新版病歷書寫規(guī)范與舊版區(qū)別解讀

1、Good AFTERNOON 第1頁新版 病歷書寫規(guī)范 與舊版區(qū)分解讀第2頁一、 病歷書寫基本規(guī)則和要求第3頁區(qū)分增加：病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、體格檢驗、試驗室及器械檢驗、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得相關(guān)資料，并深入進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作統(tǒng)計行為。（特指是一個行為） 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。（刪除原詞素中數(shù)字一律使用漢字，雙位以上數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫） 眉欄項目增加病區(qū) 電子病歷與紙質(zhì)病歷含有同等效力 修改病歷應(yīng)在72小時內(nèi)完成第4頁二、 病 歷格式與內(nèi)容第5頁門（急）診病歷增加：開具疾病診療證實及休息證實應(yīng) 統(tǒng)計在病歷中。門診病歷、住院證可用藍(lán)黑墨水、碳

2、素 墨水書寫（原為圓珠筆書寫）。增加：法定傳染病應(yīng)注明疫情匯報情況。增加：收住院病人寫明收住院科室。第6頁住院病歷【主 訴】包含癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及連續(xù)時間。增加：主訴應(yīng)能造成第一診療，標(biāo)準(zhǔn)上不得超出20個字?！粳F(xiàn) 病 史】若患者存在兩個以上不相關(guān)未愈疾病時，雖與此次疾病無緊密關(guān)系，但仍需治療其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計。（增加內(nèi)容）【既 往 史】增加：1.普通健康情況及疾病史。單列【婚育史、月經(jīng)史】，增加：結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、性生活情況等。第7頁住院病歷【體格檢驗】發(fā)育情況增加超常，營養(yǎng)情況增加惡病質(zhì)；男性外生殖器檢驗增加靜脈曲張；病理反射使用英文名稱；【入院診療】

3、住院后主治及以上（增加內(nèi)容）醫(yī)師第一次檢驗患者所確定診療【修正診療】凡以癥狀待診診療以及初步診療、入院診療不完善或不符合，上級醫(yī)師（含主治及以上醫(yī)師）（增加內(nèi)容）必須用紅筆做出修正診療。刪除：住院醫(yī)師自己修正診療第8頁日間病房病歷（新增加章節(jié)）符合病歷書寫規(guī)范基本規(guī)則和要求 手術(shù)治療前完成首次病程錄、各類知情同意書。 出院時書寫日間病房入出院統(tǒng)計 需繼續(xù)住院治療時日間病房全部醫(yī)療文件歸入住院病歷中。第9頁中醫(yī)科病歷書寫要求增加定義：中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢驗、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄行為。增加：中醫(yī)方藥統(tǒng)計格

4、式參考中藥飲片處方相關(guān)要求執(zhí)行。第10頁中醫(yī)科門診病歷【體格檢驗】增加：望、聞、問、切四診合參取得資料?！驹\療辦法】增加：主要方劑書寫方式增加：非藥品療法（如針灸、推拿等）。增加：有創(chuàng)檢驗簽署知情同意書。操作要有統(tǒng)計。主要病情要有交代病情統(tǒng)計及患者和家眷意見，必要時須有患者或家屬簽字認(rèn)可。增加：疾病診療休息證實在病歷中統(tǒng)計。第11頁中醫(yī)科住院病歷【發(fā)病節(jié)氣】明確：如慢性疾病并無顯著急性發(fā)作，則統(tǒng)計入院時發(fā)病節(jié)氣。【現(xiàn) 病 史】增加：結(jié)合中醫(yī)問診，統(tǒng)計當(dāng)前情況。發(fā)病以來普通情況：增加簡明統(tǒng)計患者發(fā)病后寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。病史中增加【望、聞、切診】統(tǒng)計神色、形態(tài)、語聲、氣息、

5、舌象、脈象等。刪除【辨病辯證依據(jù)】和【西醫(yī)診療依據(jù)】第四節(jié) 針灸專科病歷書寫關(guān)鍵點（新增加章節(jié)）第五節(jié) 病程統(tǒng)計及其它統(tǒng)計（新增加章節(jié)）第12頁三、病 程統(tǒng)計及其它統(tǒng)計第13頁首次病程錄新增/修改內(nèi)容2.首次病程統(tǒng)計 系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計（不需列題），應(yīng)該在患者入院后8小時內(nèi)完成，注明書寫時間（應(yīng)注明年、月、日、時、分）。 首次病程統(tǒng)計內(nèi)容包含病例特點、擬診討論(入院診療、診療依據(jù)及判別診療)、診療計劃等。第14頁首次病程錄新增/修改內(nèi)容：（1）病例特點：應(yīng)該在對主訴、病史、體格檢驗和輔助檢驗進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后羅列出本病例特征,包含陽性發(fā)覺和含有判別診

