慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的診治進展

1、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的診治進展慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種發(fā)病率非常高且嚴重影響患者生活質(zhì)量的疾病,全世界每年有幾百萬人死于COPD。目前,人們已經(jīng)逐漸認識到,COPD在很大程度上是可以預防和治療的。1. 定義 COPD是一種可以預防和治療的疾病,以不完全可逆的氣流受限為特點。氣流受限通常進行性加重,且多與肺部對有害顆?；驓怏w(主要是吸煙)的異常炎癥反應有關。雖然COPD累及肺,但也可以引起顯著的全身效應。 2. 流行病學 COPD在吸煙非常普遍的國家發(fā)病率較高。韓國Kim等報道,在年齡45歲的人群中,COPD發(fā)病率為17.2%,且隨年齡增加而增高。男性、吸煙超過20年包和低收入

2、人群COPD發(fā)病率更高。但是,COPD的診斷率低使患者常常得不到及時診斷和治療。3. 發(fā)病機制 (1)炎癥機制:COPD是一種慢性氣道炎癥性疾病,特征性表現(xiàn)為肺內(nèi)各部分中性粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞(尤其是CD8+ 細胞)數(shù)量增加。部分患者可能會有嗜酸粒細胞數(shù)量增加,尤其在急性加重期。這種對危險因素的異常炎癥反應被認為是COPD、細支氣管炎和肺氣腫最重要的病理學表現(xiàn)。 (2)氧化應激: 環(huán)境因素與COPD相關,最重要的因素是主動和被動吸煙。COPD患者的氧化應激反應增強,伴有中性粒細胞合成化學趨化因子白三烯B4(LTB4),有助于中性粒細胞向氣道聚集和活化,在急性加重期更明顯。氧化應激不僅影

3、響肺的炎癥反應,還影響輔助呼吸的骨骼肌功能,特別是在低氧的情況下。 (3)糖皮質(zhì)激素抵抗機制:與哮喘患者不同,COPD患者用皮質(zhì)類固醇治療很少有效,其激素抵抗機制不清。COPD患者肺和氣道中的組蛋白去乙酰化酶活性降低,并且與疾病嚴重程度負相關,提示患者呼吸道激素抵抗可能與組蛋白去乙?；富钚越档陀嘘P。 (4)免疫機制: CD8+淋巴細胞被認為與COPD及哮喘時肺功能進行性下降有關,COPD特別是重癥COPD患者CD4+ T淋巴細胞也升高。研究提示,免疫性CD4+淋巴細胞參與了COPD的進展,在去除危險因素(如吸煙)后,COPD特征性肺部炎癥反應的持續(xù)存在可能是一種免疫機制。 4. COPD嚴重

4、程度及治療反應的評估(1) 第1秒用力呼氣容積(FEV1)是一個診斷、評估COPD嚴重程度及預后的相關指標,其他肺功能參數(shù)也可評估。 (2) 深吸氣量與肺總量的比值是COPD死亡率的一個獨立危險因素,它能更好地反映使用支氣管擴張劑后COPD患者肺功能改變、癥狀改善及運動耐量提高等情況。 (3) 多維評分系統(tǒng)BODE指數(shù)體質(zhì)指數(shù)(B)、氣流阻塞(O)、呼吸困難(D)、運動能力(E)能更好地預測COPD患者住院及死亡危險,提供較好的預后信息。 (4) COPD患者血清C反應蛋白(CRP)升高,并且與出現(xiàn)并發(fā)癥有關,糖皮質(zhì)激素治療后下降,有助于正確評估COPD的系統(tǒng)效應及并發(fā)癥。 (5) COPD患

5、者日?；顒恿匡@著減少,呼吸系統(tǒng)癥狀導致活動量進行性下降,甚至導致一般情況變差及肌力下降。 活動能力與日常體力活動有較強相關性,因此,活動能力測試能更好地評價疾病嚴重程度及對治療的反應。運動測試,特別是折返活動能力測試是評估活動能力的一個較敏感方法。 (6) COPD特別是重度COPD患者,常合并有輕至中度肺動脈高壓,表現(xiàn)為明顯的勞力性呼吸困難、低碳酸血癥、一氧化碳彌散量下降及血流動力學改變。 5. 影像學變化 氣道慢性炎癥、小氣道重構(如細支氣管炎)及肺氣腫等病變導致氣流受限,主要表現(xiàn)為細支氣管炎和肺氣腫。胸部高分辨CT(HRCT)可正確反映大中氣道的改變,但對小氣道的變化不敏感。但小氣道變化

6、對于COPD是非常重要的,因為這正是氣流阻塞部位。結合肺功能和肺部炎癥情況,HRCT就能更好地反映COPD的病變,還可確認是否存在下葉支氣管擴張。6. 呼吸肌與骨骼肌變化 COPD的系統(tǒng)效應包括呼吸肌與骨骼肌。COPD患者膈肌功能異常與肌球蛋白重鏈丟失和共軛蛋白水平升高有關,肌纖維蛋白的收縮功能異常以及對鈣離子的敏感性下降導致收縮力下降。這些 異?？杀憩F(xiàn)為肌力下降,輕中度COPD患者還可表現(xiàn)為肌力不能達到最大限度。 不同患者運動時的肌肉疲勞差異較大,提示機制可能不同,并且可能需要通過不同的運動方案來逆轉(zhuǎn)。穩(wěn)定期COPD患者會出現(xiàn)腹部肌肉力量下降,可表現(xiàn)為股四頭肌力量下降。7. 性功能減退 在男

