手足口病的救治課件

1、湖南省人民醫(yī)院(yyun)兒童醫(yī)學(xué)中心李 云湖南省兒童(r tng)手足口病救治第一頁，共二十九頁。2022/9/81 第1期（手足口出疹期） 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 第3期（心肺(xn fi)功能衰竭前期） 第4期（心肺功能衰竭期） 第5期（恢復(fù)期）第二頁，共二十九頁。2022/9/82第1期（手足(shuz)口出疹期） 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀 部分(b fen)病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹 此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第三頁，共二十九頁。2022/9/83第2期（神經(jīng)系

2、統(tǒng)(shnjngxtng)受累期） 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi) 表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等 腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變 腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常 此期病例屬于手足口病重癥病例重型(zhngxng)，大多數(shù)病例可痊愈第四頁，共二十九頁。2022/9/84第3期（心肺(xn fi)功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi) 表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高 血糖升高 外周血白細(xì)胞（WBC）升高 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型 及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確(zhngqu)治療，是降

3、低病死率的關(guān)鍵第五頁，共二十九頁。2022/9/85第4期（心肺功能(gngnng)衰竭期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主 心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克 亦有以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙(zhng i)及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等 屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高第六頁，共二十九頁。2022/9/86第5期（恢復(fù)期） 體溫逐漸恢復(fù)正常 對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少(jinsho) 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀第七頁，共二十九頁。2022/9/87第

4、八頁，共二十九頁。2022/9/88診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確(zhnqu)地甄別確認(rèn)第2期、第3期 2期是3、4期發(fā)生(fshng)的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵 從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上 從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵 不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題第九頁，共二十九頁。2022/9/89重癥病例早期(zoq)識(shí)別 持續(xù)(chx)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等 呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻

5、率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫 循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（2秒） 外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素 血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L第十頁，共二十九頁。2022/9/810為每一位患兒“量身訂制(dn zh)”監(jiān)測(cè)表 本病多見于小兒，多數(shù)無法準(zhǔn)確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測(cè)的意義尤其重大 每位患者的病情不同，需要(xyo)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測(cè)表 入院早期，病情較輕的患者可以8小時(shí)

6、監(jiān)測(cè)一次，嚴(yán)重者可以每6小時(shí)、4小時(shí)甚至2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測(cè)第十一頁，共二十九頁。2022/9/811重癥病例(bngl)早期識(shí)別 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查 密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預(yù)后不佳，但患者病情的加重(jizhng)都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時(shí)調(diào)整治療，阻斷病情進(jìn)展第十二頁，共二十九頁。2022/9/812第十三頁，共二十九頁。2022/9/813治療(zhlio)要點(diǎn) 第1期： 無須住院治療，以對(duì)癥治療為主 門診醫(yī)生

7、要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即(lj)就診第十四頁，共二十九頁。2022/9/814一般(ybn)治療 注意隔離，避免交叉感染； 清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理； 藥物及物理降溫退熱； 保持患兒安靜； 驚厥(jngju)病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥(jngju)； 吸氧，保持氣道通暢； 注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡第十五頁，共二十九頁。2022/9/8151期診療(zhnlio)誤區(qū)診斷標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，凡是有皮疹就往醫(yī)院轉(zhuǎn)（有家屬、也有醫(yī)生）；凡是有皮疹就診斷手足口病住院留觀標(biāo)準(zhǔn)太松，凡是手足口病就住院（有不少患兒沒有(mi yu)手足口病也

8、留觀）注重治療不注重觀察集中處理有好處，但一些非手足口病傳染了本病第十六頁，共二十九頁。2022/9/816治療(zhlio)要點(diǎn) 第2期： 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓(goy)； 適當(dāng)控制液體入量； 生理需要量60-80 ml/（kgd），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh） 丙種球蛋白； 密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例第十七頁，共二十九頁。2022/9/8172期診療(zhnlio)誤區(qū)不經(jīng)治療轉(zhuǎn)診自行轉(zhuǎn)診及就診病人(bngrn)多，醫(yī)護(hù)未發(fā)現(xiàn)，不及時(shí)第十八頁，共二十九頁。2022/9/8

9、18治療(zhlio)要點(diǎn) 第3期： 應(yīng)收入(shur)ICU治療。 在第2期治療基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。 酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 丙種球蛋白：1.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天） 糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）第十九頁，共二十九頁。2022/9/819血管(xugun)活性藥物使用 第3期： 常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg，維持量0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過72小時(shí)。 1

10、支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50g /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5g /kg/min）的速度泵入。5mg/支 血壓(xuy)高者將血壓(xuy)控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓(xuy)值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉0.5-5g/（kgmin） 以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于100g /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1g /kg/min）的速度泵入第二十頁，共二十九頁。2022/9/8203期診療(zhnlio)誤

11、區(qū)搶救藥物(yow)不到位轉(zhuǎn)診的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位第二十一頁，共二十九頁。2022/9/821治療(zhlio)要點(diǎn) 第4期： 在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。 肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加(zngji)呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。 低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。 嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療第二十二頁，共二十九頁。2022/9/822第4期液體(yt)療法 休克病例(bngl)在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者

12、給予膠體液輸注 計(jì)算補(bǔ)液量時(shí)，可選擇補(bǔ)液范圍的最低量，保證患兒不脫水 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液第二十三頁，共二十九頁。2022/9/823第4期:盡可能升高血壓！ 血管活性藥物使用: 多巴胺（5-15g /kgmin） 多巴酚丁胺（2-20g /kgmin） 腎上腺素（0.05-2g/kgmin） 去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin） 左西孟旦（起始(q sh)以12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持） 血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20g /kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力

13、學(xué)改善情況而定）第二十四頁，共二十九頁。2022/9/824治療(zhlio)要點(diǎn) 第5期： 給予支持療法(lio f)，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)； 肢體功能障礙者給予康復(fù)治療； 個(gè)別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命第二十五頁，共二十九頁。2022/9/825機(jī)械通氣(tng q)應(yīng)用 機(jī)械通氣時(shí)機(jī) （1）呼吸急促、減慢(jin mn)或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降第二十六頁，共二十九頁。2022/9/826小結(jié)(xioji) 手足口病主要死因是神經(jīng)源性肺水腫和神經(jīng)源性休克 及早發(fā)現(xiàn)和治療重癥可減少危重病例 對(duì)重癥病例做好生命體征監(jiān)測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)危重病例 對(duì)危重病例及時(shí)有效的呼吸循環(huán)(xnhun)支持可降低死亡率第二十七頁，共二十九頁。2022/9/827第二十八頁，共二十九頁。2022/9/828內(nèi)容(nirng)總結(jié)湖南省人民醫(yī)