昏迷的判斷、評估與監(jiān)護課件

1、昏迷的判斷、評估與監(jiān)護昏迷的判斷、評估與監(jiān)護主要目標主要目標1、熟悉各意識障礙的概念、病因、分 類及臨床救治。 2、具備初步評估能力。3、提高觀察及判斷能力、為危重患者 實施有效的監(jiān)護。 主要目標主1、熟悉各意識障礙的概念、病因、分 7 6主要學習內容 概 念 1 病 因2 分 類3 病情評估 4 觀察內容5 昏迷治療監(jiān)護要點 7 6主要學習內容 概一、概念是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。意識障礙意識系指人們對自身和周圍環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。 一、概念是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動二、病因 顱內疾病

2、 局限性病變 腦彌漫性病變 癲癇發(fā)作 顱外疾病 急性感染性疾病 內分泌與代謝性 疾病 外源性中毒 水電解質平衡 紊亂 物理性損害病因二、病因 顱內疾病 顱外疾病 病因三、分類清醒嗜睡昏睡 昏迷1、臨床分類法三、分類清醒嗜睡昏睡 昏迷1、臨床分類法定義患者對周圍環(huán)境和自己本身有完全了解，能做出正確的表示，有一定的綜合思維能力。 嗜睡 昏睡清醒昏迷是程度最淺的一種意識障礙，常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微刺激即可喚醒，醒后意識活動接近正常，鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。 較嗜睡更深的意識障礙，意識范圍明顯縮小，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，回答時含混不清，常答非所問，各種

3、反射活動存在。 意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。定義患者對周圍環(huán)境和自己本身有完全了解，能做出正確的表示，有按刺激反應及反射活動等可分三度：中昏迷自發(fā)動作很少，對各種刺激反應減弱，各種生理反射減弱。 淺昏迷有意識的自發(fā)動作，對疼痛刺激有躲避反應，各種生理反射存在，生命體征多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。深昏迷自發(fā)動作完全消失， 對外界刺激均無反應，各種反射消失。按刺激反應及反射活動等可分三度：中昏迷自發(fā)動作很少，對各種刺昏迷程度鑒別表 昏迷程度鑒別表 特殊類型的意識障礙去大腦皮 質狀態(tài)與昏迷不同，是大腦皮質受到嚴重的廣泛損害，功能喪失

4、，而大腦皮質下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。 特殊類型的意識障礙去大腦皮 與昏迷不同，是大腦皮質受到嚴重特殊類型的意識障礙系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。譫妄特殊類型的意識障礙系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，2、Glasgow昏迷量

5、表評估法本法主要依據對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。其總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。1314分為較度障礙，912分為中度障礙，38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。2、Glasgow昏迷量表評估法本法主要依據對睜眼、言語刺激Glasgow昏迷評分(GCS)列表三組反應的總和為GCS評分，8分為昏迷，3分為深度昏迷。Glasgow昏迷評分(GCS)列表三組反應的總和為GCS評四、病情評估發(fā)病方式:急性、亞急性、慢性首發(fā)癥狀:首發(fā)昏迷提示顱內病變居多伴隨癥狀:伴腦膜刺激征、頭痛、嘔吐伴偏癱等發(fā)病年齡和季節(jié):年幼春季昏迷可能是流腦，夏秋乙腦、

6、菌痢。 冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。發(fā)病現場:現場有高壓線斷落有電擊傷可能、晨起昏迷應想到 一氧化碳中毒、公共場所昏迷為癲癇、有安眠藥瓶、 未服完的藥片、敵敵畏或農藥等，注意嘔吐物氣味。病人思想情緒生活情況:思想情緒、婚戀家庭既往史:有無心、肝、腎、肺等疾患；有無糖尿病、高血壓及 癲癇史等。1、收集病史四、病情評估1、收集病史四、病情評估昏迷:是最嚴重的意識障礙。2、判斷意識障礙程度四、病情評估2、判斷意識障礙程度四、病情評估體溫:增高提示感染性疾患。過高為中暑、腦干損害。過低提示休克、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。脈搏:過速可能為休克、心衰、高熱或甲亢危象。過緩提示顱內壓增高或心梗、傳阻。呼吸:深快見于

