感染性休克病例討論

1、感染性休克/膿毒癥 病例討論晉江市中醫(yī)院 陳立斌summary第1頁目錄/contents01病例分析02疾病介紹03討論與提升第2頁病例摘要賴麗英女 59歲-07-21 18：16主訴：腹痛、腹瀉1天患者1天前無顯著誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為甚，連續(xù)性悶痛，陣發(fā)性加劇，伴腹瀉，無嘔吐，無黑便、血便，無發(fā)燒，無畏冷，無咳嗽，無尿痛、尿急、尿頻，在外未經(jīng)診治。既往主動脈夾層支架植入手術(shù)史，高血壓病史多年。入院查體：T 36.4，P 121次/分，R 20次/分，BP 105/74mmHg 神清，查體合作。全身皮膚、粘膜未見黃染、皮疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光

2、反射靈敏?？诖綗o紫紺，咽無紅，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及顯著雜音。腹肌稍擔(dān)心，全腹均壓痛，臍周、右側(cè)腹為甚，可疑反跳痛，右腎區(qū)叩痛。四肢肌力、肌張力正常，各病理征未引出。第3頁病例摘要賴麗英女 59歲第4頁病例摘要賴麗英女 59歲-07-21 18：16相關(guān)輔助檢驗(yàn)：肺部+腹盆部CT平掃：1.主動脈術(shù)后改變；2.右輸尿管上端結(jié)石，伴右輸尿管全段擴(kuò)張，右腎中度積水；3.左腎結(jié)石；4右腎囊腫；5；右腎周圍脂肪間隙含糊，考慮炎性改變；6.肝右葉囊腫；7.膽囊結(jié)石；胸部CT平掃未見顯著異常；盆腔CT平掃未見顯著異常第5頁診療入院診療： 1.膿毒

3、癥 2.多臟器功效衰竭 3.右腎周感染 4.右輸尿管上段結(jié)石 5.左腎結(jié)石 6.主動脈夾層術(shù)后第6頁治療及轉(zhuǎn)歸18：35 給予美羅培南 q12h抗感染20：00 血壓 69/43mmHg 馬上予液體復(fù)蘇、深靜脈去甲腎上腺素微泵 23：00 血壓 76/52mmHg CVP 25cmH2O 去甲泵速 10ml/H予白蛋白、血漿等07：00 血壓 80/51mmHg 入院以來入量3269ml 出量 1650 09：00 血壓 85/52mmHg CVP 15cmH2O11：00 家眷要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院第7頁治療及轉(zhuǎn)歸項(xiàng)目 07-21 18：16 07-22 07：00血常規(guī)白細(xì)胞5.758.3615.

4、23中性細(xì)胞比95.395.494.1血紅蛋白139117116血小板434228生化總膽紅素44.735.2白蛋白34.332.8尿素15.9617.2117.21肌酐322315307肌酸激酶345587肌酸激酶同工酶4746鉀2.932.914.21凝血功效PT19.719.118.1D-二聚體404040降鈣素原97100肌鈣蛋白I0.750.38NT-proBNP1330035000第8頁診療診療： 1.膿毒癥感染性休克 2.多臟器功效衰竭 3.右腎周感染 4.右輸尿管上段結(jié)石 5.左腎結(jié)石 6.主動脈夾層術(shù)后第9頁感染性休克/膿毒癥第10頁疾病概念膿毒癥：是指因感染而引起宿主反應(yīng)失

5、調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。感染性（膿毒性）休克：指膿毒癥患者盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要用升壓藥維持平均動脈壓在 以上，血乳酸在 / 以上。Rhodes A, Evans L E, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: J. Intensive Care Medicine, , 45(3):486-552.第11頁疾病概念膿毒癥認(rèn)識變遷第12頁認(rèn)識過程Sepsis 3.0Sepsis

6、 1.01991年Sepsis 2.0第13頁SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock非特異性損傷引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，滿足 2條標(biāo)準(zhǔn): 體溫：T 38C or 90 bpm呼吸： 20 bpm白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 12,000/mm3 或 10%重癥膿毒癥:膿毒癥患者出現(xiàn)器官功效障礙膿毒癥:SIRS+可疑或明確感染膿毒性休克:嚴(yán)重感染造成循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正組織低灌注和低血壓。1991年Sepsis 1.0全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome）第14頁Sepsis 1.0基礎(chǔ)上

