酒精性肝病文檔課件

1、概述(i sh)由長(zhǎng)期過(guò)量飲酒(yn ji)引起的酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化及酒精性肝硬化統(tǒng)稱(chēng)為酒精性肝病(alcoholic liver diseases, ALD)。西方國(guó)家，ALD約占肝臟疾病的半數(shù)以上，而酒精性肝硬化則占肝硬化總數(shù)的5070%。我國(guó)酒精性肝病有迅速增加的趨勢(shì)。浙江省2000年統(tǒng)計(jì)，ALD的人群患病率高達(dá)4.34%。有報(bào)道其中酒精性肝硬化高達(dá)48.9%，遠(yuǎn)高于歐美8%和22%及日本31.8%的發(fā)病率。酗酒的人群中1020%有不同程度的肝硬化。ALD的防治已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個(gè)重要課題第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.51酒精性肝病-文檔一、病因與發(fā)病(f bng)機(jī)制

2、1.酒精的代謝與轉(zhuǎn)化 口服的乙醇以單純擴(kuò)散方式由胃（30%）和小腸（70%）迅速吸收;約9095%由肝臟代謝，510%由肺、腎和皮膚直接排出，少量(sholing)由腎、肌肉、胃腸道及肺組織氧化。在肝內(nèi)，主要由細(xì)胞色素P450系統(tǒng)（CYP450 2E）代謝。先由胞質(zhì)液及線(xiàn)粒體內(nèi)的乙醇脫氫酶氧化成乙醛，繼之由線(xiàn)粒體內(nèi)乙醛脫氫酶氧化成乙酸，最后乙酸由肝釋放入血，在外周組織氧化成二氧化碳和水。第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.52酒精性肝病-文檔乙醇(y chn)的代謝途徑 NAD NADH+H+ 胞質(zhì)液、線(xiàn)粒體 （80%）乙醇 乙醛 乙醇脫氫酶 NADPH+H+ NADP + NAD ADH+H+ 微

3、粒體MEOS 線(xiàn)粒體 （小部分）乙醇 +O2 H2O+乙醛 乙酸 細(xì)胞色素(s s)P450 乙醛脫氫酶 NADPH NADP 微粒體 （小量）乙醇 +H2O2 H2O+乙醛 H2O2酶第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.53酒精性肝病-文檔2. 乙醇(y chn)、乙醛的肝損作用改變了氧化型輔酶（NAD）和還原型輔酶（NADH）比值及肝細(xì)胞內(nèi)氧化還原狀態(tài)，致三羧酸循環(huán)受抑；引起肝內(nèi)甘油三酯堆積；抑制蛋白質(zhì)合成與分泌，刺激膠原合成；亦可增加二甲基亞硝胺等致癌物的作用，促進(jìn)(cjn)肝炎病毒引發(fā)的致肝癌作用。. 乙醇對(duì)肝細(xì)胞有明顯的直接毒性作用。 乙醇肝線(xiàn)粒體腫脹、呼吸(hx)鏈酶減少電子流通過(guò)氧化磷

4、酸化偶聯(lián)部位受阻糖、脂質(zhì)及部份蛋白質(zhì)代謝障礙：第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.54酒精性肝病-文檔. 引發(fā)(yn f)自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化損害乙醇代謝過(guò)程中直接生成大量的活性氧基團(tuán)乙醛和P450酶系及谷胱甘肽結(jié)合，影響自由基清除 肝內(nèi)氧自由基過(guò)剩 膜磷酯脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng) 破壞生物膜的流動(dòng)性、通透性和完整性，影響細(xì)胞各種生理功能。 生成的過(guò)氧化脂質(zhì)進(jìn)一步破壞蛋白質(zhì)，核酸(h sun)等大分子，改變酶的功能，引起細(xì)胞各種功能障礙第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.55酒精性肝病-文檔脂質(zhì)過(guò)氧化與大鼠酒精性肝病肝纖維化關(guān)系(gun x) 周數(shù) 分組 膠原面積(min j) MDA SOD r （%） （nmol

