三級乙等中醫(yī)醫(yī)院復評應(yīng)知應(yīng)會手冊

1、市中醫(yī)醫(yī)院迎接國家三級乙等中醫(yī)醫(yī)院復評應(yīng)知應(yīng)會手冊2020 年 10 月市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)師誓詞我是市中醫(yī)醫(yī)院的一員。我莊嚴宣誓：我將忠實踐行“生命之托重于泰山”核心價值觀，時刻牢記“關(guān)愛生命，呵護健康，讓百姓延年益壽”使命，恪守意的，愛崗敬業(yè)，嚴謹治學，精益求精，文明行醫(yī)， 廉潔自律，竭盡全力除患者之病痛，解患者之煩憂，維護醫(yī)者的圣潔和榮譽，救死扶傷，執(zhí)著追求，為人民群眾的健康奉獻我的一生。市中醫(yī)醫(yī)院護士誓詞我是市中醫(yī)醫(yī)院的一員。我莊嚴宣誓：我志愿做一名護士。我愿終身純潔，忠貞職守；牢記護士的天職，熱情、慎獨、求實、奉獻，盡心盡責，救死扶傷，給予病人最佳的整體護理，全心全意為病人服務(wù)。發(fā)揚南丁格爾

2、精神，遵循公道、公正、科學的道德規(guī)則，勤奮學習， 刻苦鉆研，精益求精，不斷進取，我將以我的良心和尊嚴來行使我的職責，把知識和生命獻給人類的科學護理事業(yè)。目錄 HYPERLINK l _TOC_250061 第一部分醫(yī)院文化1 HYPERLINK l _TOC_250060 一、 院徽1二、 院訓1三、 醫(yī)院精神2 HYPERLINK l _TOC_250059 四、 院歌：玉湖中醫(yī)人3五、 醫(yī)院宗旨4六、 中醫(yī)禮儀基本規(guī)范4七、 醫(yī)院中醫(yī)藥文化的特定禮儀5 HYPERLINK l _TOC_250058 八、 工會組織的性質(zhì)、基本職責6 HYPERLINK l _TOC_250057 九、 職

3、工代表大會6 HYPERLINK l _TOC_250056 十、 向職工公開信息的方式6 HYPERLINK l _TOC_250055 十一、動員職工行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開7十一、關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)Th行風建設(shè)“九不準”6十二、杜絕行業(yè)“潛規(guī)則”三十條6 HYPERLINK l _TOC_250054 第二部分醫(yī)療制度8 HYPERLINK l _TOC_250053 一、18 項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度8 HYPERLINK l _TOC_250052 二、 市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)資格許可授權(quán)及管理制度33 HYPERLINK l _TOC_250051 三、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）34

4、 HYPERLINK l _TOC_250050 四、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范36 HYPERLINK l _TOC_250049 五、醫(yī)院感染管理組織及職責43 HYPERLINK l _TOC_250048 六、標準預防44 HYPERLINK l _TOC_250047 七、手衛(wèi)Th44 HYPERLINK l _TOC_250046 八、消毒滅菌46 HYPERLINK l _TOC_250045 九、隔離的知識48 HYPERLINK l _TOC_250044 十一、重點部位的預防控制措施53 HYPERLINK l _TOC_250043 十二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護53 HYPER

5、LINK l _TOC_250042 十三、 醫(yī)院感染診斷55 HYPERLINK l _TOC_250041 十四、醫(yī)療廢物知識要點57 HYPERLINK l _TOC_250040 十五、外科手術(shù)部位感染預防與控制58 HYPERLINK l _TOC_250039 十六、傳染病管理知識部分59 HYPERLINK l _TOC_250038 十七、重點部位醫(yī)院感染預防與控制60 HYPERLINK l _TOC_250037 十八、輸血相關(guān)內(nèi)容61 HYPERLINK l _TOC_250036 十九、醫(yī)患溝通制度64 HYPERLINK l _TOC_250035 第三部分護理專業(yè)知

6、識67 HYPERLINK l _TOC_250034 一、護理制度67 HYPERLINK l _TOC_250033 二、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)相關(guān)內(nèi)容80 HYPERLINK l _TOC_250032 三、中醫(yī)護理相關(guān)內(nèi)容82 HYPERLINK l _TOC_250031 四、護理相關(guān)重要文件82 HYPERLINK l _TOC_250030 第四部分 應(yīng)急預案83 HYPERLINK l _TOC_250029 一、市中醫(yī)醫(yī)院總體應(yīng)急預案（2017 年修訂）83 HYPERLINK l _TOC_250028 二、市中醫(yī)醫(yī)院傳染病疫情應(yīng)急處理程序85 HYPERLINK l _TOC_25

7、0027 三、急診應(yīng)急流程78 HYPERLINK l _TOC_250026 四、醫(yī)療技術(shù)損害應(yīng)急預案94 HYPERLINK l _TOC_250025 五、醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)急預案95 HYPERLINK l _TOC_250024 六、消防應(yīng)急預案98 HYPERLINK l _TOC_250023 第五部分藥事管理102 HYPERLINK l _TOC_250022 1、麻醉藥品和第一類精神藥品的存放地方以及要求？102 HYPERLINK l _TOC_250021 2、麻醉藥品和第一類精神藥品如何做到批號追蹤？102 HYPERLINK l _TOC_250020 3、麻醉藥品和第