7、糖尿病酸中毒；淺快見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒；間腦和中腦上部損害引起潮式呼吸；中腦下部和橋腦上部損害引起呼吸深長；橋腦下部和延髓上部損害引起共濟失調性或點頭呼吸。血壓:過高提示顱內壓增高、高血壓腦病。過低為燒傷、脫水、休克、心?；蛏罨杳?。3、生命體征的觀察四、病情評估體溫:增高提示感染性疾患。過高為中暑、腦干損害。四、病情評估氣味:乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒蘋果味。有機磷中毒大蒜味。尿毒癥氨味。瞳孔:雙側散大見于瀕死、阿托品中毒、CO中毒；雙側縮小見于有機磷中毒；一側散大見于動眼神經麻痹、小腦幕切跡疝；一側縮小見于腦疝早期、頸交感神經麻痹。眼底:視神經乳頭水腫為顱內壓增高、視

8、網膜出血為高血壓腦病。4、其他的觀察四、病情評估4、其他的觀察四、病情評估腦膜刺激征:包括頸項強直等;見蛛網膜下腔出血、腦膜炎。皮膚粘膜:紫紺多缺氧;多汗示有機磷中毒;蒼白見于休克、貧血、低血糖;櫻桃紅為阿托品中毒、高熱、CO中毒。運動功能:偏癱多見于對側大腦病變；肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質脊髓束受損，肌束震顫見于有機磷，深昏迷肌張力完全松弛；雙手撲翼樣震顫多為肝昏迷或代謝性腦病。4、其他的觀察四、病情評估腦膜刺激征:4、其他的觀察四、病情評估頭痛及頭顱情況： -注意有無畸型、頭皮外傷、血腫和按痛，有無血液或腦脊液從耳道、鼻孔流出、耳后皮下出血或（和）眶周瘀血斑。注意頭痛的部

9、位、程度、范圍。體位 ： -去大腦強直常提示上位腦干的受損。去皮質強直損害部位通常較去大腦強直為高，累及兩側大腦白質、內囊或丘腦。不隨意運動 ： -在代謝性腦病中可能出現震顫、撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣。如出現舞蹈樣動作、手足徐動癥、半側舞動運動，提示病損累及基底節(jié)和丘腦。腭、咽、舌、面、肩、腹等處出現節(jié)律性肌陣攣則指示腦干受損。 4、其他的觀察四、病情評估頭痛及頭顱情況：4、其他的觀察四、病情評估常規(guī)檢查:血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質、血氨、血清酶、肝腎功、血氣分析。特殊檢查:心電圖、X線攝片、B超，腦電圖、CT 、MRI、X線腦血管造影5、實驗室檢查四、病情評估常規(guī)檢查:5、實驗室檢查四、

10、病情評估暈厥:短暫意識喪失，為大腦短時性供血不足所至。癔癥性昏睡:神經官能癥，精神因素誘發(fā)，暗示治療。木僵狀態(tài):見于精神分裂癥，無意識障礙，但病人整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對外界刺激無反應。植物神經功能紊亂突出，如多汗、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。閉鎖綜合征:和木僵相似保留意識或完全清醒，能用睜眼閉眼或眼球上下轉動表達意愿，但不能張口、不能言語、眼球不能向兩側轉動。見于腦橋腹側病變累及皮質脊髓束所致。6、鑒別診斷四、病情評估暈厥:短暫意識喪失，為大腦短時性供血不足所至。6五、觀察內容首先是觀察患者的表情與姿勢，給予言語刺激，如呼吸其姓名、推搖其肩臂、與之對話和囑其執(zhí)

