi)出血。(3)盡量減少動(dòng)靜脈穿刺。(4)觀察神志變化及肢體活動(dòng)情況，以防顱內(nèi)出血。6、嚴(yán)密注意排斥反應(yīng)的發(fā)生(1)超急性排斥反應(yīng)較少見(jiàn)。(2)急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，多在移植后510天出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、畏寒、發(fā)熱、自覺(jué)不適、乏力、納差、黃疸及血膽紅素和肝酶系急劇上升，最直接、反應(yīng)最快的指標(biāo)是膽汁量銳減、稀薄和色淡。(3)慢性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為易疲乏、膽紅素增高。AST升至200300u/L。但上述癥狀并非都出現(xiàn)，因排斥程度的不同及個(gè)體差異而表現(xiàn)不一。A、密切觀察生命體征及化驗(yàn)值。B、經(jīng)常巡視病房，傾聽(tīng)

52、患者主訴。C、定時(shí)記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無(wú)絮狀物。D、觀察有無(wú)黃疸及腹水，每日測(cè)腹圍的變化。E、免疫抑制劑副作用的觀察及注意事項(xiàng)。7.免疫抑制劑的應(yīng)用與護(hù)理：(1)免疫抑制劑治療是肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)預(yù)防和治療的必要手段，必須終身服用。(2)免疫抑制藥物毒副作用大，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)血藥濃度及肝腎功能的情況進(jìn)行合理用藥。(3)病人應(yīng)該知道服藥時(shí)間，作用持續(xù)時(shí)間，大致的作用機(jī)理及其可能發(fā)生的副作用；加強(qiáng)病人在治療中的參與意識(shí)。(4)合理正確的使用藥物，早期發(fā)現(xiàn)副作用。(5)護(hù)士應(yīng)對(duì)免疫抑制劑的使用、副作用及注意事項(xiàng)向患者家屬及患者進(jìn)行詳細(xì)的宣教，以免病人濫用藥或不了解副作用而造成對(duì)

53、移植器官的損傷。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-023試行日期：2009年10月胃癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：胃癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。是威脅人類(lèi)生命最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸上升?！居^察要點(diǎn)】1.密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸，術(shù)后最初應(yīng)每1530分鐘測(cè)量一次，直至血壓平穩(wěn)。2.應(yīng)定時(shí)觀察病人的神志、體溫、尿量、出汗、傷口的滲血、滲液和引流液的情況。3.保持胃管通暢，觀察胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.術(shù)后應(yīng)禁食、胃腸減壓，以促進(jìn)吻合口的愈

54、合。3.術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取低半臥位，可減輕腹部切口張力，有利于呼吸和循環(huán)。4.密切觀察患者生命體征、神志、氧飽和度變化，觀察皮膚、尿量及傷口滲血滲液情況。5.禁食期間靜脈補(bǔ)充液體，詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，必要時(shí)輸血漿或全血。6.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。7.鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連?！窘】到逃?.腸道排氣后制定飲食計(jì)劃，胃大部切除術(shù)后少量多餐，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，以后逐步過(guò)渡至均衡飲食。飲食宜定時(shí)定量，少食腌制食品，避免過(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)辣及煎炸食物。2.鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HL

55、CG-HLB-024試行日期：2009年10月乳腺癌護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期： 乳腺癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌?！居^察要點(diǎn)】1.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，觀察病人呼吸情況，持續(xù)給氧，保持呼吸平穩(wěn)。2.密切觀察傷口引流液的色、質(zhì)、量，以早期發(fā)現(xiàn)出血傾向，注意觀察血壓和脈搏的情況。3.密切觀察病人的全身情況和出入水量及時(shí)調(diào)整液體入量，以保證體液平衡、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。4.密切觀察病人的情緒變化，給與心理支持。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.術(shù)后患者麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于改善呼吸功能和