5、/100mg) (NU/mg) 4 正常組 4.640.73 16 7 84 2 實(shí)驗(yàn)組 7.120.51 * 32 3 * 118 5 * 0.8272 8 正常組 4.820.50 15 8 86 7 實(shí)驗(yàn)組 12.331.66 36 4 92 10 0.7457 12 正常組 4.760.49 17 6 89 6 實(shí)驗(yàn)組 19.242.47 62 2 71 9 * 0.8073 r值 MDA與膠原含量相關(guān)系數(shù)； 與正常組比較，* p0.05， p2。血清膽紅素常升高（6090%），可達(dá)500umol/L，亦可正?；蛏撸怀^(guò)3倍。2595%血白細(xì)胞增高，并與病情有關(guān)。1. 酒精性脂肪

6、肝 常無(wú)癥狀或生化改變， 住院患者中有73%肝腫大、黃疸(hungdn)，脾腫大不常見(jiàn)， 30%有血清AST及膽紅素增高。但一般AST4倍正常 值，膽紅素5倍正常值。第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.520酒精性肝病-文檔3.酒精性肝硬化表現(xiàn)(bioxin)隱匿，約60%患者有肝病的表現(xiàn)(bioxin)，肝掌、蜘蛛痣、頗為常見(jiàn)，黃疸、肝腫大常見(jiàn)?？膳c脂肪肝、酒精性肝炎并存。伴黃疸者多表明并存有酒精性或病毒性肝炎、膽計(jì)淤積或溶血。伴有肝區(qū)痛者提示酒精性肝炎存在。晚期肝臟可萎縮。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.521酒精性肝病-文檔酒精中毒的各系統(tǒng)(xtng)表現(xiàn) 系統(tǒng) 表現(xiàn)消化系統(tǒng) 酒精性脂肪肝

7、、肝炎、肝硬化 慢性胃炎、胰腺炎神經(jīng)系統(tǒng) 急性酒精中毒、震顫性譫妄 周?chē)窠?jīng)病心血管系統(tǒng) 心肌病、充血性心衰竭 心率紊亂血液系統(tǒng) 血細(xì)胞減少(jinsho)、血小板減少(jinsho) 缺鐵性、巨細(xì)胞性、溶血性貧血骨骼肌肉系統(tǒng) 慢性近端肌病 第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.522酒精性肝病-文檔轉(zhuǎn)歸與預(yù)后(yhu)ALD的轉(zhuǎn)歸因人而異。酗酒酒精性脂肪肝或/和酒精性肝炎慢性化刺激肝纖維化酒精性肝硬化。脂肪肝偶有因多發(fā)性腦、肺脂栓栓塞而猝死者。酒精性肝炎輕癥者預(yù)計(jì)死亡率為10%以下，重癥著超過(guò)40%。無(wú)腹水、黃疸或僅有一次嘔血史已戒酒(ji ji)的肝硬化5年生存率89%。通過(guò)戒酒，酒精性肝炎和

8、脂肪肝可完全恢復(fù)。酒精性肝硬化，亦可改善有黃疸及腹水患者的生存期，但對(duì)已有靜脈曲張嘔血者則無(wú)效。第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.523酒精性肝病-文檔酒精性肝病的發(fā)展(fzhn)與轉(zhuǎn)歸 酒精性脂肪肝 （活動(dòng)性 非活動(dòng)性） 肝纖維化 肝硬化 死亡酗酒 戒酒(ji ji) 痊愈（10%） 酒精性肝炎 急性 亞急性 第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.524酒精性肝病-文檔四、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)1.血清AST和ALT：AST增高較ALT更甚，嚴(yán)重酒精性肝炎患者，ALT常正?；蜉p變升高，AST/ALT等值常2。如ALT升高明顯（如300karmen單位），應(yīng)考慮其它(qt)疾病。2.血清(xuq

