bi ji.hu xi2015大苗呼吸系統(tǒng)彩色筆記第二講

1、技能考官寶典-7天滿分考點(diǎn)絕殺+題眼絕殺筆試30天通關(guān)2015 大苗呼吸系統(tǒng)彩色筆記第二講肺心病1、引起肺心病的先決條件：肺動(dòng)脈高壓；引起肺心病最常見的原因是：COPD2、發(fā)病機(jī)制：“缺氧”。解剖：主要表現(xiàn)為缺氧導(dǎo)致肺重建；功能：缺氧，最主要（唯一可以通過治療而緩解的，主要表現(xiàn)為缺氧導(dǎo)致肺收縮）和 CO2 潴留。血容量：血容量增多和血粘稠度增加。3、臨床表現(xiàn)：代償期：劍突下見明顯搏動(dòng)（提示肥大）；區(qū)收縮期雜音；P2（提示肺動(dòng)脈高壓）。失代償期：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫。頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性（最特異）、下肢水腫（兩個(gè)脖子一個(gè)腿）。4、檢查：首選檢查：1）X 線（不但能看到肺還能看到心）

2、，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm，其橫徑與氣管橫徑比值1.07；肺動(dòng)脈段突出，其高度3mm；增大癥：心腔向左擴(kuò)大，心尖上翹（最有意義）。心影不大，呈瘦長型。2）心電圖：右心肥大ECG：電軸右偏；重度呈尖峰型（肺型 P向轉(zhuǎn)位；RV1+SV51.05mv，V5 R/S1；肺型 P 波，P聳而尖，轉(zhuǎn)位軸右偏）。以上是主要表現(xiàn)；右束支傳導(dǎo)阻滯和肢導(dǎo)低電壓是次要表現(xiàn)，主要表現(xiàn)符合一個(gè)或者次要表現(xiàn) 2 個(gè)就可以心動(dòng)圖（UCG）右心肥大。 3）超聲5、：肺+心=肺心病6、 肺心病并發(fā)癥：慢性肺心病的首要原因：肺性腦?。粰z查：首選血?dú)夥治?；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；呼酸+代酸最常見的心律失常：房早、室上速，其中

3、以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。：1:呼吸性看 PaCO2（正常值 35-45）：升高-呼酸；降低-呼堿。2 代謝性看 HCO3-（正常值 22-27）:升高-代堿；降低-代酸（HCO3-與 CO2 發(fā)展方向相反）3BE（正常值-3-3）堿剩余反映代謝。向正值發(fā)展為代堿，向負(fù)值發(fā)展為代酸。4 PH(正常值 7.35-7.45）只要在范圍內(nèi)為代償，范圍外失代償。5AB 實(shí)際碳酸氫鹽，SB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽對酸堿平衡最特異的是 SB，正常人 AB=SB 正常值 22-27，二者同時(shí)出現(xiàn)才有意義，單一出現(xiàn)沒有意義。呼吸性：AB 與 SB 比較，ABSB呼酸，ABSB 呼堿；代謝性;必須是 AB=SB 再

4、與正常值（22-27）比較。22 代酸，27代堿7、治療：肺心病急性發(fā)作首選控制；慎用利尿劑；如抗無效或者沒有急性發(fā)作才：用常規(guī)劑量的 1/21/3。絕對考慮用利尿、強(qiáng)心。肺心極易使用劑。支氣管哮喘1、 支氣管哮喘（本質(zhì)）是一種氣道慢性炎癥，與嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等有關(guān)。2、 發(fā)病機(jī)制。遺傳，環(huán)境產(chǎn)生氣道炎癥；臨床特點(diǎn)：1）清晨、夜間發(fā)作加劇；2）完全可逆的氣流受限。3）持續(xù)干咳，抗生素?zé)o效，支氣管擴(kuò)張劑有效，直接型哮喘。咳嗽變異3、分類：1）外源性：外來過敏原引起，最常見原因是受涼，使人過敏的抗體是 IgE，過敏血?dú)夥治觯ù髣?chuàng)）技能考官寶典-7天滿分考點(diǎn)絕殺+題眼絕殺筆試30天