8、一類精神藥品的三級管理是什么？五專管理是什么？102 HYPERLINK l _TOC_250019 4、發(fā)Th藥品丟失、被盜應(yīng)如何處理？102 HYPERLINK l _TOC_250018 5、急救車藥物是如何管理的？102 HYPERLINK l _TOC_250017 6、什么是藥物不良反應(yīng)/事件？102 HYPERLINK l _TOC_250016 7、藥品不良反應(yīng)/事件報告時限以及程序是怎樣的？103 HYPERLINK l _TOC_250015 8、什么情況下藥品需要被召回？103 HYPERLINK l _TOC_250014 9、什么是高危藥品？103 HYPERLINK

9、 l _TOC_250013 10、有哪些措施確保高危藥品存放和患者的使用安全？103 HYPERLINK l _TOC_250012 11、我院有哪些高濃度電解質(zhì)？103 HYPERLINK l _TOC_250011 12、我院有哪些毒性藥品、如何管理？103 HYPERLINK l _TOC_250010 13、危險性藥品如何保管和使用？103 HYPERLINK l _TOC_250009 14、特殊使用級抗菌藥物的使用流程是什么？104 HYPERLINK l _TOC_250008 15、醫(yī)院對哪些藥品設(shè)定了處方權(quán)限和資質(zhì)要求？104 HYPERLINK l _TOC_250007

10、 16、醫(yī)Th醫(yī)囑是否得到有效審核？誰來審核？審核關(guān)注內(nèi)容有哪些?遇到不合理醫(yī)囑， 如何處理？104 HYPERLINK l _TOC_250006 17、醫(yī)院是否對處方和藥物醫(yī)囑的開具有相應(yīng)規(guī)范？104 HYPERLINK l _TOC_250005 18、醫(yī)院有無藥名、藥物用法縮寫方面的規(guī)范？104 HYPERLINK l _TOC_250004 19、我院對醫(yī)Th抗菌藥物處方權(quán)限和資質(zhì)的具體規(guī)定是什么？104 HYPERLINK l _TOC_250003 20、在緊急情況下，下級醫(yī)Th是否可以越級使用抗菌藥物？104 HYPERLINK l _TOC_250002 第六部分 中醫(yī)藥診療

11、105 HYPERLINK l _TOC_250001 一、中醫(yī)藥基本知識105二、常用中藥方劑藥物組成及功用主治106 HYPERLINK l _TOC_250000 三、科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目要求108四、醫(yī)院開展的非中藥治療項目110五、院內(nèi)制劑目錄1101第七部分 2017 年評審標準指標要求111 PAGE 9第一部分醫(yī)院文化一、院徽院徽解讀：（1）、設(shè)計思路：表明我院以中醫(yī)為基礎(chǔ)，以繼承發(fā)展中醫(yī)事業(yè)為使命的醫(yī)院。、圖形的整體為圓形，小圓套大圓，體現(xiàn)中醫(yī)的“整體觀”，上半圓是“ 市中醫(yī)醫(yī)院”中文全稱，下半圓是市中醫(yī)醫(yī)院英文的全稱。綠色代表生命，代表自然和健康，體現(xiàn)“中醫(yī)天人合一”

12、的思想。、小圓中的拼音是“中醫(yī)”首個拼音“zy”的變體，其自然彎曲代表岷江、作為天府之源的藝術(shù)的表現(xiàn)形式，表現(xiàn)凝聚力、向心力，有一種動態(tài)的韻律美。二、院訓：關(guān)愛誠信、和諧發(fā)展，仁心仁術(shù)、博愛惠民。院訓解讀：關(guān)愛是一種大愛、是對病人的愛和尊重，以德行醫(yī)、大醫(yī)精誠； 對醫(yī)院職工，作為主人翁的愛，體現(xiàn)以人為本的思想。誠信，是立足之本，事業(yè)之基，包含作為中醫(yī)工作者的職業(yè)道德和醫(yī)院誠實信用的整體形象?！昂椭C”是一種“美”，表現(xiàn)“人”與“自然”和中醫(yī)的“整體觀”思想；發(fā)展是硬道理，中醫(yī)藥需要繼承，更需要發(fā)展和創(chuàng)新，繼承而不泥枯、發(fā)展而不離宗。仁心仁術(shù)、博愛惠民即：心地仁慈，醫(yī)術(shù)高明，厚德博愛，精誠惠民。三

13、、醫(yī)院精神：感恩自強、以人為本、大醫(yī)精誠醫(yī)院精神解讀：醫(yī)院精神是醫(yī)院文化建設(shè)的核心、是醫(yī)院文化之魂。醫(yī)院精神是一個醫(yī)院的優(yōu)良傳統(tǒng)、道德規(guī)范、職工群體的思想信念、價值觀念、工作態(tài)度和行為傾向的總和。感恩自強：市中醫(yī)醫(yī)院能夠有今天，需要感恩全社會的關(guān)心與支持，醫(yī)院要有更好的發(fā)展，還需要我們自立自強，不斷努力。以人為本：以人為本是科學發(fā)展觀的核心，就是以人為“根本”。 對職工的： 堅持以人為出發(fā)點和中心，圍繞著激發(fā)和調(diào)動人的主動性、積極性、創(chuàng)造性展開的，以實現(xiàn)職工與醫(yī)院共同發(fā)展的一系列管理活動；對于病員：以病人為“根本”，醫(yī)療活動的一切以病員為核心展開。大醫(yī)精誠：為醫(yī)者必須要有醫(yī)德，要發(fā)揚救死扶傷的

