進(jìn)修醫(yī)生課,腦出血課件

1、腦出血的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)研究所 高利 因腦血管病的四高特點(diǎn)和年輕化趨勢(shì)，已成為危害人類健康的主要?dú)⑹?，尤其是我國?因其為多因素參與和發(fā)病后病理生理學(xué)的復(fù)雜性，現(xiàn)已被神經(jīng)科學(xué)界稱為復(fù)雜性難治性疾病。 多年來，政府雖然投入了大量的人力、物力、財(cái)力，仍未明顯改變上述狀況(尤其是缺血性腦血管病)。 提示:我們對(duì)腦血管病現(xiàn)代病因病理學(xué)的認(rèn)識(shí)尚不到位，針對(duì)性的治療思路和手段還欠缺。 腦血管病特點(diǎn)腦出血（ICH)外傷性自發(fā)性高血壓性腦出血約占50% 以上繼發(fā)于梗死的出血淀粉樣腦血管病出血腦腫瘤性出血血液病引起出血?jiǎng)用}炎引起出血抗凝劑等藥物引起出血腦血管

2、畸形及動(dòng)脈瘤出血其他因素的出血腦出血分類ICH發(fā)病率高較.腦梗死結(jié)局查*Qureshi Al et al. N Engle J Med 2001;344:1450-60中國人ICH發(fā)病率明顯高于西方人群*American Heart association. Heart Disease and Stroke Statistcs-2005 Update Broderick JP et al. Stroke 1999;30:905-15 Broderick JP et al.N Engl J Med 1992;326:733-36 部位：基底節(jié)（約占）腦葉（約占%） 小腦（約占10%） 腦干（約占

3、10%）分型：外側(cè)型（適用于手術(shù)） 內(nèi)側(cè)型 (常影響重要結(jié)構(gòu)) 小腦型（10ml可考慮手術(shù)） 腦干型 （病情多危重） 腦室型（警惕腦室鑄型） 常見的出血部位及分型各類腦出血影像學(xué)特點(diǎn)及關(guān)注點(diǎn)ICH病因?qū)W基礎(chǔ) 中小動(dòng)脈對(duì)比心血管腦血管 心臟冠狀動(dòng)脈和外周中小動(dòng)脈的血管壁的三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細(xì)胞層厚，內(nèi)外彈力板清楚。腦動(dòng)脈的中小動(dòng)脈威廉氏環(huán)等動(dòng)脈血管壁三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細(xì)胞薄，稀少，內(nèi)外彈力板不清楚或缺如。 微動(dòng)脈對(duì)比心血管腦血管 腦動(dòng)脈威廉氏環(huán)遠(yuǎn)段的細(xì)小分支微動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)，平滑肌細(xì)胞和內(nèi)外彈力板缺如或稀少，側(cè)支循環(huán)也少或沒有 。腦動(dòng)脈彈力層不足，外膜和中層在結(jié)構(gòu)上較其它器官動(dòng)脈壁薄弱 心臟

4、冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的細(xì)小分支微動(dòng)脈血管壁的三層結(jié)構(gòu)，仍可見中層平滑肌細(xì)胞和內(nèi)外彈力板。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療保守治療1、防止血腫擴(kuò)大 止血2、減輕腦水腫 脫水3、減輕腦組織損傷抗自由基、腦保護(hù)4、支持療法 對(duì)癥外科治療1、去除血腫 開顱去骨瓣、微創(chuàng)、立體定向2、支持療法 對(duì)癥康復(fù)治療：僅為各種治療的輔助措施止血?jiǎng)┲委烮CH的探索 重組人活化凝血因子VII（rFVIIa）商品名： NovoSeven 諾奇批準(zhǔn)適應(yīng)癥為血友病和某些手術(shù)大出血。 在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)NovoSeven對(duì)各種大出血有很好的療效，因此，諾華諾德在全球范圍內(nèi)進(jìn)行了新增適應(yīng)癥的基礎(chǔ)和臨床研究。 由22個(gè)國家821名患者參加的III期臨床