9、ng)-GT和ALP： 69%酗酒者的血清-GT增高，長(zhǎng)期酗酒者血清-GT增高程度較AST更顯著。 戒酒后血清AST及-GT可下降50%。ALP正?；蜉p度升高，-GT/ALP1.5，戒酒后迅速好轉(zhuǎn)。第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.525酒精性肝病-文檔3. 血清纖維化指標(biāo)(zhbio)： HA、PP、LN水平隨肝纖維化程度加重而明顯提高。4. 肝活檢： 可確定ALD的類(lèi)型及嚴(yán)重程度，尤其(yuq)凝合并肝炎病毒感染時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取肝活檢。第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.526酒精性肝病-文檔五、診斷(zhndun)要點(diǎn)1. ALD分型（1995年北京(bi jn)中日友好醫(yī)院五型分類(lèi)法）輕癥酒精性

10、肝?。ˋML）；酒精性脂肪肝（輕、中、重度）；酒精性肝炎（AH），對(duì)有肝性腦病、上消化道出血、肺炎、急性(jxng)腎功衰竭、PT延長(zhǎng)者可診為重癥；酒精性肝纖維化（AF）分為輕、中、重和早期肝硬化；酒精性肝硬化（AC）。第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.527酒精性肝病-文檔2.診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)（2001年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)制定）. 有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周內(nèi)有暴飲史。. 禁酒后血清(xuqng)ALT和AST明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下。如禁酒前ALT和AST2.5ULN者則禁酒后應(yīng)降至1.25UN

11、L以下。. 下列2項(xiàng)中至少1項(xiàng)陽(yáng)性：禁酒后腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常；禁酒后GGT活性明顯下降，4周后降至1.5ULN以下，或小于禁酒前40%。. 除外病毒感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.528酒精性肝病-文檔由于(yuy)我國(guó)乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染較為常見(jiàn)，因此，在診斷上應(yīng)考慮區(qū)分單純酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV、HCV等病毒感染。如有以下表現(xiàn)者應(yīng)診斷為酒精性肝病合并肝炎病毒感染：肝炎病毒感染標(biāo)志陽(yáng)性；禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明顯(mngxin)外，其他符合酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)；通常禁酒4周后

12、ALT和AST 均應(yīng)下降至3 ULN以下，禁酒前3 ULN者則應(yīng)至少下降70%。未能符合上述條件者，應(yīng)取得組織學(xué)診斷(zhndun)證據(jù)。第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.529酒精性肝病-文檔3.鑒別(jinbi)診斷：酒精性肝硬化引起的肝性腦病需與戒酒(ji ji)后引起的撤除綜合征鑒別。酒精撤除綜合征酒精性震顫：停飲后幾小時(shí)內(nèi)，上肢不規(guī)則細(xì)震顫。酒精性幻覺(jué)：聽(tīng)、視幻覺(jué)為主。酒精性驚厥：停飲后12-24h內(nèi)，顛癇樣發(fā)作、抽搐。譫妄震顫：停飲后3-4d，頭、手、軀干粗大持續(xù)震顫，伴精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)。其他：惡心、嘔吐、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、記憶缺失。ALD與慢性病毒性肝炎、肝炎后肝硬化可從病原學(xué)與病理

13、學(xué)上鑒別。第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.530酒精性肝病-文檔酒精性肝硬化與肝炎(n yn)肝硬化的鑒別 酒精性肝硬化 肝炎肝硬化 病史 多年飲酒史 肝炎史 年齡 40歲 各年齡段肥胖 常見(jiàn) 少見(jiàn) 發(fā)熱 常見(jiàn) 少見(jiàn) 貧血(pnxu) 常見(jiàn) 少見(jiàn) 黃疸 常輕 重 蛛蜘痣 常見(jiàn) 少見(jiàn)周?chē)o脈炎 常見(jiàn) 少見(jiàn)病理類(lèi)型 多為細(xì)結(jié)節(jié) 多為粗結(jié)節(jié)脂肪變性 常見(jiàn) 少見(jiàn)Mallory小體 常見(jiàn) 無(wú)中心靜脈硬化 可見(jiàn) 無(wú)癌變 5% 15%第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.531酒精性肝病-文檔六、治療(zhlio)治療原則：減輕酒精性肝炎的嚴(yán)重(ynzhng)程度，防止和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，改善繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良。治療措