6、療意義陰性癥狀和體征等。 不能拷貝，要歸納整理成關(guān)鍵點，培養(yǎng)醫(yī)師歸納、總結(jié)和邏輯思維能力第15頁首次病程錄新增修改內(nèi)容：（2）擬診討論(初步/入院診療、診療依據(jù)及判別診療): 依據(jù)病例特點，針對初步/入院診療逐一列出相關(guān)診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進(jìn)行分析（對擬診每一個診療寫出診療依據(jù)）；并對下一步診治辦法進(jìn)行分析。第16頁首次病程錄新增修改內(nèi)容：（4）診療計劃：病情評定，提出詳細(xì)檢驗及治療辦法安排。診療過程中應(yīng)注意事項和對可能出現(xiàn)問題防范辦法。診療計劃要有針對性，要有詳細(xì)治療方案。對診療明確，沒有嚴(yán)重合并癥，能夠按醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目標(biāo)患者寫明入臨床路徑。

7、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程統(tǒng)計書寫后24小時內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并署名 。第17頁日常病程錄新增內(nèi)容：日常病程統(tǒng)計是指對患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計。書寫日常病程統(tǒng)計時，首先標(biāo)明統(tǒng)計時間，另起一行統(tǒng)計詳細(xì)內(nèi)容。新入院病人應(yīng)連續(xù)統(tǒng)計3天病程統(tǒng)計（含首次病程錄）。對病危患者應(yīng)該依據(jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，天天最少1次，統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。第18頁日常病程錄新增內(nèi)容：4. 病程統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，也能夠由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名，上級醫(yī)師必須有計劃地進(jìn)行檢驗，作必

8、要修改和補(bǔ)充并審閱簽字。舊版：4.病程統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須有計劃地進(jìn)行檢驗，作必要修改和補(bǔ)充并簽字第19頁日常病程錄刪減內(nèi)容：（6）患者或其近親屬及相關(guān)人員反應(yīng)及要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人、患者組織介紹病情談話關(guān)鍵點（必要時可請其簽字）第20頁日常病程錄新增內(nèi)容（關(guān)于住院時間超出30天）：（8）“對住院時間超出30天患者每隔30天應(yīng)有科主任或副主任主持以科室為單位大查房，參加人員應(yīng)為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長及相關(guān)人員，重點內(nèi)容應(yīng)對患者目前診療、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險及預(yù)后等進(jìn)行分析，并評價治療辦法是否合理，以利于患者下一步治療方案修訂。統(tǒng)計方式能夠在病程統(tǒng)計中續(xù)寫，在

9、病程統(tǒng)計居中位置寫“科室大查房統(tǒng)計”，也能夠在階段小結(jié)“診治經(jīng)過”中統(tǒng)計上述科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時應(yīng)在病程統(tǒng)計居中位置寫明“階段小結(jié)及科室大查房統(tǒng)計”，但階段小結(jié)不能夠替換以科室為單位大查房。“第21頁日常病程錄（9）搶救病例搶救統(tǒng)計:搶救統(tǒng)計不另立專頁，但要在橫行適中位置標(biāo)明“搶救統(tǒng)計”。 搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)含有生命危險，需馬上進(jìn)行搶救者。搶救統(tǒng)計系指患者病情危重，采取搶救辦法時所作統(tǒng)計。搶救統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 內(nèi)容包含危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶

10、救辦法、搶救結(jié)果、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。 詳細(xì)統(tǒng)計患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬通知主要事項等相關(guān)資 料（新增）。醫(yī)囑中搶救次數(shù)要有對應(yīng)病程統(tǒng)計、與首頁內(nèi)容要一致！手術(shù)統(tǒng)計可替換搶救統(tǒng)計，需注明。第22頁日常病程錄新增內(nèi)容（關(guān)于 輸血統(tǒng)計）：（10） 輸血統(tǒng)計：病人需要輸血時，由經(jīng)治醫(yī)師通知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險，與患方簽署輸血治療知情同意書。 經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單粘貼在病歷專用紙中歸檔。應(yīng)在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計患者輸血情況，如輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生不良后果（輸血前），記載有沒有輸血反