5、通關(guān)性 2）內(nèi)源性：是支氣管粘膜迷走神經(jīng)反應(yīng)性增高，。4、臨床表現(xiàn)：清晨夜間反復(fù)發(fā)作性呼吸；所有小氣道呼氣性呼吸，所有大氣道吸氣性呼吸；完全可逆氣流受限；咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀，沒或持續(xù)干咳，抗生素治療無效，支氣管擴(kuò)張劑有效。體征：最典型：哮鳴音，呼吸音延長；寂靜胸、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)都提示病情危重。5、檢查：首選：肺功能檢查：（1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：服用2 受體激動(dòng)劑后較用藥前 FEV1 增加12，為舒張?jiān)囼?yàn)陽性發(fā)作做舒張?jiān)囼?yàn)。（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)：服用乙酰甲膽堿后 FEV1 下降20，為激發(fā)試驗(yàn)陽性。沒有發(fā)作做激發(fā)試驗(yàn)。3）PEF（最高呼氣流速）日變異率20%直接支氣管哮喘。血?dú)?/p>

6、分析：分兩類（1）急性發(fā)作（快跑）：PaO2 降低，呼吸加快，PaCO2 下降，PH 升高導(dǎo)致呼堿。（2）嚴(yán)重發(fā)作：呼氣性呼吸PaO2 降低，PH 下降。合并代酸。滯留，PaO2 升高，導(dǎo)致呼酸，缺氧，急性發(fā)作期的分度：輕、中、重、危重，主要看脈率，100 輕度，散在哮鳴音，100-120中度，彌漫哮鳴音；120 重度，彌漫哮鳴音。6、鑒別：支氣管哮喘：白色粘液痰，雙肺哮鳴音。心源性哮喘：粉紅色痰，雙肺哮鳴音+濕羅音。心源性哮喘與支氣管哮喘用藥鑒別：可同時(shí)用于兩種疾病的藥：氨茶堿。只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素（或異丙腎）。只能用于心源性哮喘的藥：。7、治療：最根本最有效：脫離致敏原；藥物治

7、療：首選短效2 受體激動(dòng)劑 SABA，代表要沙丁胺醇，長效的簡稱 LABA，腺苷酸環(huán)化酶起作用；氨茶堿：主要作用激活磷酸二酯酶，副作用興奮呼吸，一定要定期檢測血液茶堿濃度?？鼓憠A藥物：異丙托溴銨，主要作用降低迷走神經(jīng)興奮性；最為有效糖皮質(zhì)激素，；5）預(yù)防：色甘酸鈉；治療支氣管哮喘不良反應(yīng)最小的藥物布（糖皮）；6）抗炎治療首選調(diào)節(jié)劑，最有效用激素。10、支氣管哮喘急性發(fā)作治療原則：能吸入不口服，能口服不注射。輕度-間斷吸入 SABA，吸入糖皮質(zhì)激素。中度-規(guī)則吸入 SABA，吸入糖皮質(zhì)激素。重度-持續(xù)吸入 SABA，靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，無效-機(jī)械通氣。（用藥看問的是首選還是最有效）支氣管擴(kuò)張1、

8、支擴(kuò) 3 大臨床表現(xiàn)：年輕人+咳嗽咳痰數(shù)年=支氣管擴(kuò)張。慢性咳嗽，大量濃痰，反復(fù)咯血（支擴(kuò)的特征性表現(xiàn)）。痰分層：、粘液、膿性物?？┭褐U(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、二狹，但支擴(kuò)為間斷或反復(fù)。2、發(fā)病原因：支氣管-肺組織膿桿菌）?？咕G膿，他啶行。和阻塞，最常見致病菌：銅綠假單胞菌（綠3、發(fā)病誘因：嬰幼兒期有麻疹、百日咳、支氣管病史、1-抗胰蛋白酶缺乏。4、肺結(jié)核導(dǎo)致的支擴(kuò)好發(fā)部位：上葉尖后段和下葉背段。（上尖下背）。肩胛間區(qū)5、干性支氣管擴(kuò)張：僅以反復(fù)左上葉支氣管。為唯一癥狀，無咳嗽咳痰等癥狀，病變好發(fā)于好的6、支擴(kuò)典型體征：背部固定而持久的濕羅音；最容易出現(xiàn)的肺外表現(xiàn)杵狀指。7、支擴(kuò)輔查：（1）首選、

