太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病的認定標準及結算辦法

1、太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病的認定標準及結算方法太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病的認定標準及結算方法各城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、各有關單位：依據(jù)并政辦發(fā) 2022105 號文件精神,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病在原先三種病的基礎上又擴大了九種；依據(jù)基本醫(yī)療保險基金“ 以收定支、收支平穩(wěn)” 的原就,對新增加的基本醫(yī)療保險門診慢性病的認定標準及結算方法通知如下：凡已參與居民基本醫(yī)療保險且參保滿一年其次年連續(xù)交費的參保人員,符合下述疾病條件的可提出申請,每位參保人員只能申請一種門診慢性??；二、疾病種類、支付標準及認定所需資料病種名稱 對應情形 所需材料 醫(yī)保最高支付高血壓 II

2、I 級,極高危 心功能不全 III 級（心臟彩超 EF 30%） 住院病歷 心臟彩超 80 元/ 月 SCr442707 mol/L 住院病歷腎功能檢查 80 元/ 月冠心病合并急性心梗合并心功能III級（心臟彩超 EF 30%） 住院病歷 100 元/ 月冠狀動脈支架植入術后住院病歷 100 元/ 月冠脈搭橋術后 100 元/ 月致神經(jīng)功能缺損 腦血管病致神經(jīng)功能缺損程度評分達 16 分以上 住院病歷糖尿病合并心臟病 心梗（心臟彩超 EF 30%） 住院病歷 超聲心電圖心臟彩超 100 元/ 月糖尿病合并視網(wǎng)膜病變合并眼底熒光造影符合增殖期視網(wǎng)膜病變IV 期 住院病歷眼底熒光造影 100 元

3、/ 月糖尿病合并腎病 合并糖尿病腎病 IV 期以上者 住院病歷 24 小時尿蛋白定量檢測報告0.5g 近一月內 100 元/ 月糖尿病合并肢端壞疽 糖尿病足、肢端皮膚開放性病灶侵害深部肌肉組織,伴蜂窩組織炎,皮膚灶性壞死 住院病歷肺源性心臟病 慢性堵塞肺疾病病史 住院病歷 肺功能 心電圖心臟彩超 胸片 按季報銷惡性腫瘤晚期術后化療 惡性腫瘤晚期術后 住院病歷 按季報銷備注 : 住院病歷： 應包括全部的陽性指標檢查 6 個月前在二級甲等以上綜合醫(yī)院的住院病歷 1、參保居民持本人基本醫(yī)療保險診療手冊,攜帶申請病種所需材料（見二）與每年十月到挑選的首診醫(yī)院醫(yī)保科進行初審（初審醫(yī)院必需是患者次年挑選的

4、首診醫(yī)院）,初審合格后填寫門診慢性病審批表； 2、首診醫(yī)院將初審合格人員名單于每年十一月十日前報城區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,太原市醫(yī)療保險中心和城區(qū)經(jīng)辦機構共同組織專家進行復審,復審合格的參保人員信息將在各城區(qū)經(jīng)辦機構和各首診醫(yī)院進行公示；經(jīng)公示后無異議的于次年一月享受待遇； 3、符合規(guī)定的發(fā)放太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證； 4、門診慢性病患者持太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證到首診醫(yī)院進行門診慢性病治療； 5、門診慢性病一年認定一次；四、治療原就及醫(yī)療治理 1、確定為門診慢性病的患者只能在申請的首診醫(yī)院進行治療,一年之內不能變更； 2、首診定點醫(yī)院在為參?；颊哌M行門診慢性疾

5、病治療時,應單獨開具治療該種疾病的處方和收據(jù)并妥當保管； 3、慢性病患者在接受治療時,使用的藥品應符合基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定,并且是治療該種疾病所必需的； 4、已享受門診慢性病的參?；颊?每年年底到城區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行復審； 1、經(jīng)認定符合前七種門診慢性病的參?；颊呖稍谑自\定點醫(yī)院持醫(yī)師開具處方購藥,患者按 20%支付個人部分,乙類項目不再扣自負比例,其余費用各城區(qū)經(jīng)辦機構按季與定點醫(yī)院定額結算； 2、門診慢性病每年以補助的方式支付,依據(jù)基金的節(jié)余逐年調整； 3、參保人員死亡的季度可享受門診慢性病待遇,從死亡的下季度開頭停止享受門診慢性病待遇； 4、肺源性心臟病和惡性腫瘤晚期術后化療的患者

6、,原就上在首診醫(yī)院治療,首診醫(yī)院治療有困難的可由首診醫(yī)院轉往轉診醫(yī)院治療,其報銷方式為每年承擔一次起付線,每季度終止后攜門診慢性病審批表及醫(yī)療費用報銷申請表、發(fā)票、診斷證明等有關材料到首診醫(yī)院報銷；屬基本醫(yī)療保險支付范疇 見附錄 的醫(yī)療費用,個人自負 20%（乙類項目不再先扣自負部分）,統(tǒng)籌基金支付 80%； 5、門診慢性病補助金額包含在統(tǒng)籌最高支付限額之內； 1. 首診醫(yī)院醫(yī)師必需供應真實、牢靠、精確的疾病證明材料,醫(yī)?？埔獓腊殉鯇応P,對各種材料、證明要加蓋醫(yī)保專用章并備案備查,確保所送達的材料清楚、精確、真實、完整；發(fā)覺偽造、編寫假診斷證明材料的,將取消該定點醫(yī)師資格； 2. 鑒定專家要嚴

7、格遵守醫(yī)療保險的有關規(guī)定,秉公辦事,發(fā)覺有擅自更換醫(yī)保待遇和放寬審批支付標準的,取消其鑒定專家資格；造成醫(yī)?；鹑笔У囊肪科湎鄳熑?； 3. 工作人員在辦理門診慢性病事宜中要堅持公開、公正、公正的原就；二 九年十月二十六日惡性腫瘤晚期術后化療支付范疇：一、化療藥：限于國產(chǎn)藥；如病情需要使用進口藥時,比照同類藥品國產(chǎn)價格支付；二、升白細胞藥：限于化療后引起的白細胞數(shù)量削減；三、止吐藥：限于國產(chǎn)藥；四、消炎藥：限于頭孢二代以下（合并感染時使用）；五、提高免疫力藥：限一種口服藥；依據(jù)患者病情需要,合理檢查；檢查項目包括： 1、化驗：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤系列、免疫功能；B超、骨掃描（ ECT）、 CT； 2、其它項目：胸透、心電圖、內鏡、胃腸造影