14、施：一般治療：戒酒(ji ji)、營(yíng)養(yǎng)支持自由基清除劑的應(yīng)用抗肝纖維化治療中醫(yī)中藥第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.532酒精性肝病-文檔1.一般(ybn)治療. 戒酒 戒酒是ALD治療的基本措施之一，需配合營(yíng)養(yǎng)支持手段。停止飲酒，酒精性脂肪肝的臨床表現(xiàn)與組織學(xué)病變將迅速消除，肝內(nèi)脂滴于36周內(nèi)消失；酒精性肝炎則需幾周至幾月后部分患者臨床和病理表現(xiàn)可有改善，但肝炎持續(xù)(chx)存在，并可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化；酒精性肝硬化則僅可提高預(yù)期5年生存率20%以上。. 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)平衡亦是ALD治療的基本手段?？墒垢喂Ω旎謴?fù)。每日100g蛋白質(zhì)，25003000卡熱量及維生素、礦物質(zhì)。主要通過(guò)平衡

15、飲食供給，必要時(shí)可予鼻飼或靜脈(jngmi)營(yíng)養(yǎng)。有肝性腦病者應(yīng)控制蛋白攝入。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.533酒精性肝病-文檔第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.534酒精性肝病-文檔2.自由基清除劑的應(yīng)用 及時(shí)有效地清除乙醇代謝過(guò)程(guchng)中產(chǎn)生的過(guò)量自由基，阻止生物膜脂質(zhì)過(guò)氧化，有助于消除酒精引起的炎癥和纖維化，阻斷ALD病程的進(jìn)展。. 谷胱甘肽 國(guó)產(chǎn)商品名古拉定，含巰基，具有(jyu)強(qiáng)還原性，可與自由基結(jié)合，保護(hù)生物膜。12g+10% G.S 250ml，靜滴，連用46周。. 凱西菜 含巰基的甘氨酸衍生物，可清除(qngch)自由基，保護(hù)生物膜完整性。每日兩次，每次12片

16、，口服12周?；?.10.2g+510%G.S或0.9%鹽水，靜滴24周為一療程。第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.535酒精性肝病-文檔. 多不飽和脂肪酸 商品名易善復(fù)，可保護(hù)生物膜，并防止乙醛(y qun)介導(dǎo)的肝膠原堆積，刺激膠原酶活性，抗纖維化。600mg 口服Tid 3M 或10ml靜滴。. 維生素及微量元素 如維生素E、C均有清除自由基作用(zuyng)。微量元素硒，亦是天然抗氧化劑，并可增強(qiáng)谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性，提高機(jī)體抗氧化能力。 口服維生素E 100mg或/和硒200300ug/d。第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.536酒精性肝病-文檔4.中醫(yī)中藥. 單味藥物 西洋參皂甙、桃仁水提物、丹參酮、垂盆草水提物等均具有抗氧化、保肝作用。麥飯石則對(duì)酒精性肝損傷(snshng)有預(yù)防作用。. 復(fù)方 常用小柴胡湯、五子衍宗丸、五苓散。5.外科(wik)治療肝移植。3.抗肝纖維化治療 有助于阻斷酒精性肝硬化的形成，改善ALD患者的生存率。常用秋水(qishu)仙鹼，抑制膠原與前膠原合成，增加膠原酶產(chǎn)生。每日口吸1mg，每周5天，連續(xù)2年以上。第三十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。2002.