5、研究（FAST研究）證實(shí)，諾奇并不能在90天內(nèi)減少腦出血的死亡和肢體障礙。 2007年5月波士頓神經(jīng)病學(xué)術(shù)會(huì)議提示：腦出血后采取積極的止血措施，對(duì)療效沒有益處！ 回顧資料研究 根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1979年410例腦出血患者的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用與不用止血?jiǎng)?duì)療效、死亡率及患者的生存質(zhì)量均無影響。 -肖振祥著.腦血管病，人民衛(wèi)生出版社 中國腦血管病防治指南 “止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過1 周?！?中醫(yī)藥治療傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)腦出血的認(rèn)識(shí)：中風(fēng)傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)腦出血的治療：辨證施治現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)腦出血的認(rèn)識(shí)：出血性中風(fēng)現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)腦出血的治療：支持療法+活血化瘀；雖如此，但無現(xiàn)代病理學(xué)

6、概念；雖有用活血法治療，但活血藥應(yīng)用一般較晚。 保守治療（對(duì)癥治療） 脫水藥及其他藥物的應(yīng)用 開顱-血腫清除術(shù) 微創(chuàng)-血腫吸除 結(jié)論：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)數(shù)十年來對(duì)ICH的治療無質(zhì)的突破，傳統(tǒng) 中醫(yī)學(xué)的辨證治療亦未能顯示出優(yōu)勢(shì)。提示：探索一種具有更有效治療ICH的方法迫在眉睫！被動(dòng)副作用大評(píng) 價(jià) 事實(shí)表明：出血后腦組織損害、腦功能缺損、腦水腫、 腦缺血、缺氧等急性腦循環(huán)障礙所致的一系列臨床表現(xiàn)均為 血腫，即瘀血造成， 瘀貫穿于每一證型的始終！ 腦出血與活血化瘀 根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn) 活血化瘀法應(yīng)成為治療腦出血主要治療手段！ 在頭顱CT問世之前，1/3的腦出血誤診為腦梗死，用活血

7、的辦法治療也有很好療效；腦出血急性期部分病例合并腦梗死；腦出血后凝血機(jī)制啟動(dòng)，使血液變得粘稠；手術(shù)與保守治療效果無顯著性差異。這是活血化瘀法治療腦出血的重要佐證！活血化瘀法治療腦出血現(xiàn)實(shí)依據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)1、有人用有同位素標(biāo)記的紅細(xì)胞注入患者靜脈而后進(jìn)行檢測(cè),在血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有這種細(xì)胞。2、有人在腦出血后6小時(shí)內(nèi)給病人做腦血管造影，未見到有造影劑從破裂的血管外溢。 破裂的血管瓣關(guān)閉的因素腦出血后：血腫壓力 血管壓力 血管收縮、凝血啟動(dòng) 閉塞速度的關(guān)鍵因素：1 血管內(nèi)外壓力梯度差的變化， 2 破裂的血管瓣部位凝血的程度。提示：通過客觀評(píng)價(jià)，證實(shí)破裂的血管瓣已關(guān)閉并封嚴(yán)， 此時(shí)便為活血化瘀用藥的時(shí)間窗。

8、臨床分析關(guān)閉封嚴(yán)對(duì)高血壓性ICH的認(rèn)識(shí)高血壓性ICH的責(zé)任在血管，而不在血液本身。只要控制好血壓，活血化瘀一般不會(huì)加重出血！消除水腫挽救變性神經(jīng)元祛除瘀血（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血的靶向和常規(guī)治療腦出血有區(qū)別中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血回顧時(shí)間回顧：60年代某院用丹參注射液取得較好療效；文獻(xiàn)報(bào)道：用血栓通、川芎嗪、疏血通、金納多注射劑；臨床應(yīng)用：本院（腦血平、血栓通及腦血康）；研究重點(diǎn)：血腫的危害及清除血腫國外：水蛭素（化學(xué)結(jié)構(gòu)、分子量、作用機(jī)制等）前景：活血化瘀治療前景光明背景資料：潘某，男，56歲，主因“突發(fā)意識(shí)不清，右側(cè)肢體 活動(dòng)減少一周”，以腦出血收入院。檢查：神昏，NIHSS評(píng)分15，

