【傳染病】第4章第5節(jié)細菌性痢疾(1)課件

1、【傳染病】第4章第5節(jié)細菌性痢疾(1)【傳染病】第4章第5節(jié)細菌性痢疾(1)2教學目標了解志賀菌屬的分類及特性熟悉菌痢的發(fā)病原理、預后、預防掌握各型菌痢的流行病學、臨床表現(xiàn)、分型、診斷、鑒別診斷、治療4教學目標了解志賀菌屬的分類及特性3概述(一)定義：細菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，故亦稱志賀菌病。主要通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季可引起流行?？煞磸透腥?，一般為急性，少數(shù)遷延成慢性。病理：直腸，乙狀結腸的炎癥與潰瘍。5概述(一)定義：細菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌屬引起的腸道4概述（二）臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排粘液膿血便以及里急后重，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀，嚴重者可出現(xiàn)感

2、染性休克和（或）中毒性腦病。志賀菌屬各組各型之間無交叉免疫，且病后免疫力差，故可反復感染。一般為急性，少數(shù)遷延成慢性。6概述（二）臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排粘液膿血便以及里急后重，5病原學（一）特點：痢疾桿菌屬于腸桿菌科志賀菌屬，革蘭氏陰性桿菌，有菌毛，無鞭毛、莢膜及芽胞，無動力，兼性厭氧，但最適宜于需氧生長。7病原學（一）特點：痢疾桿菌屬于腸桿菌科志賀菌屬，革蘭氏陰性6病原學（二）抗原結構：根據(jù)國際微生物學會的分類，按抗原結構和生化反應不同將志賀菌分為四群和40個血清型。菌名群別甘露醇鳥氨酸脫羧酶血清型痢疾志賀菌 A-115福氏志賀菌 B+-1-6鮑氏志賀菌 C+-118宋內志賀菌 D+18病

3、原學（二）抗原結構：根據(jù)國際微生物學會的分類，按抗原結構7病原學（三）我國目前以福氏和宋氏志賀菌占優(yōu)勢，某些地區(qū)仍有痢疾志賀菌流行。福氏志賀菌感染易轉為慢性。宋氏志賀菌感染引起癥狀輕，多呈不典型發(fā)作。痢疾志賀菌的毒力最強，可引起嚴重癥狀。9病原學（三）我國目前以福氏和宋氏志賀菌占優(yōu)勢，某些地區(qū)仍有8病原學（四）抵抗力志賀菌存在于病人與帶菌者的糞便中，抵抗力弱，加熱6010分鐘可被殺死，對酸和一般消毒劑敏感。在糞便中數(shù)小時內死亡，但在污染物品及瓜果蔬菜上可存活10-20天。D群宋內志賀菌抵抗力最強，其次為B群福氏志賀菌，A群痢疾志賀菌抵抗力最弱。10病原學（四）抵抗力9病原學（五）毒素志賀菌侵入

4、上皮細胞后，可在細胞內繁殖并播散到臨近細胞，由毒素作用引起細胞死亡。志賀菌所有菌株都能產生內毒素，內毒素是引起全身反應如發(fā)熱、毒血癥及休克的重要因素。外毒素又稱志賀毒素，有腸毒性、神經毒性和細胞毒性，分別導致相應的臨床癥狀。11病原學（五）毒素10流行病學（一）傳染源急、慢性菌痢病人和帶菌者非典型病人、慢性菌痢病人及無癥狀帶菌者由于癥狀不典型而容易誤診或漏診，且管理困難，在流行病學中具有重要意義。12流行病學（一）傳染源11流行病學（二）傳播途徑：主要是糞-口途徑傳播病人糞便排出后，通過手、蒼蠅、食物、水，經口污染。如果食物或飲用水被污染，可引起食物型或水型暴發(fā)流行另外，可通過生活接觸傳播，即

5、接觸病人或帶菌者的生活用具而感染13流行病學（二）傳播途徑：12流行病學（三）人群易感性普遍易感病后可獲得一定免疫力，但持續(xù)時間短不同菌群及血清型間無交叉保護性免疫，易反復感染14流行病學（三）人群易感性13流行病學（四）流行特征年齡特征：5歲以下兒童死亡率高。散發(fā)流行：主要集中在發(fā)展中國家，尤其是醫(yī)療條件差且水源不安全的地區(qū)。季節(jié)性：一般從5月開始上升，8-9月達高峰，10月以后逐漸減少，本病夏秋季發(fā)病率升高可能與降雨量多、蒼蠅密度高以及進食生冷瓜果食品的機會多有關。15流行病學（四）流行特征14發(fā)病機制（一）發(fā)病三要素：人體抵抗力：胃酸殺滅作用正常細菌的拮抗作用IgA的阻斷作用細菌數(shù)量細菌