14、人道主義精神。第一是“精”，即要求醫(yī)者要有精湛的醫(yī)術(shù)，認為醫(yī)道是“至精至微之事”，習醫(yī)之人必須“博極醫(yī)源，精勤不倦”。第二是“誠”，即要求醫(yī)者要有高尚的品德修養(yǎng)，以 “見彼苦惱，若己有之”感同身受的心。每個醫(yī)生都秉承“大醫(yī)精誠之心”，全心全意地為患者服務(wù)。（四）、醫(yī)院服務(wù)理念：視病人為親人 ，奉獻愛心、耐心、細心、責任心。醫(yī)院服務(wù)理念解讀：像親人一樣對待病人，急為病人之所急，想為病人之所想，給病人以親人般的關(guān)愛與呵護，用我們的愛心、耐心、細心、責任心幫助他們恢復健康。（五）、醫(yī)院的質(zhì)量方針：以病人為中心、以醫(yī)療質(zhì)量為核心，全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院的質(zhì)量方針解讀：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生命，醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量

15、是一切工作的前題與基礎(chǔ)。四、院歌：玉湖中醫(yī)人市中醫(yī)醫(yī)院院歌玉湖中醫(yī)人千年玉湖引來滔滔岷江水，千年中醫(yī)傳遞濃濃醫(yī)者情； 讓清風追思邈，讓明月祭仲景；讓中藥顯神威，讓銀針傳美名；我們是玉湖中醫(yī)人，是岐黃的傳承者，是中醫(yī)的接班人； 仁愛之心換來仁醫(yī)之術(shù)，用一顆丹心待您似親人。千年玉湖引來滔滔岷江水，千里愛心傳遞拳拳援助情； 以德施行醫(yī)術(shù)，以醫(yī)報您恩情；讓本草出妙方，讓懸壺濟蒼生；我們是玉湖中醫(yī)人，傳承中醫(yī)之道，鑄就行醫(yī)之魂；慈愛之心滿載在天下百姓，仁愛之情播撒人間杏林滿園。院歌解讀：院歌是醫(yī)院的重要標識，是體現(xiàn)醫(yī)院辦院特色、凝聚人心和鼓勵職工開拓創(chuàng)新的精神旗幟，是醫(yī)院歷史和文化的濃縮，更是醫(yī)院精神、

16、辦院理念和人文精神的具體體現(xiàn)。由我院職工 J 作詞，蒲恩源作曲并演唱的我院院歌玉湖中醫(yī)人，該歌詞曲與意境，較好地表達了浴火重生、鳳凰涅槃的市中醫(yī)人崛起危難、感恩自強的形象。五、醫(yī)院宗旨：一切為了病人，為了病人一切，為了一切病人，做當代華佗，擔蒼生大醫(yī)。醫(yī)院宗旨解讀：“一切、為了、病人”三詞組的三種組合體現(xiàn)了我們中醫(yī)院的辦院宗旨，是一種工作方法，更是一種管理理念?！耙磺袨榱瞬∪恕奔次覀冡t(yī)院所做的一切就是為了消除痛苦、促進康復、提高生命質(zhì)量；“為了病人一切”即將病人的需求，作為我們的工作目標，“為了一切病人”即病人沒有貧富之分，沒有貴賤之別。體現(xiàn)中醫(yī)工作者“大醫(yī)精誠”的襟懷，反映千百年來中醫(yī)人以天

17、下蒼生為己任，濟世濟民的思想。六、中醫(yī)禮儀基本規(guī)范篇（一）、中醫(yī)工作者工作規(guī)范健康所系 生命相托尊重病人 奉獻愛心鉆研醫(yī)術(shù) 診治精心提高技能 護理細心救死扶傷 盡現(xiàn)愛心畢生奉獻 忠誠無悔（二）、中醫(yī)工作者醫(yī)德規(guī)范救死扶傷 人道主義互學互尊 團結(jié)協(xié)作嚴謹求實 奮發(fā)進取廉潔奉公 遵紀守法保護病人 保守醫(yī)秘（三）、儀容儀表及服飾規(guī)范待人接物 彬彬有禮尊老愛幼 儀尚適宜禮貌待人 容儀有整人際交往 有序和諧與人相處 為善當先（四）、對待病患禮儀規(guī)范尊重病人 一視同仁接待病患 嚴肅親切勿因瑣事 大聲呼叱路遇病患 主動謙讓以誠待人 切忌冷漠視病如親 將心比心（五）、同事相處禮儀規(guī)范德才兼?zhèn)?嚴已寬人人際和諧

18、 齊心協(xié)力找準坐標 體現(xiàn)價值心胸開闊 立志高遠發(fā)揮才能 踐行厚德（六）、中醫(yī)工作者學習規(guī)范博學慎思 明辨篤行集思廣益 術(shù)有專攻淡泊明志 寧靜致遠勤于實踐 勇于探索博采眾長 百家爭鳴七、市中醫(yī)醫(yī)院的特定禮儀1、中醫(yī)拜師儀式：中醫(yī)藥作為我國國粹，有著很強的實踐性和高度的靈活性，中醫(yī)傳承、發(fā)展有其特殊的規(guī)律，非耳提面命不易被外人所掌握，傳統(tǒng)的拜師禮儀承載了中醫(yī)文化教育的魂脈，是培養(yǎng)中醫(yī)人才不可或缺的一種形式。師恩如天，傳道解惑，郭程湘導師的學術(shù)思想，是我們的寶貴財富，與浩如煙海的中醫(yī)古籍文獻相比，它更鮮活生動，更具有現(xiàn)實的指導性。拜師儀式一般在行政樓多功能學術(shù)廳隆重舉行，院領(lǐng)導親自主持儀式，醫(yī)院干部