7、+2條以下診療標(biāo)準(zhǔn)普通指標(biāo)發(fā)燒(38.3)低體溫(體內(nèi)關(guān)鍵溫度90次/分或超出年紀(jì)校正后正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促意識改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24 h內(nèi)20 ml/kg)高血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，無糖尿病)炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12109/L白細(xì)胞降低(WBC10C-反應(yīng)蛋白超出正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超出正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓收縮壓(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或SBP下降超出年紀(jì)校正后正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上器官功效障礙指標(biāo)動脈低氧血癥氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300 mmHg急性少尿(足量液體復(fù)

8、蘇，但尿量44.2mol/L(0.5 mg/dL)凝血功效異常國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)60 s腸梗阻(腸鳴音消失)血小板降低血小板計(jì)數(shù)(PLT)70 mol/L(4mg/dL)組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(血乳酸1 mmol/L)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑不足：診療指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后預(yù)測價值不高Sepsis 2.0第15頁對膿毒癥病生理學(xué)機(jī)制認(rèn)識不足SIRS反應(yīng)機(jī)體對感染產(chǎn)生的適度炎癥反應(yīng)，不具有損傷性膿毒癥強(qiáng)調(diào)宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生器官功能損害缺乏特異性SIRS不止由感染引起（創(chuàng)傷、應(yīng)激等）缺乏敏感性有研究顯示，感染伴發(fā)器官功能

9、衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)基于SIRS膿毒癥診療標(biāo)準(zhǔn)不足 Sepsis 1.0和2.0認(rèn)識過程第16頁膿毒癥新定義（Sepsis 3.0）膿毒癥是宿主對感染反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命器官功效損害。膿毒癥是宿主對感染反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命器官功效損害。感染器官功能障礙膿毒癥SOFA2分SOFA評分(序貫性器官功效衰竭評定)第17頁膿毒癥新定義（Sepsis 3.0）舊SIRS可能僅僅反映適當(dāng)?shù)乃拗鞣磻?yīng)，而不是失調(diào)的反應(yīng)病理機(jī)制為感染及其伴隨的炎癥反應(yīng)新強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命風(fēng)險膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理機(jī)制更為復(fù)雜SIRSSepsisSever

10、e SepsisSeptic Shock第18頁感染性休克：在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥品維持平均動脈壓（MAP）65mmHg并有高乳酸血癥（血清乳酸2mmol/L）。病死率顯著增加（ 40% ）感染性休克定義（Sepsis 3.0）頑固性低血壓連續(xù)使用血管升壓藥（維持平均動脈壓65mmHg以上）血乳酸升高（2mmol/L以上）第19頁SOFA評分2分或以上代表器官障礙SOFA評分(序貫性器官功效衰竭評定)第20頁快速SOFA評分快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評分13分以下收縮壓100 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)

11、，與完整SOFA評分類似?？纱才钥焖僦貜?fù)評價感染患者是否可能有不良預(yù)后第21頁膿毒癥及感染性休克診療流程（Sepsis 3.0）膿毒癥感染性休克第22頁感染性休克治療關(guān)鍵點(diǎn)（8版?zhèn)魅静W(xué)）（一）病因治療：主動快速控制感染（每延誤1小時使用抗生素病死率增加7.6%）（二）抗休克治療 （1）早期復(fù)蘇： 液體復(fù)蘇，最初6H復(fù)蘇目標(biāo)（CVP 8-12，MAP65mmHg，尿量0.5ml/(kg/H), ScvO270%,SvO265%） 如經(jīng)主動補(bǔ)液治療后（20-40ml/kg）仍呈低血壓或血乳酸4mmol/L，開始EGDT(早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇) （2）液體治療 最初30分鐘 晶體液1000ml 或

12、 膠體液300-500ml 膠體液 右旋糖苷、羥乙基淀粉、血漿、白蛋白 晶體液 平衡鹽（林格液） （3）血管活性藥品 縮血管藥品、擴(kuò)血管藥品、抗膽堿能藥品（三）維持水電解質(zhì)酸堿平衡（四）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 療程3-5天 注意不良反應(yīng)第23頁感染性休克治療關(guān)鍵點(diǎn)（8版?zhèn)魅静W(xué)）（五）維護(hù)主要臟器功效 （1）心功效不全防治 （2）肺功效維護(hù)和防治 （ALI/ARDS） （3）腎功效維護(hù)和防治 主動抗休克及維持足夠有效循環(huán)血量 （4）腦水腫防治 頭部降溫，腦血管解痙藥：山莨菪堿等，脫水劑：甘露醇等 （5）DIC防治 主動抗休克、改進(jìn)循環(huán)、肝素應(yīng)用（使凝血時間延長至正常2-3倍） （6）胰島素強(qiáng)化血糖控制