56、引流。3.監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察患側(cè)肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)情況，若出現(xiàn)皮膚紫紺、皮溫低、脈搏不清，則提示有血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。4.傷口加壓包扎，注意觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液；并防止皮下積血積液、皮瓣滑動(dòng)而影響傷口愈合。5.保持負(fù)壓引流通暢，觀察和記錄引流液的量及性質(zhì)。6.預(yù)防患側(cè)上肢水腫，術(shù)后臥床病人，患側(cè)上肢用軟枕墊高，以促進(jìn)靜脈和淋巴的回流。禁止在患側(cè)手臂測(cè)血壓、注射或抽血，以免加重循環(huán)障礙。 【健康教育】1.避免患側(cè)上肢長(zhǎng)時(shí)間下垂或用力。2.盡量恢復(fù)患側(cè)上肢功能，術(shù)后3天內(nèi)患側(cè)肩部制動(dòng)，患者可作伸指、握拳、屈腕活動(dòng)；術(shù)后第4天，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)；術(shù)后第7天可開(kāi)始作肩關(guān)節(jié)鍛煉

57、，指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地增加肩部功能鍛煉，如手指爬墻運(yùn)動(dòng)，經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳廓等動(dòng)作。3.針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，進(jìn)行疏導(dǎo)，使其接受現(xiàn)實(shí)，對(duì)自我形象能夠正確認(rèn)識(shí)，并積極回歸社會(huì)。 河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-025試行日期：2009年10月喉癌護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：喉癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】喉癌（carcinomaofthelarynx）是來(lái)源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤最常見(jiàn)的喉癌為喉鱗狀細(xì)胞癌。多見(jiàn)于中老年男性。按癌腫所在部位分為聲門(mén)上型；聲門(mén)型；聲門(mén)下型。【觀察要點(diǎn)】1.觀察病人的神志、意識(shí)和生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。2.保持

58、呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。3.注意觀察術(shù)區(qū)滲血、滲液情況和有無(wú)頸部皮下氣腫、血腫等。4.了解患者心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理?！咀o(hù)理措施】1.術(shù)后給全麻護(hù)理常規(guī)。2.嚴(yán)密觀察病人的神志、意識(shí)和生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，注意觀察術(shù)區(qū)滲血、滲液情況和有無(wú)頸部皮下氣腫、血腫等。4.嚴(yán)格按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。機(jī)械通氣者嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。5.妥善固定引流管，保持引流通暢，定時(shí)擠壓，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性狀和量，警惕傷口內(nèi)出血。更換引流袋時(shí)保持無(wú)菌，防止感染。6.喉部分切除術(shù)后710天，全喉切除術(shù)后2周之內(nèi)需留置鼻飼管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)

59、格執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。7.加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。8.做好心理護(hù)理，解除患者焦慮、恐懼情緒，樹(shù)立重歸社會(huì)的信心。河北省人民醫(yī)院類(lèi) 別：疾病護(hù)理常規(guī)編 號(hào)：HLCG-HLB-026試行日期：2009年10月嗜絡(luò)細(xì)胞瘤術(shù)后護(hù)理常規(guī)修訂日期：2012年8月修訂版次：第二版廢除日期：嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】嗜鉻細(xì)胞瘤是由神經(jīng)嵴起源的嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤，這些腫瘤合成、貯存和釋放大量?jī)翰璺影?，表現(xiàn)為高兒茶酚胺血癥?！居^察要點(diǎn)】1.密切觀察患者的血壓變化，隨時(shí)調(diào)整藥物使用劑量，保持血壓波動(dòng)在正常范圍。2.觀察腎上腺危象的發(fā)生，若出現(xiàn)高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、萎靡或躁

60、動(dòng)不安、譫妄甚至昏迷等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及早給予處理。3.保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性狀。 【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.腫瘤切除后患者的血壓不穩(wěn)定，病人宜取平臥位，減少搬動(dòng)，3.嚴(yán)密觀察生命體征，尤其注意血壓及心率的變化，隨時(shí)調(diào)整藥物使用劑量，保持血壓波動(dòng)在正常范圍。4.妥善固定各種管道，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性狀。 5.遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療，尤其是術(shù)前肺功能減損患者更應(yīng)注意呼吸道管理工作。6.腎上腺危象的觀察與護(hù)理：嗜鉻細(xì)胞瘤行腎上腺部分切除后，使腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分秘驟減，體內(nèi)原有的ACTH水平驟然降低，由此可能導(dǎo)致腎上腺危象的發(fā)生，因此應(yīng)