旋磨適應(yīng)癥及禁忌癥課件

1、旋磨適應(yīng)癥及禁忌癥旋磨適應(yīng)癥及禁忌癥 旋磨概述 冠脈旋磨術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證 總結(jié)內(nèi)容提要2 旋磨概述內(nèi)容提要431993 - 1995Rotablator System as stand-alone treatment1996 - 1997Rotablator System as pre-treatment for stents1998 - 1999Rotablator System as treatment for ISR1999 - 2002Rotablator System as a tool for complex lesion - pre-treatment2005 +Rotablat

2、or System in calcium and long, diffuse disease 旋磨概述51993 - 1995Rotablator Syste 旋磨概述 冠脈旋磨術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證 總結(jié)內(nèi)容提要4 旋磨概述內(nèi)容提要65旋磨適應(yīng)證（FDA ）適應(yīng)癥可通過導(dǎo)絲的單支動脈粥樣硬化樣斑塊醫(yī)生認(rèn)為不存在過度風(fēng)險的多支血管病變PTCA術(shù)后原血管再狹窄小于25mm的原血管冠狀動脈粥樣硬化病變禁忌癥 血栓性病變危及左心室功能的最后剩余血管病變隱靜脈橋病變撕裂/夾層導(dǎo)絲不能通過的閉塞病變7旋磨適應(yīng)證（FDA ）適應(yīng)癥可通過導(dǎo)絲的單支動脈粥樣硬化樣2011年ACCF-AHA-SCAI相關(guān)PCI指南

3、旋磨：球囊無法通過病變或支架置入前未能充分?jǐn)U張的纖維 化或者鈣化病變（IIa/C），但原位病變或再狹窄病 變宜常規(guī)使用（III/A）2010年ESC-EACTS歐洲心急血運指南 旋磨：球囊無法通過或充分?jǐn)U張的嚴(yán)重鈣化或嚴(yán)重纖維化病 變置入支架前行旋磨術(shù)進行病變預(yù)處理（I/C）旋磨適應(yīng)證（指南 ）6需增加指南內(nèi)容旋磨適應(yīng)證（指南 ）8需增加指南內(nèi)容旋磨適應(yīng)證（歐洲旋磨共識）7旋磨主要作用：斑塊修飾單磨頭可以使管腔光滑，打斷血管內(nèi)膜鈣化環(huán)，保證球囊和支架充分?jǐn)U張需要增大磨頭的情況：口部病變-防止斑塊移位或脫垂European expert consensus on rotational ather

4、ectomy，EuroIntervention 2015;11:30-36旋磨適應(yīng)證（歐洲旋磨共識）9旋磨主要作用：斑塊修飾Euro旋磨特定應(yīng)用成角病變扭曲成角超過60的病變易造成導(dǎo)絲偏倚（Guidewire bias），可 能導(dǎo)致偏心性旋磨損傷血管。對于此類病變，如果血管口徑較大，可以通過“分段旋磨”的方法。 分段旋磨（Step-Rota）示意圖8旋磨特定應(yīng)用成角病變扭曲成角超過60的病變易造成導(dǎo)絲偏倚旋磨特定應(yīng)用口部病變口部病變經(jīng)常是嚴(yán)重鈣化，并且極易斑塊移位。研究顯示，在主支植入支架前，旋磨分支開口病變有更低的急性分支閉塞率。主動脈-開口（左主干和右冠開口）病變用球囊過度擴張可能引起冠脈

5、開口至升主動脈逆向夾層。這種情況專家術(shù)者推薦在病變處進行充分的斑塊修飾（消蝕Debulking），可以改善支架膨脹和支架貼壁。技巧：1.保證指引導(dǎo)管同軸對于避免磨頭嵌頓十分重要。2.可能需要大一號的指引導(dǎo)管。3.同時：A）可能需要磨頭在指引導(dǎo)管里面的時候就開始啟動旋磨；B）避免磨頭跳過開口處，錯過了狹窄處。9旋磨特定應(yīng)用口部病變口部病變經(jīng)常是嚴(yán)重鈣化，并且極易斑塊移旋磨特定應(yīng)用-旋磨支架10有效預(yù)防支架內(nèi)再狹窄？有較高旋磨嵌頓風(fēng)險旋磨支架需要極度小心經(jīng)驗術(shù)者外科支持支架未完全膨脹旋磨減少內(nèi)膜增生體積風(fēng)險及注意事項 支架內(nèi)再狹窄旋磨特定應(yīng)用-旋磨支架12有效預(yù)防支架內(nèi)再狹窄？支架未完全膨11旋磨