9、確診：HRCT。沒有選擇 x 線，支氣管柱狀擴(kuò)張=軌道征，支氣管囊狀擴(kuò)張=卷發(fā)征。8、治療：控制1）病原不明：氨芐西林/阿莫西林。2）綠膿桿菌：頭孢他啶 亞胺培南 3）技能考官寶典-7天滿分考點(diǎn)絕殺+題眼絕殺筆試30天通關(guān)厭氧菌：青霉素。體位引流：大量膿痰：排痰，為病變肺部取即健側(cè)臥位，2-4 次，每次 15-30 分鐘?？┭捍箢^低足高俯臥位，支氣管開口向下，（每次100ml 或 24 小時(shí)600ml）：首選垂體后葉素靜滴。無效支氣管鏡下止血。藥物止血無效或找不到點(diǎn)。點(diǎn)選擇支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。大咳血手術(shù)：局限于一個(gè)肺葉并有明確（4-5 分）一、1、按.患病環(huán)境分類：院外踢球，院內(nèi)種菜，（1）社

10、區(qū)獲得性（院外獲得性）致病菌：G+多見，常見的有球菌、流感桿菌（最常見的 G-桿菌）（2）院內(nèi)獲得性：G-桿菌最常見，包括:綠膿桿菌、桿菌、腸桿菌屬等無 流感）有（青壯年體健者）：以球流感為代表 ，球菌、流感桿菌。（無感球高危（有基礎(chǔ)疾病，前期使用抗生素，住院時(shí)間長 ICU）：有感銅金桿（銅綠假單胞菌，金葡菌，大腸桿菌）2、型病原體所致，（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）特點(diǎn)：沒有細(xì)胞壁，不能用內(nèi)酰胺類，主要用大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類。（病原無胞壁，無用靠兩環(huán)）。二、幾種常見的球菌葡萄球菌支原體性發(fā) 病 人群青壯年，小孩和老人老人兒童小孩，老人臨床表現(xiàn)、痰的特點(diǎn)誘因：淋雨，受涼，疲勞，醉酒后咳嗽，咳痰鐵銹

11、色）；呈急性發(fā)熱病容，口角及鼻 單純皰疹，肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音；不引起氣管移位；不引起支氣管炎咳黃色膿痰，膿血痰，最容易形成肺膿腫， 膿胸，肺氣囊腫磚紅色膠凍樣痰，也易形成肺膿腫和 空洞（蜂窩狀膿腫）陣發(fā)性干咳，刺激性咳嗽冷凝集試驗(yàn) 陽性 IgM 抗體陽性1、 秋冬交替高發(fā)2、 白細(xì)胞不高反低3、 易引起肺化X實(shí)變影-支氣管充氣征單個(gè)或多個(gè)液氣囊腔且分布、形態(tài)易變（氣液平面）葉間裂弧形下墜，由于炎癥滲出物的 重力作用模糊的斑片 狀陰影白肺毛玻璃樣治首選青霉素首選苯唑西林三代頭孢加 大環(huán)內(nèi)酯類，對癥，達(dá)菲技能考官寶典-7天滿分考點(diǎn)絕殺+題眼絕殺筆試30天通關(guān)考點(diǎn)總結(jié)：球菌又叫休克型，最容易發(fā)生休克；最不容易發(fā)生休克的是支，原體，屬于間質(zhì)性輕。能夠通過檢測凝固酶確診的是葡萄球菌最容易形成肺膿腫的是葡萄球菌。有南方旅游史容易患支原體，養(yǎng)鳥易患衣原體；確診靠胸片，確診類型靠病原學(xué)檢查，痰培養(yǎng)。厚了