19、職工出席并見證儀式，拜師儀式議程有：（1）、院領(lǐng)導致辭；（2）、分管院長宣讀“一對一共結(jié)師徒情誼”名單；（3）、弟子向師父敬茶，行鞠躬禮；（4）師父向弟子授“授徒帖”；（5）師父致“訓詞”；（6）弟子發(fā)言。2、新員工入職培訓：新員工入試用期滿考核合格，由于人事部組織進行新員工入職培訓。醫(yī)院行政辦公室、黨委辦公室、人事部、醫(yī)務(wù)部、護理部、院感、保衛(wèi)等部門，分別就醫(yī)院歷史、醫(yī)院規(guī)章制度等進行系統(tǒng)培訓，并對培訓效果進行考核。3、新員工參觀醫(yī)院“抗震救災、重建家園陳列館”：我院“抗震救災重建家園”陳列館，自 2012 年 6 月建成。陳列館分 3 大展區(qū)，7 大版塊、2 部專題片、14 件實物和 36

20、 個燈箱、248 幅圖片，全方位展現(xiàn)了全國人民特別是上海人民與我們同舟共濟、守望相助的情義；多角度展示了抗震救災血雨腥風和重建家園艱苦卓絕的波瀾壯闊的歷程；全景式表現(xiàn)了中醫(yī)人萬眾一心、重建建家園，與災難抗爭遍地英雄的群體形象?！皹颉钡膬r值在于承載，“館”的價值在于教化。組織新員工參觀醫(yī)院“抗震救災、重建家園陳列室”，目的在于讓新員工感受認識醫(yī)院歷史，感受醫(yī)院文化。踐行醫(yī)院核心價值，強健精神命脈，讓奮斗不息，感恩自強的醫(yī)院文化，入腦入耳，內(nèi)化于心，外化于行，引領(lǐng)行動，成風化人，讓“陳列館”這個立體的院史，成為世世代代的中醫(yī)人是看得見的精神家園。把“黨和政府的恩、社會對我們的愛”，化作“我們對病人

21、的好”銘記于心，并代代相傳。4、在院慶日、全院大會、重要聚會等重大活動或特定場合中，播放院歌，與會人員齊聲跟唱。5、在“5.12”國際護士節(jié)紀念日及新入職護士上崗前，懸掛南丁格爾肖像， 朗誦南丁格爾誓言，舉行莊嚴地授帽儀式。6、在全院青年醫(yī)護人員中選拔舉止優(yōu)雅、氣質(zhì)上佳、品行端莊的佳麗組成醫(yī)院形象禮儀服務(wù)隊，每逢重大節(jié)慶活動，擔當引導、迎賓等，宣傳展示醫(yī)院形象。八、工會組織的性質(zhì)、基本職責中國工會是中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導的職工自愿結(jié)合的工人階級群眾組織，是黨聯(lián)系職工群眾的橋梁和紐帶，是國家政權(quán)的重要社會支柱，是會員和職工利益的代表。工會的基本職責是維護職工的合法權(quán)益。九、職工代表大會職工代表大會是醫(yī)院

22、實行民主管理的基本形式，是職工行使民主權(quán)利的機構(gòu)，依照法律規(guī)定行使職權(quán)。職工代表大會每年至少召開一次，會議必須有三分之二以上的職工代表參加。十、向職工公開信息的方式職代會、院周會、信息公示欄（公示欄分別設(shè)在門診六樓、第三住院部前）、每周行政交班會及其他會議、院刊、內(nèi)部信息網(wǎng)絡(luò)、院務(wù)公開意見箱（分別設(shè)在門診大廳、第一、第二住院部大廳）。十一、動員職工行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開召開職工代表大會、工會會員代表大會。聽取和審議醫(yī)院工作報告、發(fā)展規(guī)劃、重大改革方案、財務(wù)報告和事務(wù)公開情況等的報告，提出意見和建議； 審議通過重要規(guī)章制度；審議有關(guān)職工生活福利的重大事項。聽取和審議醫(yī)院工會工作報告、工會

23、經(jīng)費審計報告。切實履行工會監(jiān)督職責，保障廣大職工的知情權(quán)、參與權(quán)、表達權(quán)、監(jiān)督權(quán)。組織職工參加醫(yī)院醫(yī)療器械購置商務(wù)洽談會、物資采購、設(shè)備、設(shè)施維保等院內(nèi)比選談判活動；組織職工進行專題巡視工作；開展科務(wù)公開查房。十二、關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)Th行風建設(shè)“九不準”不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤。不準開單提成。不準違規(guī)收費。不準違規(guī)接受社會捐贈資助。不準參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告。不準為商業(yè)目的統(tǒng)方。不準違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品。不準收受回扣。不準收受患者“紅包”。十三、杜絕行業(yè)“潛規(guī)則”三十條杜絕醫(yī)藥購銷“潛規(guī)則”1、杜絕醫(yī)療衛(wèi)生計生機構(gòu)及其工作人員接受醫(yī)藥產(chǎn)品（包含藥品、疫苗、醫(yī)