9、血腫體積25ml， 凝血四項(xiàng)：Fib 5.66g/L，APTT 42.7s。 WBC 9.8X109，中性：73.2%治療：脫水、腦血平合劑(院內(nèi)中藥制劑)20ml bid治療。 四天后復(fù)查頭顱CT，血腫體積較前明顯增大， 繼續(xù)原法治療，入院12天后復(fù)查CT，血腫基本吸收。病例回顧1發(fā)病當(dāng)天11天（入院第4天）19天（入院第12天） 治療前后血腫變化情況比較入院第6天分析：首次頭顱CT片出血病灶密度高，住院第四天復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，形狀不規(guī)則且密度較首次降低，分析再出血非住院用藥所致，故繼用原法治療取得佳效。 治療前后舌像變化入院第13天背景資料：男性患者，41歲，突發(fā)神昏譫妄伴右側(cè)肢體活動(dòng)

10、無力一天，既往有高血壓史，未正規(guī)服藥。病例回顧2 結(jié) 果 兩周后頭痛明顯減輕；住院24天后癥狀基本消失，語言行為正常，舌苔轉(zhuǎn)為正常，能自行走路。 頭顱CT：右顳葉腦出血基本吸收。 背景資料：患者，女性，47歲，日籍，小腦出血術(shù)后昏迷兩 個(gè)月，既往有高血壓史，服藥控制尚滿意。檢查：面色尚可，舌苔薄白而潤，舌質(zhì)淡，脈象沉弱。昏迷狀，雙眼可見不自主活動(dòng)，口中有較稀分泌物，頸部可見氣管套管，顱神經(jīng)無明顯癱瘓，刺激四肢可動(dòng)，腱反射及肌張力偏低，無病理反射，會(huì)陰可見尿管置留，生命體征平穩(wěn)，格拉斯昏迷評(píng)分：5分。病例回顧3頭顱MRI：小腦出血術(shù)后表現(xiàn)，顱內(nèi)無明顯血液殘留及缺血灶， 左側(cè)腦室輕度擴(kuò)張。PET檢

11、查：小腦中部偏左葡萄糖代謝減低（可能與小腦出血 及手術(shù) 有關(guān)）； 左丘腦代謝減低（為左側(cè)腦室擴(kuò)大壓迫所致）； 左側(cè)額葉、雙側(cè)頂葉輕中度葡萄糖代謝減低（可 能與局部腦血流減少有關(guān)）。 影 像 學(xué) 檢 查定位：根據(jù)病史、意識(shí)障礙、四肢不自主動(dòng)作、肌張力偏低、無明顯病理反射及PET檢查結(jié)果等，定位于小腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。定性分析：根據(jù)患者既往高血壓史多年，可能有腦動(dòng)脈粥樣硬化，慢性腦供血不足存在，加之小腦出血后的應(yīng)急反應(yīng)、血腫對(duì)腦干局部產(chǎn)生的急性機(jī)械性壓迫、由此造成的急性腦脊液循環(huán)障礙、手術(shù)的局部損傷等綜合原因?qū)е履X干缺血性損害。 病 例 分 析 診斷：小腦出血術(shù)后意識(shí)障礙辨證：脾腎虧虛，元陽受損病機(jī)