6、致病力：致病力強的志賀菌及時10-100個細菌也可發(fā)病。16發(fā)病機制（一）發(fā)病三要素：15發(fā)病機制（二）內毒素入血發(fā)熱、毒血癥直接作用于腎上腺髓質、SNS和單核-巨噬細胞系統(tǒng)外毒素抑制蛋白質合成口-胃酸屏障侵襲結腸粘膜上皮進入粘膜固有層、繁殖、釋放毒素炎癥反應和小血管循環(huán)障礙結腸粘膜炎癥、壞死及潰瘍粘液膿血便急性微循環(huán)衰竭、感染性休克、DIC、重要臟器衰竭內毒素入血發(fā)熱、毒血癥直接作用于腎上腺髓質、SNS和單核-巨噬細胞系統(tǒng)上皮細胞損傷出血性結腸炎、HUS外毒素抑制蛋白質合成口-胃酸屏障侵襲結腸粘膜上皮進入粘膜固有層、繁殖、釋放毒素炎癥反應和小血管循環(huán)障礙結腸粘膜炎癥、壞死及潰瘍粘液膿血便急性

7、微循環(huán)衰竭、感染性休克、DIC、重要臟器衰竭內毒素入血發(fā)熱、毒血癥直接作用于腎上腺髓質、SNS和單核-巨噬細胞系統(tǒng)上皮細胞損傷出血性結腸炎、HUS中毒性菌痢17發(fā)病機制（二）內毒素入血發(fā)熱、毒血癥直接作用于腎上腺髓質16病理解剖 部位 主要發(fā)生于乙狀結腸 直腸，嚴重者可以波及整個結腸及回腸末端。 急性期表現(xiàn)： 初期急性卡他性炎，隨后出現(xiàn)特征性假膜性炎和潰瘍，最后愈合。腸道基本病理變化：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥18病理解剖 部位 主要發(fā)生于乙狀結腸 直腸，嚴重者可以17早期黏膜分泌亢進，黏膜充血水腫，中性粒細胞和巨噬細胞浸潤，可見點狀出血腸粘膜上皮部分損害，形成淺表壞死，表面有大量的粘液膿性滲出

8、物假膜開始脫落，形成大小不等，形狀不一的“地圖狀”潰瘍。特征性假膜：滲出物中有大量纖維素、壞死組織、炎癥細胞、紅細胞及細菌一起形成。潰瘍表淺，故腸粘膜穿孔少見19早期黏膜分泌亢進，黏膜充血水腫，中性粒腸粘膜上皮部分損害18毒痢以腸外表現(xiàn)為主 全身多臟器的微血管痙攣、通透性，引起肝、腎等實質臟器損傷； 大腦、腦干水腫及神經細胞變性。部分病例腎上腺充血，皮質萎縮 慢性期表現(xiàn)：增生腸黏膜病變，潰瘍不斷形成和修復，導致瘢痕和息肉形成，少數(shù)出現(xiàn)腸腔狹窄。20毒痢以腸外表現(xiàn)為主 19臨床表現(xiàn)（一）潛伏期一般為1-4天，短者數(shù)小時，長者可達7天。病人的年齡、抵抗力、感染細菌的數(shù)量、毒力及菌型決定了潛伏期的長

9、短和臨床癥狀的輕重。21臨床表現(xiàn)（一）潛伏期一般為1-4天，短者數(shù)小時，長者可達20菌痢急性慢性普通型輕型中毒性菌痢 重型休克型腦型混合型慢性遷延型急性發(fā)作型 慢性隱匿型臨床分型22菌痢急性慢性普通型輕型中毒性菌痢 重型休克型腦型混合型慢21普通型（典型） 急性菌痢癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退（全身毒血癥狀輕微）； 腹痛、腹瀉，先稀水樣便，1-2天后粘液膿血便，每日10余次至數(shù)十次，便量少，此時里急后重。體征：腸鳴音亢進，左下腹壓痛。預后：自然病程1-2W多數(shù)自行恢復少數(shù)轉為慢性23普通型（典型） 急性菌痢癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛22輕型（非典型）急性菌痢癥狀：無發(fā)熱或