24、用設(shè)備和醫(yī)用耗材等，下同）生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義、形式給予的財物，或參加其安排、組織或支付費用的營業(yè)性娛樂場所活動。2、杜絕衛(wèi)生計生行政部門及其工作人員在醫(yī)藥購銷活動中，收受不正當利益，向醫(yī)療衛(wèi)生單位推薦醫(yī)藥產(chǎn)品。3、杜絕利用職權(quán)或職務(wù)上的便利，為配偶、子女以及其他親屬經(jīng)銷醫(yī)藥產(chǎn)品提供便利。4、杜絕利用任何途徑和方式為商業(yè)目的統(tǒng)計醫(yī)師個人及臨床科室有關(guān)醫(yī)藥產(chǎn)品的用量信息，或為醫(yī)藥營銷人員統(tǒng)計提供便利。5、杜絕醫(yī)療衛(wèi)生計生機構(gòu)違反規(guī)定采購、銷售、使用醫(yī)藥產(chǎn)品。6、杜絕醫(yī)療衛(wèi)生計生機構(gòu)及行業(yè)協(xié)會、學會等社會組織以非法人名義接受捐贈資助，或?qū)⒔邮芫栀涃Y助與采購商品(服務(wù))等影響公平競爭的

25、條件掛鉤。杜絕醫(yī)療服務(wù)“潛規(guī)則”7、杜絕索取或收受患者及其親友的現(xiàn)金、有價證券、支付憑證和貴重禮品。8、杜絕在藥品處方、醫(yī)學檢查等醫(yī)療服務(wù)中開單提成，或通過介紹患者到其他單位檢查、治療、購買醫(yī)藥產(chǎn)品等收取提成。9、杜絕醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向科室或個人下達創(chuàng)收指標，或?qū)⑷藛T獎金、工資等收入與藥品、醫(yī)學檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。10、杜絕醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)違反規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，或參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷活動。11、杜絕醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在國家規(guī)定的收費項目和標準之外自立項目、分解項目收費或擅自提高標準加收費用，杜絕重復收費。12、杜絕違反規(guī)定泄露患者等服務(wù)對象的個人資料和醫(yī)學信息。13、杜絕以偽造醫(yī)療文書、虛假

26、出院、以藥換藥等手段，套取騙取醫(yī)?；?。14、杜絕醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員帶人插隊加塞、掛人情號，或與號販串通從中牟利。杜絕執(zhí)法審批“潛規(guī)則”15、杜絕執(zhí)法審批中，利用職務(wù)之便吃拿卡要，或刁難監(jiān)管與服務(wù)對象。16、杜絕在行政審批中，以任何形式要求申請人委托中介服務(wù)機構(gòu)開展服務(wù)， 或要求申請人提供相關(guān)中介服務(wù)材料。17、杜絕在行政執(zhí)法中，亂攤派、亂罰款，或私分、截留罰沒財物和濫用自由裁量權(quán)。18、杜絕在社會撫養(yǎng)費征收中，亂收費、截留挪用資金、濫用自由裁量權(quán)。19、杜絕在行政執(zhí)法中，對明知或應(yīng)知的違紀違法行為進行隱瞞、包庇和縱容。20、杜絕行政執(zhí)法機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生計生機構(gòu)建立任何形式的經(jīng)濟關(guān)系，杜絕行政

27、執(zhí)法人員擔任醫(yī)療衛(wèi)生計生機構(gòu)顧問，或在被監(jiān)督單位兼職。杜絕公務(wù)活動“潛規(guī)則”21、杜絕在公務(wù)活動中接受禮品、禮金和各種有價證券、支付憑證，或接受可能影響公務(wù)執(zhí)行的宴請以及旅游、健身、娛樂等活動安排。22、杜絕在基建工程、物資采購、招標等活動中，收受企業(yè)或營銷人員以各種名義、形式給予的財物與利益。23、杜絕以各種名義用公款報銷、支付應(yīng)由個人負擔的費用，或用公款旅游、購買商業(yè)保險、繳納住房公積金等。24、杜絕以舉辦各類慶典、研討會、論壇活動等各種名義，向企業(yè)、管理和服務(wù)對象等轉(zhuǎn)嫁、攤派或變相攤派和報銷各種費用。25、杜絕利用職權(quán)和職務(wù)上的便利，默許、縱容、授意配偶、子女及其配偶其他親屬以及身邊工作

28、人員以本人名義謀取私利。26、杜絕領(lǐng)導干部從事、參與營利性活動，或在經(jīng)濟實體、社會團體等單位中兼任職務(wù)領(lǐng)取報酬。杜絕選人用人“潛規(guī)則”27、杜絕違反規(guī)定程序推薦、考察、醞釀、討論決定任免干部，或變相個人授意、臨時動議。28、杜絕在選人用人中，任人唯親、論資排輩，或利用不正當手段，為本人或他人謀取職位。29、杜絕在民主推薦、民主測評、組織考察和選舉中，采取打電話、發(fā)短信、請客、送禮等方式搞拉票等非組織活動。30、杜絕在事業(yè)單位公招中，為內(nèi)定人選設(shè)置特殊條件，或設(shè)定超出崗位需求的條件。第二部分醫(yī)療制度一、18 項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度一、首診負責制度一、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)生為首診醫(yī)

29、師，首診醫(yī)師對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。二、診斷為非本科疾患時，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。三、被邀會診的科室醫(yī)師必須按時會診，會診時限執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交代。四、首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會診。五、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理，在工作時間上報醫(yī)務(wù)部，節(jié)假日或下班期間報總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。六、復合