12、分析： 血運(yùn)不足，神明失養(yǎng)；元陽受損，神明失聰；痰濕之邪滯于經(jīng)絡(luò)，可見肢體萎弱少動(dòng)，影響氣血可見面部少華，行至頭部，可蒙蔽腦竅，致神明不聰，昏不知人。 診 斷 與 辨 證支持療法： 靜滴“血栓通注射液”以改善腦部血循環(huán)，運(yùn)走代謝廢物； 鼻飼補(bǔ)益脾腎為主，化濁開竅為輔之中藥湯劑，以固本充精； 全身及肢體保溫以保證血液循環(huán)；相應(yīng)的護(hù)理和肢體的被動(dòng)活動(dòng)以避免關(guān)節(jié)僵硬；親情呼喚及視聽刺激以刺激皮層。 中西醫(yī)結(jié)合治療 治療兩周后，患者氣色轉(zhuǎn)潤，口中粘液減少，刺激肢體活動(dòng)較前幅度增大，得知脾腎漸充。 將 “血栓通注射液” 改為“復(fù)方麝香注射 液”并加大鼻飼中藥活血化瘀開竅醒神之力量，再囑家屬白天加強(qiáng)親情撫

13、摸和耳邊呼喚，又約一周后，患者逐漸覺醒。 治療結(jié)果 一個(gè)月后，患者四肢有自主活動(dòng)，加大中藥活血通絡(luò)，開竅醒神之力度并加強(qiáng)康復(fù)治療，住院兩個(gè)月后： 能口服少量糊狀食物， 被動(dòng)堵住氣管套管外口可說簡單詞句， 在家人的攙扶下能行走， 檢測(cè)大腦認(rèn)知功能完全恢復(fù)而出院。 繼 續(xù) 治 療超越了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治的思路把現(xiàn)代病因病理學(xué)概念與辨證論治相結(jié)合超早期：出血（風(fēng)、火）急性期：血腫、水腫、自由基損傷（瘀、毒）恢復(fù)期：神經(jīng)元變性與修復(fù)（瘀、虛） 中西醫(yī)結(jié)合治療ICH研究進(jìn)展中西醫(yī)結(jié)合治療思路超早期：出血、血壓升高控制血壓、益氣活血； 急性期：血腫、水腫、炎性損傷 活血散瘀、利水消腫、清熱解毒、維持合理的腦

14、灌 注壓、保持電解質(zhì)平衡。 恢復(fù)期：神經(jīng)元變性、凋亡、神經(jīng)功能障礙 活血通絡(luò)、健脾益氣、利濕化濁、補(bǔ)腎填精、 康復(fù)、針灸?；钛鏊幋蠖嘤须p重調(diào)節(jié)作用；使腦部血運(yùn)充足、維持神經(jīng)元代謝；可促進(jìn)代謝產(chǎn)物排除；促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能；促進(jìn)腦水腫消退；?；钛鏊幍乃幚硌芯?、無慢性肝病及出血性疾患；2、半球出血30ml，小腦出血10ml （知情同意者拓寬）；3、血壓控制在：140160/70-90mmHg ；4、重要臟器功能正常；5、病情無加重趨勢(shì)；6、臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)無出血傾向；7、短期內(nèi)無消化道大出血史；8、無長期服用阿司匹林且出現(xiàn)皮膚、粘膜、便血史。 活血化瘀治療腦出血適應(yīng)癥 1、既要早期應(yīng)用活

15、血化瘀之品，又要考慮再出血或血腫擴(kuò) 大的可能。2、臨床上，高血壓性腦出血在24小時(shí)以后血腫擴(kuò)大的病例 雖屬少見，但應(yīng)引起充分重視。3、應(yīng)嚴(yán)格掌握活血化瘀用藥時(shí)間窗。4、根據(jù)年齡、既往史、病情等決定用藥品種。 活血化瘀藥物的給藥時(shí)機(jī)1、四診合參、審癥準(zhǔn)確2、排除凝血障礙等原因所致的出血（如凝血因子缺乏）； 3、設(shè)計(jì)好總體治療方案；4、注重證型的治療，配合恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)治療； 5、活血藥物（中藥注射劑）應(yīng)根據(jù)證型選擇，用藥配伍恰當(dāng)。6、早期用具有雙向調(diào)節(jié)的活血化瘀中藥較為穩(wěn)妥。 應(yīng)用活血化瘀藥注意事項(xiàng)1、全程監(jiān)測(cè)病情變化、血壓、出凝血時(shí)間及頭顱CT；2、嚴(yán)格掌握脫水藥適應(yīng)癥，小量腦出血可不用脫水劑；3

