抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對(duì)比解讀課件

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對(duì)比解讀 2015年8月27日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，原抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))同時(shí)廢止。新版指導(dǎo)原則同舊版一樣分四部分內(nèi)容：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則。新舊版主要變化在第一、二部分。第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物： 新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細(xì)菌、真菌性感染依據(jù)。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥

2、物： 1、新版刪除“門診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作”，與住院病人統(tǒng)一為“對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者”。 2、新版提出開(kāi)始抗菌藥物治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本，尤其是血液等無(wú)菌部位標(biāo)本，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。 三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療： 對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給與抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案。新版中增加了“對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰

3、性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施”。 四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥：（無(wú)變化） 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案： 1、提出品種選擇盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩?2、給藥途徑中，增加了輕中度感染的大多數(shù)患者應(yīng)予口服治療，并列出了可先給予注射給藥的六種情況。 3、給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個(gè)注釋；詞匯“消除半衰期短者”被“時(shí)間依賴性抗菌藥”替代。 六、聯(lián)合用藥的指征內(nèi)容： 1、舊版的“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”被

4、刪除，取而代之的是“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染”； 2、舉例說(shuō)明聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合中，刪除了“兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合”。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 在預(yù)防性使用抗菌藥物方面，舊版分手術(shù)和內(nèi)科、兒科，新版分手術(shù)和非手術(shù)，因?yàn)橥饪瞥中g(shù)患者預(yù)防用藥外，還有非手術(shù)預(yù)防用藥。 一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 1、非手術(shù)用藥的基本原則：舊版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一步明確了其目的預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針對(duì)金葡菌等 G+ 菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋 G- 菌。 2、應(yīng)針對(duì)一種或兩種最可

5、能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目的選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 3、非手術(shù)預(yù)防用藥指征：舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者不應(yīng)用的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）的患者。 4、對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案：新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌

6、病時(shí)推薦選用 SMZ/TMP 等等，但對(duì)于其他不同情況由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。 6、新增抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇內(nèi)容： 根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物的敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。 選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。 應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。 預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌： 如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄

7、球菌的抗菌藥物 結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道G- 菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 舊版僅提出了需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，但未給出詳細(xì)具體的推薦，而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化。在I類切口的管理上，舊版推薦的抗菌藥物為一、二代頭孢或頭孢曲松。新版基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、可能的污染菌，預(yù)防用藥推薦頭孢唑林和頭孢呋辛。 舊版對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)

8、合使用。新版只提到頭孢菌素過(guò)敏情況下如何選藥，（頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。）說(shuō)明不推薦使用青霉素類藥物預(yù)防手術(shù)切口部位感染。 7、預(yù)防用藥的方法與時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。開(kāi)始給藥由舊版術(shù)前0.52h改為“皮膚、黏膜切開(kāi)前0.51h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)”； 8、預(yù)防用藥追加原則：術(shù)中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h和（或）失血量超過(guò)1500ml和（或）超過(guò)藥物半衰期2倍以上”。超過(guò)半衰期2倍以上為新版。 9、預(yù)防用藥的療程：新版指出清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，心臟

9、手術(shù)不超過(guò)48h，且明確提出“過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48h耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加”。 10、新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。（支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等） 5、新版著重突出了特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用，并首次指出了可以考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的幾組情況：感染病情嚴(yán)重者；免疫功能低下合并感染者；已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。 三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)與要求 1、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求：青霉素G可不計(jì)入品種內(nèi)。

10、2、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用占比 3、抗菌藥物使用率 4、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度 5、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例 6、I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況（新增）：療程24小時(shí)的百分率、時(shí)機(jī)合理率和品種選擇合理率 7、住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比（新增） 8、靜脈輸液使用率（新增）：所有藥物，不單指抗菌藥物，包括門急診和住院。 9、住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)（新增）：所有藥物 10、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率 小標(biāo)題“萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素”改為“糖肽類”，增加替考拉寧 小標(biāo)題“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類” 小標(biāo)題“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類”，增加奧硝唑 抗結(jié)核分枝桿菌藥中加入利福噴丁 抗真菌藥增加吡咯類（伏立康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、米