30、傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前， 除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度和急會診制 度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。七、首診醫(yī)師對危及患者生命、需要緊急搶救的病人，須先搶救并立即開放生命綠色通道，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由科主任或院醫(yī)療二線醫(yī)師親自查看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師（必要時由醫(yī)務(wù)部或總值班）先與接收醫(yī)院

31、聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交待和妥善安排。九、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。十、凡是在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，按照相關(guān)法律、法規(guī)和制度追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。二、三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)院實行科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房。二、科主任查房，各級醫(yī)生、實習生、進修生、護士長、責任護士等均應(yīng)參加；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及相關(guān)人員均應(yīng)參加； 主治醫(yī)師查房，住院醫(yī)師和相關(guān)人員應(yīng)參加?？浦魅尾榉棵恐?1 次；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次；

32、住院醫(yī)師查房每日至少 2 次。三、對急危重患者，科主任（或主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）和主治醫(yī)師應(yīng)及時查房；住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任（或主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）檢查患者。危重病人住院期間 48 小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員查房，手術(shù)前、后應(yīng)有手術(shù)主刀醫(yī)師查房。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72 小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者，上級醫(yī)師查房時應(yīng)有分析意見，更改、調(diào)整診治方案應(yīng)有分析記錄。五、查房前要做好充分的準

33、備工作，如病歷、X 光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見， 并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：住院醫(yī)師查房：要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者， 同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見等。主治醫(yī)師查房：要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論

34、；聽取住院醫(yī)師和護士的意 見；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定提請院內(nèi)會診、轉(zhuǎn)科和出院問題等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：主要解決疑難病例及問題；對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃進行審查；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病例、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定提請院內(nèi)大會診、轉(zhuǎn)科和出院等。科主任查房：對象為科室收治的疑難、危重、新入院以及手術(shù)科室的重大手術(shù)患者等；主要檢查醫(yī)療、護理質(zhì)量；審查對新入院、危重病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；決定是

35、否提請全院大會診、院外會診、轉(zhuǎn)科 PAGE 10以及轉(zhuǎn)院；抽查醫(yī)囑、病歷；關(guān)注患者管理，重視有關(guān)醫(yī)護配合問題，聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；講解相關(guān)醫(yī)學新進展和新觀點并進行必要的臨床教學工作等。夜班查房：夜間由值班醫(yī)師巡視病人，對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者或進行交接班的患者都要重點巡視，如有發(fā)生患者病情變化及處理的，都需記錄病情變化經(jīng)過及處理結(jié)果，以及與家屬溝通經(jīng)過。遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時， 值班醫(yī)生應(yīng)及時向上級醫(yī)生、科主任或院醫(yī)療二線匯報，必要時可經(jīng)上級醫(yī)生或科主任同意，申請相關(guān)科室醫(yī)生會診。三、疑難病例討論制度一、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳或病情嚴重、住院期間不明原因的病情

36、惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向；住院超過 30 天以上等均為疑難病例，凡遇疑難病例均應(yīng)組織討論。二、各科定期舉行疑難病例討論，但每月不少于一次，討論由主治醫(yī)師提交上級醫(yī)師或科主任，科主任（或主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）主持，并召集有關(guān)人員參加，通過討論。以盡早明確診斷或提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，有重點的介紹病情，提出自己或本專業(yè)組在診斷或治療上的難點。在上級醫(yī)師主持下各級醫(yī)

37、師對診斷或治療逐一提出自己的意見并進行研究討論。最后由科室主任（或主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）匯總討論意見，明確診斷或治療。對科內(nèi)討論不能明確診斷或治療方案的病例，應(yīng)報請醫(yī)務(wù)部，以組織全院相關(guān)科室進行院內(nèi)大會診，必要時請院外專家會診。四、各級醫(yī)師必須遵守和落實討論制定的診療方案。討論時專人作好書面記錄并記入疑難病例討論記錄本，要求詳細記錄討論時間、地點、主持人及參加醫(yī)護人員姓名、職稱，每位發(fā)言人的原始發(fā)言內(nèi)容（各級醫(yī)師具體討論意見） 及主持人小結(jié)意見等，參加人員必須有親自簽名。五、節(jié)假日涉及急診疑難病例應(yīng)由副主任醫(yī)師或院醫(yī)療二線主持進行疑難病例討論，需做好詳細記錄并向科主任匯報，以明確診治方案，以免

38、延誤病情。四、會診制度為規(guī)范我院院內(nèi)會診工作，提高會診效率和會診質(zhì)量，特制訂會診制度和會診流程如下：一、會診的范圍：臨床、醫(yī)技科室凡經(jīng)醫(yī)療組討論不能解決的疑難病例或緊急情況需要其它科室協(xié)助處理，或需要邀請院外專家協(xié)助、指導時，應(yīng)及時申請會診。會診按照會診科室的數(shù)量和有無外院專家參與分為：院內(nèi)會診、院內(nèi)大會診、院外會診；按照會診緊急程度分為急會診和一般會診。二、院內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師以上或上級醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成會診，并寫好會診記錄。門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師

39、應(yīng)將會1診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。病房會診：申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見， 以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治或主治以上醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情 24 小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行。會診醫(yī)師應(yīng)認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上，經(jīng)治醫(yī)師記錄會診記錄于病程并報上級醫(yī)師批準后執(zhí)行。如遇疑難問題或病情復雜，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療，提出具體意見，供邀請