13、 主動血糖控制在8.3mmol/L以下 強(qiáng)化治療即血糖控制在4.4-6.1mmol/L，可降低病死率， 但需警覺低血糖發(fā)生第24頁相關(guān)指南膿毒癥與感染性休克國際治療指南（版）第25頁早期復(fù)蘇(SCC)3h內(nèi)輸注最少30ml/kg晶體液，重復(fù)評定血流動力學(xué)狀態(tài)使用動態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體反應(yīng)性（被動抬腿試驗(yàn)，補(bǔ)液試驗(yàn)，PPV，SVV）推薦初始目標(biāo)平均動脈壓為65mmHg使用乳酸來指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平第26頁抗生素治療(SCC)1h內(nèi)盡快靜脈給予抗生素治療使用一個或者更多抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療，覆蓋包含細(xì)菌及可能真菌或者病毒一旦確認(rèn)病原微生物并取得藥敏結(jié)果和（或）臨床情況已充分改進(jìn)，降階梯治療

14、大多數(shù)嚴(yán)重感染，使用抗生素治療7-10d是足夠檢測降鈣素原(PCT)水平，有利于縮短膿毒癥患者抗生素使用療程第27頁感染源控制(SCC)盡早明確或者排除感染解剖學(xué)位置血管內(nèi)導(dǎo)管是可能感染源時，推薦在建立其它血管通路后快速拔除 第28頁液體治療(SCC)推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)推薦選擇晶體液 提議使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇不提議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量擴(kuò)充第29頁血管活性藥品使用(SCC)推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥品 提議能夠加用血管加壓素或者腎上腺素以到達(dá)目標(biāo)平均動脈壓反對使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù) 在充分液體復(fù)蘇及使用血管活性藥品之后，假如依然存在連續(xù)低灌注，提議使用多巴酚丁胺需要

15、血管加壓藥品治療患者，盡快進(jìn)行動脈置管 第30頁糖皮質(zhì)激素(SCC)假如無法到達(dá)血流動力學(xué)穩(wěn)定，提議靜脈使用氫化可松，劑量為天天200mg（100mg bid）第31頁血制品(SCC)血紅蛋白降至70g/L時才輸注紅細(xì)胞在沒有出血或者計(jì)劃侵入性操作時，不提議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功效異常對于血小板計(jì)數(shù)10109L而無顯著出血征象，或者20109L而存在出血高風(fēng)險，提議預(yù)防性輸注血小板。第32頁免疫球蛋白(SCC)不提議靜脈使用免疫球蛋白第33頁抗凝治療(SCC)反對使用抗凝血酶不推薦使用血栓調(diào)整蛋白或者肝素第34頁機(jī)械通氣(SCC)對于ARDS，推薦使用6ml/kg（理想體質(zhì)量）潮氣量平臺壓

16、上限為30cmH2O提議使用較高PEEP提議使用肺復(fù)張手法假如PaO2/FiO2150，推薦使用俯臥位通氣 反對使用高頻振蕩通氣 無組織低灌注證據(jù)，推薦使用保守液體治療策略無支氣管痙攣，反對使用2受體激動劑推薦床頭抬高3045，以降低反流誤吸，預(yù)防發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第35頁鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛(SCC)對于機(jī)械通氣膿毒癥患者，推薦應(yīng)用最小劑量連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，以到達(dá)特定鎮(zhèn)靜目標(biāo)第36頁血糖控制(SCC)在兩次血糖10mmol/時，啟用胰島素治療。目標(biāo)是控制血糖10mmol/，而不是6.1mmol/ 推薦每12h監(jiān)測血糖，直至血糖水平和胰島素劑量已穩(wěn)定，然后改為每4h監(jiān)測 提議使用動脈血而不是毛細(xì)血管血進(jìn)行血糖床旁檢驗(yàn)第37頁腎臟替換治療(SCC)膿毒癥合并急性腎損傷患者，提議CRRT或者IRRT均能夠當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，提議使用CRRT，有利于液體平衡管理第38頁碳酸氫鈉使用(SCC)假如pH7.15，不提議使用碳酸氫鈉第39頁靜脈血栓預(yù)防(SCC)推薦使用低分子肝素而不是普通肝素來預(yù)防VTE盡可能采取藥品聯(lián)合機(jī)械性裝置預(yù)防VTE 第40頁應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(SCC)假如存在消化道出血風(fēng)險，推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防 提議使用質(zhì)子泵抑制劑或組胺-2受體拮抗劑無消化道出血風(fēng)險患者，反對進(jìn)行應(yīng)激