10、僅低熱（全身毒血癥狀輕微），輕微腹痛，急性腹瀉，每日便10次以內，稀便有粘液但無膿血，里急后重較輕或缺如。體征：左下腹壓痛診斷及鑒別：易誤診為腸炎，確診需要大便培養(yǎng)有志賀菌生長。預后：幾天至一周后可自愈少數(shù)轉為慢性24輕型（非典型）急性菌痢癥狀：無發(fā)熱或僅低熱（全身毒血癥狀23重型 急性菌痢發(fā)病人群：抵抗力低下人群如老年、體弱或營養(yǎng)不良者癥狀：急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排出片狀假膜，甚至大便失禁；腹痛、里急后重明顯。后期可出現(xiàn)嚴重腹張及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐。部分病例表現(xiàn)為中毒性休克，體溫不高，常有酸中毒和水電解質紊亂少數(shù)患者出現(xiàn)心、腎功能不全25重型 急性菌痢發(fā)病人群：

11、抵抗力低下人群如老年、體弱或營養(yǎng)24急性中毒性菌?。ㄒ唬┌l(fā)病人群：2-7歲兒童多見，成人偶有發(fā)生發(fā)病特點突起畏寒、高熱，全身中毒癥狀嚴重可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭。與典型菌痢的區(qū)別局部腸道癥狀很輕或缺如，開始無腹痛腹瀉癥狀，但發(fā)病24h內出現(xiàn)痢疾樣大便臨床分類：26急性中毒性菌?。ㄒ唬┌l(fā)病人群：2-7歲兒童多見，成人偶有25急性中毒型菌?。ǘ┬菘诵湍X型混合型1.流行病學較為常見-2.主要表現(xiàn)感染性休克中樞神經系統(tǒng)癥狀兼有上二型的表現(xiàn)3.表現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、皮膚花斑、發(fā)紺、心率加快、脈細欲絕，BP下降甚至測不出，可出現(xiàn)心腎功能不全及意識障礙，腦水腫、顱內壓升高、腦疝。劇烈

12、頭痛、頻繁嘔吐、煩躁、驚厥、昏迷、瞳孔不等大、對光反射消失。可出現(xiàn)中樞性呼衰。兼有上二型的表現(xiàn)4.預后重癥病例不易逆轉，可致多臟器功能衰竭，危及生命。病死率高病死率很高（90%以上）27急性中毒型菌?。ǘ┬菘诵湍X型混合型1.流行病學較為常見26慢性菌?。ㄒ唬└拍睿壕〔〕谭磸桶l(fā)作或遷延不愈達2個月以上者原因人體因素：抵抗力下降或急性期未獲有效治療；細菌因素：福氏志賀菌易致慢性感染；或有些耐藥性菌株感染類型 慢性遷延型： 急性發(fā)作型： 慢性隱匿型：28慢性菌?。ㄒ唬└拍睿壕〔〕谭磸桶l(fā)作或遷延不愈達2個月以27慢性菌?。ǘ┞赃w延型急性發(fā)作型慢性隱匿型1.流行病學最為多見次之最少2.臨床表現(xiàn)

13、急性菌痢發(fā)作后，遷延不愈，時輕時重。長期腹瀉科導致營養(yǎng)不良、貧血、乏力等。有慢性菌痢史，間隔一段時間又出現(xiàn)急性菌痢的表現(xiàn)，但發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯有急性菌痢史，無明細臨床癥狀結腸鏡檢，可發(fā)現(xiàn)粘膜炎癥或潰瘍等病變。3.細菌學證據(jù)大便可間歇排菌-大便培養(yǎng)科檢出志賀菌29慢性菌?。ǘ┞赃w延型急性發(fā)作型慢性隱匿型1.流行病學28實驗室檢查：一般檢查血常規(guī)：WBC 10-20*109/L，慢性病人可出現(xiàn)貧血。大便常規(guī)：外觀：粘液膿血便鏡檢:WBC 15個/高倍視野、膿細胞、少數(shù)紅細胞，巨噬細胞。30實驗室檢查：一般檢查血常規(guī)：WBC 10-20*109/29實驗室檢查：病原學檢查細菌培養(yǎng)：糞便培養(yǎng)

14、出痢疾桿菌可確診送檢要求：在使用抗菌藥物前取膿血部分及時送檢多次送檢特異性核酸檢測：直接檢查糞便中痢疾桿菌的核酸，臨床很少使用31實驗室檢查：病原學檢查細菌培養(yǎng)：30實驗室檢查：免疫學檢查：檢測細菌或抗原，對早期診斷有利，但尚未推廣應用。32實驗室檢查：免疫學檢查：檢測細菌或抗原，對早期診斷有利，31并發(fā)癥及后遺癥少見并發(fā)癥：菌血癥、溶血性尿毒綜合征、關節(jié)炎、賴特綜合征后遺癥：神經系統(tǒng)后遺癥，可產生耳聾、失語、肢體癱瘓33并發(fā)癥及后遺癥少見32診斷（一）通常根據(jù)流行病學史、癥狀體征及實驗室檢查進行綜合診斷。確診有賴于于病原學的檢查。菌痢多發(fā)生于夏秋季，有不潔飲食或與菌痢病人接觸史。急性期臨床表