6、特定應(yīng)用無保護的左主干狹窄 西班牙學(xué)者Garcia-Lara入選40例無保護左主 干鈣化病變 患者拒絕CABG，要求PCI 隨訪24.7個月（19.6-34.3個月） 結(jié)果顯示：生存率717%，TVR19.37%13旋磨特定應(yīng)用無保護的左主干狹窄 西班牙學(xué)者Garcia旋磨特定應(yīng)用無保護的左主干狹窄研究顯示，對于外科高風(fēng)險的、嚴(yán)重鈣化的無保護的左主干病變，旋磨是一個高風(fēng)險但卻可能是唯一的選擇。技巧：旋磨之后可能存在慢血流，推薦謹(jǐn)慎地從1.25mm磨頭逐步遞增的方法。12旋磨特定應(yīng)用無保護的左主干狹窄研究顯示，對于外科高風(fēng)險的、旋磨特定應(yīng)用彌漫長病變磨頭選擇：從較小的磨頭開始旋磨。旋磨術(shù)前：經(jīng)冠

7、脈給予硝酸甘油和ba，以預(yù)防冠脈痙攣及慢血流旋 磨 時：輕柔但快速推進磨頭，推進時注意磨頭轉(zhuǎn)速的聲音，如轉(zhuǎn) 速降低則快速回撤至旋磨前平臺段。分段旋磨：無法一次旋磨全段病變時，可以在近段先旋磨3次，形成 一個新的旋磨平臺，然后低速推進磨頭至此新的平臺，再次旋磨遠段病變即可。 注意： 對于彌漫長病變（超過25mm），一次性旋磨容易造成轉(zhuǎn)速突然降低、慢血流甚至嵌頓等并發(fā)癥的發(fā)生。13旋磨特定應(yīng)用彌漫長病變磨頭選擇：從較小的磨頭開始旋磨。1514旋磨禁忌證是否都不能磨？16旋磨禁忌證是否都不能磨？ 血栓性病變 危及左心室功能的最后剩余血管病變 隱靜脈橋病變 撕裂/夾層 導(dǎo)絲不能通過的閉塞病變 旋磨禁忌

8、癥（FDA）15 血栓性病變 旋磨禁忌癥（FDA）17On-Label與Off-Label旋磨比較16需要加內(nèi)容及再調(diào)整格式On-Label與Off-Label旋磨比較18需要加內(nèi)容及European expert consensus on rotational atherectomy,EuroIntervention 2015;11:30-3617 歐洲旋磨共識明確風(fēng)險提示： 旋磨潛在的風(fēng)險（歐洲旋磨共識）European expert consensus on r18 Run through 導(dǎo)絲到達LAD遠端Apex 2.0 x15mm 擴張閉塞段后出現(xiàn)夾層旋磨特定適應(yīng)癥有明顯內(nèi)膜撕裂的

9、病變20 Run through 導(dǎo)絲到達LAD遠端旋磨特定適應(yīng)19Burr 1.5mm 于LAD近段鈣化處進行旋磨旋磨特定適應(yīng)癥有明顯內(nèi)膜撕裂的病變21Burr 1.5mm 于LAD近段鈣化處進行旋磨旋磨特定旋磨特定適應(yīng)癥 有明顯內(nèi)膜撕裂的病變LAD旋磨后置入支架內(nèi)膜撕裂病變旋磨技巧：1. 遠端保護，避免撕裂加劇向遠端擴散2.謹(jǐn)慎選擇磨頭尺寸3.動作輕柔，避免磨頭嵌頓20旋磨特定適應(yīng)癥 有明顯內(nèi)膜撕裂的病變LAD旋磨后置入支架內(nèi)旋磨特定應(yīng)用慢性完全閉塞（CTO）旋磨對于指引導(dǎo)絲可以通過閉塞段、但球囊無法通過或擴開閉塞段的慢性完全閉塞病變（CTO）是個十分有用的工具。這種情況的難點在于旋磨導(dǎo)絲

10、交換CTO導(dǎo)絲。導(dǎo)絲交換之后，同樣重要的是確保旋磨導(dǎo)絲放置在管腔遠端（可通過對側(cè)造影）。大多數(shù)這種病例，通過1.25mm磨頭磨通之后，球囊再擴張，就能有效達到斑塊修飾。21旋磨特定應(yīng)用慢性完全閉塞（CTO）旋磨對于指引導(dǎo)絲可以通過病例一的病情簡介主 訴：間斷胸悶、氣短4個月，加重2周?，F(xiàn)病史：4月前開始步行500m感胸悶、氣短，伴出汗，休息數(shù)分鐘可緩解。2周來步行200m即出現(xiàn)癥狀，持續(xù)時間十幾分鐘。既往史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、腸息肉切除術(shù)后。個人、家族史：無特殊?；拘畔ⅲ盒彰? 王*性別：男 年齡：73歲；入院日期： 2015-09-17 病例一的病情簡介主 訴：間斷胸悶、氣短4個月