40、科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。三、急會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應(yīng)將急會診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急會診病歷上寫明會診目的。被邀會診的醫(yī)師在 10 分鐘之內(nèi)到達。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)立即將檢查結(jié)果及診斷意見（會診記錄）寫在會診單上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚，經(jīng)治醫(yī)師記錄會診記錄于病程。如會診后診斷仍不能明確診斷，患者所在科室應(yīng)暫時承擔主要診治責任， 不得相互推諉，并及時請有關(guān)上級

41、醫(yī)師檢查，確定診治方案。如病情需要多個科室會診，由患者所在科室向醫(yī)務(wù)部匯報，由醫(yī)務(wù)部召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按會診意見，明確由某科負主要責任。危重病人的治療應(yīng)及時進行，不得因會診而延誤診治。四、院內(nèi)大會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。至少提前一天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，主治醫(yī)師報告病歷，醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時分管院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。五、邀請外院專家手術(shù)、會診：各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他

42、醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費用等情 況，征得患者同意后，填寫邀請院外專家會診單，經(jīng)科主任批準，并上報醫(yī)務(wù)部審批，必要時經(jīng)主管院長或院長審批，同意后與有關(guān)單位聯(lián)系；當患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間等。醫(yī)務(wù)部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 PAGE 19會診費根據(jù)醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。邀請

43、會診時原則上由科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，管床住院醫(yī)師作會診記錄，科主任外出或因工作原因無法主持時，應(yīng)委托副主任或科內(nèi)高年資醫(yī)師主持，經(jīng)管醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)部和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記備案，對會診情況由受邀醫(yī)師書寫在會診記錄單上，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位， 進行書面會診。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)院長審批方可進行。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準，持介紹信前往會診。外出

44、會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。六、外出會診醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)部會同相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要（如醫(yī)聯(lián)體成員單位急會診等）的情況下， 由業(yè)務(wù)副院長或院長批準。接收會診邀請后不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)部應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)務(wù)部決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫外出會診登記，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)， 不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物， 不得

45、牟取其他不正當利益。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)部做好相應(yīng)準備。醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院 1 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)部，并將外出會診邀請書交回醫(yī)務(wù)部。正常上班時間外緊急會診邀請由總值班報告院領(lǐng)導或者醫(yī)務(wù)部負責人，根據(jù)上述

46、原則處理。次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補辦手續(xù)。七、會診注意事項會診科應(yīng)嚴格掌握會診指征。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。各科室應(yīng)對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。我院會診管理由醫(yī)務(wù)部負責。醫(yī)務(wù)部應(yīng)加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與

47、科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)部記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。9、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適用本制度規(guī)定。五、急危重患者搶救制度一、各種搶救工作在正常上班時間由主管醫(yī)師負責，非正常上班時間或特殊情況，由值班醫(yī)師負責，搶救時應(yīng)由科主任、護士長主持并組織。對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，遇有大批患者、嚴重多發(fā)傷等情況時，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)部、護理部，并上報院領(lǐng)導，由醫(yī)院組織相關(guān)科室共

48、同搶救。凡涉及法律糾紛，上報有關(guān)部門。二、為保證搶救工作的順利進行，各種急救用品做到“五定”（定數(shù)量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修）。搶救物品一般不予外借， 以保證應(yīng)急使用。三、各級人員必須熟練掌握常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。四、醫(yī)生、護士緊密配合參加搶救，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)做好搶救準備工作， 根據(jù)病情采取應(yīng)急措施。在搶救過程中，邊搶救邊記錄，記錄時間具體到分鐘； 在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍，經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行，安瓿保留，以備記錄。未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補寫醫(yī)囑并簽全名。五、對病情變化、搶救

49、經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以注明。對危重病人的搶救，宜就地進行，待病情穩(wěn)定后方可收住院內(nèi)或轉(zhuǎn)院治療。途中須專人護送，并嚴格交接班。六、急危重病人專人守護，并做到觀察細致，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤，記錄完整，詳細交接病人病情、搶救經(jīng)過、用藥種類等。七、認真做好患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者加床檔或采取保護性約束，以確保患者安全。如需外出檢查，必須有醫(yī)護人員陪同。八、搶救工作進行的同時，要通知病人家屬，并做好安撫工作。如家屬不在， 應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部

50、門。九、做好搶救后的用物清理、補充，并進行終末消毒處理等。十、危重病人搶救時，當班醫(yī)護人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及責任護士負責，特殊搶救請示科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導組織有關(guān)科室進行搶救，各級各級人員做到明確分工，密切合作，不得以任何理由而延誤搶救。一、手術(shù)分級六、手術(shù)分級管理制度手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)

51、難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且經(jīng)醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理委員會討論通過報醫(yī)務(wù)部備案。（一）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上者，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。（二）主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。高年

52、資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。（三）副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手

53、術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。（八）資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。（九）任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所我院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。（根據(jù)醫(yī)院目前實際情況，二級及其以上擇期手術(shù)均醫(yī)務(wù)

54、部授權(quán)審批）（一）、主治醫(yī)生審批：一、二級手術(shù)（二）、副主任（主任）醫(yī)師審批：所有三級手術(shù)、四級手術(shù)需由高年資醫(yī)師審批。（三）、科主任審批：各級各類手術(shù)并審批簽發(fā)手術(shù)通知單（四）、醫(yī)務(wù)部審批： 因涉及法律、倫理和患者安全等諸多方面的問題，醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)院依法行醫(yī)和保證醫(yī)療安全的主管職能部門，需要對部分手術(shù)實施行政審批，包括：所有擇期四級手術(shù)和有創(chuàng)操作。所有手術(shù)和有創(chuàng)操作患者年齡75 歲的病例?？浦魅握J定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。非計劃再次手術(shù)?？赡芤l(fā)特殊后果的特殊手術(shù)。新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)、資格準入手術(shù)。外出會診手術(shù)。8 外籍或外地醫(yī)師來本院異地行醫(yī)手術(shù)。（五）、業(yè)務(wù)院長（院長）審批