15、現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿血便，左下腹有明顯壓痛。慢性菌痢病人則有急性菌痢史，病程超過2個月而病情未愈。34診斷（一）通常根據(jù)流行病學史、癥狀體征及實驗室檢查進行綜33診斷（二）中毒性菌痢以兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及呼吸循環(huán)衰竭，起病時胃腸道癥狀輕微，甚至無腹痛、腹瀉，長須鹽水灌腸或肛拭子行糞便檢查方可診斷。糞便鏡檢有大量白細胞（15個/高倍視野）、膿細胞及紅細胞即可診斷。確診有賴于糞便培養(yǎng)出志賀菌。35診斷（二）中毒性菌痢以兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及34鑒別診斷 （一）急性菌痢:急性阿米巴痢疾其它細菌性腸道感染細菌性胃腸型食物中毒其它如急性腸套疊及急性壞死出血性小

16、腸炎36鑒別診斷 （一）急性菌痢:35 菌痢同阿米巴痢疾的鑒別診斷細菌性痢疾 阿米巴痢疾 病原體 志賀菌 溶組織內阿米巴滋養(yǎng)體 流 行 病 學 散發(fā)性，可流行 散發(fā)性 潛 伏 期 數(shù)小時至7天數(shù)周至數(shù)月 臨 床 表 現(xiàn) 多有發(fā)熱及毒血癥，腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十多次或數(shù)十次，多為左下腹壓痛 多無發(fā)熱，少有毒血癥狀，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛 糞 便 檢 查 便量少，粘液膿血便，鏡檢有大量白細胞及紅細胞，可見巨噬細胞。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長 便量多，呈暗紅果醬樣，腥臭味，鏡檢白細胞少，紅細胞多，有夏科-雷登晶體，可找到溶組織內阿米巴滋養(yǎng)體血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增多

17、早期略增多 結腸鏡檢 腸粘膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結腸為主 腸粘膜大多正常，其中有散在深切潰瘍，其周圍有紅暈，病變主要在盲腸、升結腸，其次為乙狀結腸和直腸37 菌痢同阿米巴痢疾的鑒別診斷細菌性痢疾 阿米巴痢疾 36其他細菌性腸道感染：如侵襲性大腸埃希菌、空腸彎曲菌以及產氣單胞菌等細菌引起的腸道感染也可以出現(xiàn)痢疾樣癥狀。鑒別有賴于糞便細菌培養(yǎng)。細菌性胃腸型食物中毒：因食用被沙門菌、金黃色葡萄球菌、副溶血弧菌、大腸埃希菌等病原體或它們產生的毒素污染的食物引起。有進食同一食物集體發(fā)病病史，糞便鏡檢通常白細胞不超過5個/高倍視野。確診有賴于從可疑食物及患者嘔吐物、糞便中檢出同一細

18、菌或毒素。其他：還需與急性腸套疊及急性出血性小腸炎相鑒別。38其他細菌性腸道感染：如侵襲性大腸埃希菌、空腸彎曲菌以及產37鑒別診斷 （二）中毒性菌痢休克型與其他細菌感染性休克鑒別腦型 ：乙腦發(fā)病季節(jié)：夏秋季，且高熱、驚厥、昏迷等癥狀。乙腦進展相對較緩，循環(huán)衰竭少見，意識障礙、腦膜刺激征明顯，腦脊液可有蛋白及白蛋白增高，乙腦病毒特異性IGM陽性可鑒別。慢性菌痢：直腸癌、結腸癌、血吸蟲并潰瘍性結腸炎39鑒別診斷 （二）中毒性菌痢38預后大部分急性菌痢于1-2周內痊愈只有少數(shù)病人轉為慢性或帶菌者中毒性菌痢預后差，病死率高預后與全身的免疫狀態(tài)、感染菌型、臨床類型及病后治療是否及時合理等因素密切相關。40預后大部分急性菌痢于1-2周內痊愈39急性菌痢的治療（一）一般治療隔離：隔離至臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。臥床休息：毒血癥狀重者飲食：以流食為主，忌食生冷、油膩及刺激性食物對癥治療水電解質紊亂靜脈補液退熱腹痛41急性菌痢的治療（一）一般治療40急性菌痢的治療（二）抗菌治療 輕型菌?。嚎刹挥每咕幬飮乐夭±盒钁眠x擇：根據(jù)當?shù)亓餍芯晁幟魧嶒灮虼蟊闩囵B(yǎng)的結果進