11、，加重2周身體檢查結(jié)果BP： 150/76mmHg；HR： 53bpm; R： 16次/分； T： 36.5C；心肺腹查體無特殊異常。WBC： 3.82109/L，PLT： 143109/L，HGB： 135g/LTNI、CK-MB、BNP均在正常范圍。糖化血紅蛋白：9.5%；ALT： 29IU/L；Crea ：77.9umol/L，LDL-c： 2.89mmol/L超聲心動圖：LVEF 63%，左室下壁中上段運動幅度減低；身體檢查結(jié)果BP： 150/76mmHg；HR： 53bpm 入院心電圖 入院心電圖 胸悶時心電圖 胸悶時心電圖初步診斷 不穩(wěn)定心絞痛 高血壓病3期，很高危 糖尿病 高脂血

12、癥 腸息肉切除術(shù)后初步診斷 不穩(wěn)定心絞痛藥物治療 阿司匹林 100mg qd 波立維 75mg qd 阿托伐他汀 20mg qn 絡(luò)活喜 5mg qd 阿卡波糖 50mg tid 優(yōu)泌林R 15U tid藥物治療 阿司匹林 100mg qd冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影患者及家屬拒絕搭橋，要求盡量介入治療！患者及家屬拒絕搭橋，要求盡量介入治療！開通右冠CTOFielder XT 導(dǎo)絲順利通過Emerge 1.28、Sprinter 1.256不能通過嘗試雙導(dǎo)絲、5in6導(dǎo)管仍不能通過開通右冠CTOFielder XT 導(dǎo)絲順利通過Emerge旋磨CTO病變微導(dǎo)管輔助下，旋磨導(dǎo)絲通過1.25m

13、m、1.5mm磨頭先后旋磨旋磨CTO病變微導(dǎo)管輔助下，旋磨導(dǎo)絲通過1.25mm、1.5置入支架串聯(lián)置入支架2.7538、3.532 Promus Element旋磨后造影置入支架串聯(lián)置入支架2.7538、3.532 Promu一周后處理左冠，造影回放一周后處理左冠，造影回放策略設(shè)定 IVUS 旋磨 棘突球囊擴張LCX開口 V支架策略設(shè)定 IVUS旋磨前降支 IVUS提示： LAD360鈣化1.5mm磨頭：旋磨LAD近段多次旋磨后IVUS：局部仍有360 鈣化旋磨前降支 IVUS提示： LAD360鈣化旋磨前IVUS旋磨前IVUS旋磨后IVUS旋磨后IVUS球囊擴張前降支 Emerge 2.51

14、5 棘突球囊 2.513 Quantum 3.015 復(fù)測IVUS：鈣化環(huán)被擴開球囊擴張前降支 Emerge 2.515擴張后IVUS擴張后IVUS棘突球囊2.2513支架定位Promus Element：LAD 2.7532；LCX 2.520 支架定位棘突球囊2.2513支架定位Promus Element：最終結(jié)果對吻擴張：LAD：Quantum 3.015,16atm；LCX：2.512,16atm最終結(jié)果對吻擴張：LAD：Quantum 3.015,1病例二男性：62歲；主訴：間斷胸痛半月；既往史：高血壓10年，CKD5期7年，規(guī)律透析，先后診斷腎性貧血、腎性骨病、繼續(xù)性甲旁亢，8月

15、前患天皰瘡，服用激素治療；體征：P 75bpm、BP 142/68mmHg；實驗室檢查：HGB 94g/l，Hcy 23.84mol/l；心梗五項：MYO 346ng/ml,BNP 72pg/ml，余陰性；病例二男性：62歲；入院時ECG入院時ECG胸痛發(fā)作時ECG胸痛發(fā)作時ECG超聲心動圖超聲心動圖入院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛慢性腎功能衰竭尿毒癥期 腎性貧血 腎性高血壓 腎性骨病 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進天皰瘡入院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病CAG：LAD與LCXCAG：LAD與LCXCAG：RCACAG：RCA更換指引導(dǎo)管及血管入路因右側(cè)橈動脈固定狹窄，6FJR4.0無法

16、通過，改使用5FJR4.0OCT、球囊（2.015）均無法通過更換指引導(dǎo)管及血管入路因右側(cè)橈動脈固定狹窄，6FJR4.0無股動脈迂曲嘗試使用長鞘管改善迂曲股動脈迂曲嘗試使用長鞘管改善迂曲球囊預(yù)擴張Emerge（1.515，18atm）Emerge（2.015，16atm）球囊預(yù)擴張Emerge（1.515，18atm）Emerg股動脈迂曲明顯股動脈迂曲明顯更換SWARTZ鞘管,充分預(yù)擴后支架無法通過Endeavor Resolute（2.7530）使用雙導(dǎo)絲技術(shù)后仍無法通過更換SWARTZ鞘管,充分預(yù)擴后支架無法通過Endeavor旋磨使用Finecross微導(dǎo)管將導(dǎo)絲交換為330cm旋磨導(dǎo)絲先后使用1.25