55、：經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批同意報批的所有新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)和其他特殊手術(shù)。五、手術(shù)審批合格的條件：病歷及時書寫打印并簽字,有補充修正診斷。有術(shù)前小結(jié)、術(shù)前主刀醫(yī)師查房記錄并簽字。有術(shù)前討論記錄并有主持人和記錄者簽字。委托同意書、入院溝通記錄、病史確認規(guī)范并有簽字和手印各種知情同意書（手術(shù)同意書、輸血治療同意書、自費高值耗材同意書） 規(guī)范合法并有明確書面意見簽字和手印。術(shù)前溝通記錄內(nèi)容規(guī)范（有替代方案和風險預案）并有明確書面意見簽字和手印。手術(shù)指征不可僅為：診斷明確、無手術(shù)禁忌、要求并同意手術(shù)。手術(shù)審批單填寫規(guī)范并有各級人員簽字且有科主任審核意見和簽字。9、術(shù)前醫(yī)囑及時打印并簽字。10、術(shù)前基礎(chǔ)檢查完

56、善（血、尿常規(guī)、ECG、胸片、肝腎功、輸血前全套等）。重要異常檢查結(jié)果（陽性指標）已經(jīng)復查、處理或請會診處理與評估 , 會診意見已執(zhí)行，結(jié)果恢復至安全范圍。有麻醉前訪視記錄單并簽字。六、手術(shù)審批流程：（一）二級及以上手術(shù)審批流程： 1.術(shù)前經(jīng)科內(nèi)討論。由主治醫(yī)師以上醫(yī)師填報手術(shù)審批單。經(jīng)高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)部。由醫(yī)務(wù)部簽署意見，必要時提交業(yè)務(wù)副院長審批或授權(quán)醫(yī)務(wù)部部長代批。手術(shù)獲準后，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。經(jīng)科主任審批簽字后發(fā)送手術(shù)通知單。（二）特殊手術(shù)審批流程： 包括但不限于以下情形：受術(shù)者系特殊身份患者：執(zhí)外國或港、澳、臺護照的境外人士；

57、特殊少數(shù)民族，特殊政治身份或社會身份如高級干部、著名專家（學者）、知名人士及民主黨派重要負責人等；可能導致毀容或致殘的（眼球、腎臟、睪丸、子宮、卵巢）；已經(jīng)或預期可能引起醫(yī)療糾紛的；本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的（非同一住院周期）；非計劃再次手術(shù)；外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）；器官移植手術(shù)；高風險手術(shù)；本院新開展的手術(shù)； 審批流程：經(jīng)科內(nèi)（必要時應(yīng)邀請麻醉科參加）討論并經(jīng)科主任上報醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審核，必要時需組織全院大會診聽取相關(guān)專業(yè)會診意見。完成以上程序后方能填寫手術(shù)審批單逐級審批簽字。獲準后由手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）、新技術(shù)

58、、新項目、科研手術(shù)審批流程： 包括以下情形：在本醫(yī)院首次開展的手術(shù)。包括新開展的手術(shù)項目（新手術(shù)）和同一手術(shù)項目下采用新術(shù)式、新材料（統(tǒng)稱新技術(shù)）；雖在本醫(yī)院歷史上已有開展，但現(xiàn)有在崗醫(yī)師尚無獨立主持成功先例的手術(shù)；屬于科研課題內(nèi)容或帶有研究性質(zhì)的手術(shù)。審批流程：首先須由所在科室進行可行性研究，必須具有實用性、創(chuàng)新性、科學性等條件。一般新技術(shù)、新項目手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)（必要時應(yīng)邀請麻醉科參加）討論并填寫詳細填報新技術(shù)、新項目審批表報醫(yī)務(wù)部。審批表經(jīng)醫(yī)務(wù)部負責人簽署意見后，報業(yè)務(wù)副院長或院長審批。手術(shù)審批單由科主任簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)部審批備案。手術(shù)審批單提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。獲準后按照四級手術(shù)管

59、理。高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必要時提交專業(yè)及醫(yī)學倫理委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全、社會環(huán)境和社會倫理學等的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。（四）非計劃再手術(shù)：非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)。包括在同次住院期間，患者因先前的手術(shù)所導致的并發(fā)癥或是其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室。審批流程：經(jīng)科內(nèi)（必要時應(yīng)邀請麻醉科參加）討論并經(jīng)科主任上報醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審核，必要時需組織全院大會診聽取相關(guān)專業(yè)會診意見。完成以上程序后方能填寫手術(shù)審批單逐級審批簽字。獲準后由手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。（五）高度風險手術(shù):是指

60、手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)此類手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)（必要時應(yīng)邀請麻醉科或相關(guān)專業(yè)參加）討論。填報手術(shù)審批單，經(jīng)科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部根據(jù)情況決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批。獲準后，由科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。（六）急診手術(shù)：預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)師手術(shù)權(quán)限內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)緊急報告上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。在需緊急搶救生命的情況下，若上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)，則任何級別的值班醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)師在不違背上級醫(yī)生和上級領(lǐng)導（含院值班人員）口頭指示的