16、、熱像不明顯，但血像、CRP升高，可靜點(diǎn)清開靈注射液；4、注意要采用各種辦法使患者規(guī)律排便；5、注意良肢位擺放和早期康復(fù)；6、適宜患者可囑其在床上做適當(dāng)活動(dòng)；7、臥床時(shí)間應(yīng)視病情而定。臨癥提示體 會(huì)療效與患者年齡、體質(zhì)及整體狀況成正相關(guān)；活血化瘀藥物宜早用，但應(yīng)考慮患者具體病情；清熱滌痰、通腹瀉熱藥物（抗炎性損傷）宜早用；脫水藥物不宜用之過早，時(shí)間不宜過長； 超早期可用白蛋白靜點(diǎn)； 急性期患者即使無意識(shí)障礙或高熱，但見口臭、舌苔黃厚 身熱、便干，亦可口服安宮牛黃丸； 補(bǔ)腎填精中藥亦適時(shí)選擇使用。 認(rèn)識(shí)理念的矯枉隨著活血化瘀法治療腦出血的有效性不斷推廣，不少西醫(yī) 專家有了基本認(rèn)識(shí)甚至承認(rèn)其療效。

17、但對(duì)其有效性認(rèn)為是活血化瘀改善了血腫周邊損傷的結(jié)果。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，血腫不除，周邊損傷永無止境?；钛鲋委熌X出血的有效性就是藥物直接清除了血腫。50多中心臨床研究首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院解放軍第二炮兵總醫(yī)院北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院北京市大興區(qū)醫(yī)院 題目：中藥腦血疏治療高血壓性腦出血臨床觀察國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)治療急性期腦出血的唯一藥物治療方案年齡3575歲，性別不限，發(fā)病一周以內(nèi)，療程為4周；出血量30ml(知情同意者可拓寬)NIHSS評(píng)分520分。觀察病例：120例電腦隨機(jī)分組腦出血熱證型：基礎(chǔ)治療+腦血疏口服液+中藥痰火方

18、。腦出血非熱證型：基礎(chǔ)治療+腦血疏口服液。對(duì)照組：無論哪種分型，僅用基礎(chǔ)治療，不用中藥。觀察指標(biāo)：NIHSS評(píng)分、血腫吸收速度、證侯學(xué)、不良反應(yīng)。 注：診斷及基礎(chǔ)治療同中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病指南。療效比較及不良事件7天，主要癥狀改善；15天，顱內(nèi)瘀血明顯減少；30兩組天有效性比較：治療組總有效率（ 88 ）對(duì)照組。90天日常生活活動(dòng)能力提高；90天神經(jīng)功能缺損程度減小；療效對(duì)比：治療組對(duì)照組。治療組全部病例無再出血現(xiàn)象，無明顯不良發(fā)生。首例實(shí)驗(yàn)病例發(fā)病當(dāng)天發(fā)病2周發(fā)病1個(gè)月患者，女性，51歲，以突發(fā)頭痛、躁動(dòng)、言語不利伴右側(cè)肢體無力數(shù)小時(shí)住院。頭顱CT：左顳葉出血40mi診斷：高血壓性腦出血 治療：基礎(chǔ)用藥+腦血疏口服液10mi tid結(jié)局：2周后行走出院。各種類型腦出血治療原則 高血壓性腦出血如此，繼發(fā)于梗死的出血，淀粉樣腦血管病、腦腫瘤性出血、血液病引起、動(dòng)脈炎引起、抗凝劑等藥物引起腦血管畸形及動(dòng)脈瘤破裂等其它因素引起的出血亦如此。 一般腦出血均應(yīng)在“故凡血證，總以祛瘀為 要”的原指 導(dǎo)下兼顧病因（體質(zhì)、證型）治療+支持療法。 治療腦出血常用法則及中藥益氣活血、活血化瘀、破血逐瘀、涼血散瘀、清熱開竅等 注射劑 中