11、行有目的的動作等。如無反應，進一步給予疼痛刺激，壓迫眶上切跡、針刺皮膚等。按其深淺程度或特殊表現進行判斷 。觀察患者有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射等。五、觀察內容首先是觀察患者的表情與姿勢，給予言語刺激，如呼吸五、觀察內容觀察患者的肢體活動情況、伴隨癥狀。觀察有無大小便失禁及其他神經系統(tǒng)改變等。眼部體征：眼瞼、瞬目、眼球位置、瞳孔大小及反射。五、觀察內容觀察患者的肢體活動情況、伴隨癥狀。觀察有無大小便六、昏迷的治療昏迷病人應盡快住院查明原因，對因治療。對于暫時病因不明的患者，在盡快查明病因的同時應該進行相應的緊急情況處理和對癥治療。 六、昏迷的治療昏迷病人應盡快住院查明原因，對因治療。對于暫

12、時六、昏迷的治療保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導致窒息；吸氧，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣。心電監(jiān)護 、血壓、血氧飽和度監(jiān)測等。注意心臟功能如有嚴重心律紊亂、停搏，應立即作心肺復蘇的搶救措施。維持有效血循環(huán)，存在休克的抗休克治療。(1)緊急處理:六、昏迷的治療(1)緊急處理:六、昏迷的治療顱壓高者給予降顱壓藥物如20甘露醇、速尿、甘油果糖等，必要時進行側腦室穿刺引流等；預防感染或抗感染治療；控制過高血壓及過高體溫；用安定、魯米那等控制抽搐；抗心律失常治療； 處理傷口 有開放性傷口應及時止血、清創(chuàng)、縫合、包扎，并應注意有無內臟出血。（2）對癥治療六、昏迷的治療（2）對癥治療六、昏迷的治療糾

13、正水、電解質紊亂，維持體內酸堿平衡，補充營養(yǎng)。給予腦代謝促進劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等。給予促醒藥物，如醒腦靜、安宮牛黃丸等；給予腦保護劑，如自由基清除劑依達拉奉。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 （3）其他治療六、昏迷的治療（3）其他治療六、昏迷的治療如針對高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者應該大量補充液體、盡快用胰島素糾正血糖；如低血糖昏迷患者應該立刻靜脈注射葡萄糖溶液，以免造成神經元的永久性損害；對于各種中毒患者應該盡快清除毒物，促進毒物排出，解毒治療等；由顱內占位性病變引起者，條件許可應盡早作開顱手術，摘除腫瘤；細菌性腦膜腦炎引起者，應迅速給予大量而有效的抗生素治

14、療。（4）病因治療 六、昏迷的治療（4）病因治療 七、監(jiān)護要點1、評估要點評估監(jiān)測患者的意識狀態(tài)變化，瞳孔、生命體征及監(jiān)護指標的變化評估患者有無缺氧表現及氣道阻塞情況評估監(jiān)測肢體活動、感覺、反射、及頭痛嘔吐情況評估有無顱壓高的誘發(fā)加重因素評估患者腦疝的前驅癥狀七、監(jiān)護要點1、評估要點七、監(jiān)護要點2、顱內壓的監(jiān)護水腫大多在發(fā)病24-96小時出現，3天-6天為高峰顱內壓應保持在2kpa（15mmHg）以下，顱內壓在20mmHg以上為顱壓高3、意識障礙的觀察應在不同時間段通過對患者的呼喚、拍打、指壓眶上神經，觀察患者應答情況，有無面部表情、肢體活動或翻身動作，以及瞳孔對光反應、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面的檢查來判定。七、監(jiān)護要點2、顱內壓的監(jiān)護七、監(jiān)護要點4、瞳孔的動態(tài)變化瞳孔的改變是觀察顱內壓增高的重點項目之一，最重要的是能早期發(fā)現因小腦幕切跡疝所致的一側瞳孔進行性散大和光反應消失。5生命體征的監(jiān)測患者表現為血壓進行性增高，伴有心率減慢和呼吸減慢，是顱內壓增高的危險信號。七、監(jiān)護要點4、瞳孔的動態(tài)變化七、監(jiān)護要點6、監(jiān)護措施確保監(jiān)護系統(tǒng)正常運轉，密切觀察，做好記錄保持呼吸道通暢，給予足夠的氧氣供給排除顱內壓升高的因素，煩躁不安、劇烈咳嗽、用力排