7、性COPD患者中,年齡增大及慢性病均可導致性功能減退,這是復雜代謝綜合征的一部分。男性COPD患者出現(xiàn)性功能減退部分原因是由于睪丸功能及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能不全,血中雄激素水平下降與股四頭肌肌力下降正相關,但與活動耐量下降無關。性功能減退不會導致COPD患者呼吸道癥狀惡化、生活質(zhì)量下降及活動耐量下降。對于重癥且雄激素水平低的男性COPD患者,應進行短期激素替代治療,盡管可以提高體質(zhì)指數(shù),增強肌力,但在激素替代治療被推薦用于治療COPD前,其遠期療效及副作用還有待進一步研究。COPD急性加重 癥狀急性加重是影響COPD發(fā)病率和死亡率,導致患者生活質(zhì)量下降,使醫(yī)療費用增加的一個主要原因。

8、呼吸道癥狀加重(特別是出現(xiàn)呼吸困難)與氣流阻塞及肺過度充氣進展相關,肺過度充氣緩解可使呼吸困難改善,表現(xiàn)為肺活量增加。反復發(fā)作的COPD急性加重后,患者的生活質(zhì)量進一步下降。 COPD急性加重大部分與細菌和病毒感染有關。盡管感染可誘發(fā)氣道炎癥,使呼吸道癥狀惡化,但對于細菌在COPD急性加重期的作用以及抗生素的使用仍有不同意見。細菌可定殖于重癥COPD患者的呼吸道,在急性加重期,僅通過痰標本簡單地確定細菌感染并不能完全解釋癥狀和肺功能的惡化,但可以用細菌負荷增加,細菌定殖部位遷移以及出現(xiàn)新的毒力或致炎作用更強的細菌來解釋。例如,重癥COPD急性加重期,呼吸衰竭對無創(chuàng)通氣無反應與革蘭陰性細菌感染相

9、關。 COPD急性加重與某些病原微生物特別是銅綠假單胞菌在下呼吸道過度長生有關。在定殖的細菌中,COPD急性加重時分離出的流感嗜血桿菌有較強的毒力和致氣道炎癥作用,提示呼吸道細菌感染可以通過促進氣道炎癥使癥狀加重和呼吸道功能下降。10%的COPD急性加重由卡他莫拉菌感染引起,該菌短期定殖后可致病,其后,患者會出現(xiàn)種屬特異性保護作用而免于再次感染同一株細菌。 COPD患者的呼吸道疾病約40%與病毒感染有關,主要為小核糖核酸病毒、冠狀病毒及流感病毒。越來越多的證據(jù)證實,病毒感染不僅與哮喘而且與COPD急性加重有關。COPD的治療 1.藥物治療: 有癥狀的COPD患者才需要藥物治療。因為除戒煙和長期

10、家庭氧療外,任何藥物都不能改變COPD的自然病程。 近期研究顯示,長期藥物治療可減少COPD患者的急性發(fā)作或住院次數(shù),規(guī)律使用長效抗膽堿藥噻托溴銨,可減少重度COPD患者急性發(fā)作次數(shù),噻托溴胺和福莫特羅聯(lián)合應用有疊加效應。 吸入糖皮質(zhì)激素(尤其是與支氣管擴張劑聯(lián)合應用)可減少重癥COPD患者急性加重次數(shù)或減輕急性加重的程度,降低COPD患者的死亡率。沙美特羅聯(lián)合氟替卡松對目前或既往吸煙的COPD患者具有顯著的抗炎作用,可部分改善患者肺功能及臨床癥狀。 COPD患者的體重下降與肺功能惡化、膈肌重量減輕、活動耐量下降、病死率增高相關。因此,營養(yǎng)支持治療是一個重要的組成部分。對于惡病質(zhì)患者多次重復給

11、予ghrelin(一種促進生長激素分泌的多肽,在COPD患者中水平下降)可顯著提高肌肉的組成比例,提高活動耐量,部分逆轉(zhuǎn)COPD的全身效應。 近年來,用于治療COPD的新藥可能是磷酸二酯酶4(PDE4)抑制劑,特別是roflumilast和cilomilast。體外研究顯示,PDE4抑制劑對與COPD和哮喘相關的不同類型細胞均具有抗炎作用。長期使用roflumilast,中重度COPD患者的FEV1及其他肺功能參數(shù)顯著提高,輕度COPD患者急性加重的發(fā)生率也有所降低。 維A酸可誘導肺泡重建,目前維A酸治療肺氣腫的相關臨床試驗正在進行,研究者希望通過肺泡重建來修復肺氣腫造成的肺結構破壞。目前有假說認為,能改變肺表面張力,提高肺彈性回縮力和有效肺容量的新方法能夠改善肺氣腫患者的呼吸功能,但這還需進行進一步的前瞻性臨床研究證實。2. 肺減容術(LVRS): LVRS是通過切除破壞最嚴重的肺組織來治療重度肺氣腫,以減輕肺過度充氣。盡管LVRS可提高部分患者的活動耐量及生活質(zhì)量,但對于病情非常嚴重的患者可能會出現(xiàn)一些難以預料的危險。 目前還出現(xiàn)了一