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仲 裁 申 請 書申請人性 別民 族出生日期年 月 日身份證號戶籍地 省 市 縣（區(qū))聯(lián)系電話現(xiàn)住址被申請人統(tǒng)一社會 信用代碼法定住所地實(shí)際經(jīng)營地法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）職 務(wù)聯(lián)系人、電話第二被申請人（第三人）法定住所地實(shí)際經(jīng)營地法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）職 務(wù)聯(lián)系人、電話仲裁請求：格式：請求裁決被申請人支付（日期區(qū)間）的（爭議項(xiàng)目）合計(jì)（爭議金額） 1. 2. 3. 4. 5. 事實(shí)及理由： 此致 南昌市勞動人事爭議仲裁委員會 申請人（簽名）： 年 月 日附： 具體用工信息（選填）（一）入職時間： 年 月 日（二）勞動合同簽訂情況：1.有無簽訂書面勞動合同：有無2.最后一份勞動合同的期限：從 年 月 日起至 年 月 日止的固定期限勞動合同；從 年 月 日起的無固定期限勞動合同；其他 （三）工作崗位： （四）工資情況：1.合同約定工資: 元; 實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額： 元；2.工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放銀行轉(zhuǎn)賬部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬其他3.離職前12個月月平均工資（不足12個月按實(shí)際工作時間平均）： 元（五）離職情況：1.是否已離職：已離職 未離職2.離職時間： 年 月

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