11、應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)統(tǒng)計中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況（輸血過程）?；颊哂醚髴?yīng)有輸注效果評價統(tǒng)計（輸血后）。出院后門診回訪需要輸血患者必須統(tǒng)計其是否有院外輸血及應(yīng)用血液制品史。第23頁日常病程錄新增內(nèi)容（關(guān)于有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計）：（11）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計：是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行各種診療、治療性操作術(shù) (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療操作等)統(tǒng)計。應(yīng)該在操作完成后由操作者即刻書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，操作過程是否順利、有沒有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名。江蘇省手術(shù)分級管理目錄（最新版）所列為手術(shù)

12、者，仍按照手術(shù)管理制度書寫相關(guān)統(tǒng)計。第24頁日常病程錄新增內(nèi)容（關(guān)于主要檢驗結(jié)果在病人出院前未回報時）：（15）主要試驗室檢驗結(jié)果或輔助檢驗結(jié)果匯報單在病人出院前還未回報時，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前醫(yī)患溝通時通知患方，并詳細(xì)統(tǒng)計患方有效聯(lián)絡(luò)方式。待檢驗檢查結(jié)果回報后，經(jīng)治醫(yī)師須將檢驗檢驗結(jié)果匯報單粘貼在病歷中。如其結(jié)果造成必須改變患者出院診療、或?qū)颊吆罄m(xù)治療有影響時，經(jīng)治醫(yī)師須在最終一次病程錄后按照接收匯報實時日期據(jù)實補(bǔ)記修改診療或修改后續(xù)治療方案依據(jù)以及通知患方詳細(xì)情況。同時，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診療等相關(guān)要求修改住院病歷或入院統(tǒng)計、病案首頁等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應(yīng)用電子病歷醫(yī)療機(jī)

13、構(gòu)須按照其醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理要求如實修改電子文檔，以維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益 。第25頁日常病程錄新增內(nèi)容（關(guān)于活體器官移植）：（16）活體器官移植臨床應(yīng)用管理文書須符合衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)124號文件內(nèi)容相關(guān)管理要求：具備活體器官移植資質(zhì)醫(yī)院在開展活體器官移植手術(shù)前，需嚴(yán)格審查程序，認(rèn)真填寫活體器官移植臨床應(yīng)用管理文書，并將醫(yī)院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會活體器官移植倫理審查意見書、省（區(qū)、市）衛(wèi)生廳（局）活體器官移植加蓋公章后批復(fù)回復(fù)意見表等醫(yī)療文書并入病歷歸檔保留。對管理文書包括簽字部分均應(yīng)以本人或代理人簽字為準(zhǔn)。第26頁日常病程錄新增內(nèi)容（關(guān)于臨床路徑）（17）臨床路徑管理統(tǒng)計：依據(jù)原衛(wèi)生部關(guān)

14、于印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）通知要求，經(jīng)治醫(yī)師在患者入院完成病情評定后，對滿足診療明確，沒有嚴(yán)重合并癥，能夠按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目等條件患者應(yīng)該列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書歸入病歷檔案中保留，并在首次病程錄中給予說明。第27頁日常病程錄新增內(nèi)容：（關(guān)于臨床路徑 ）當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)該退出臨床路徑：在實施臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，需要改變原治療方案；在實施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑；發(fā)覺患者因診療有誤而進(jìn)入臨床路徑；其它嚴(yán)重影響臨床路徑實施情況。第28頁日常病程錄新增內(nèi)容

15、：（關(guān)于臨床路徑 ）臨床路徑變異是指患者在接收診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在依據(jù)臨床路徑接收診療過程中出現(xiàn)偏差現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)變異時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該及時將變異情況統(tǒng)計在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，統(tǒng)計應(yīng)該真實、準(zhǔn)確、簡明。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理辦法，及時向?qū)嵤┬〗M匯報變異原因和處理辦法，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出處理或修正變異方法，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求做好臨床路徑實施統(tǒng)計、臨床路徑表填寫、患者退出臨床路徑統(tǒng)計等，并在患者出院時將實施臨床路徑情況統(tǒng)計在病案首頁中（臨床路徑表單可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定部門負(fù)責(zé)保管）第29頁日常病程錄新增內(nèi)容：（關(guān)于檢驗檢驗互認(rèn) ）

16、（18）同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗檢驗結(jié)果互認(rèn)統(tǒng)計：依據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)32號文件要求以及蘇衛(wèi)辦醫(yī)91號文件、蘇衛(wèi)醫(yī)45號文件原江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗檢驗互認(rèn)工作指導(dǎo)意見通知要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定互認(rèn)項目，內(nèi)容包含醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像檢驗資料。如臨床生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗中結(jié)果相對穩(wěn)定、費用較高項目。醫(yī)學(xué)影像檢驗中依據(jù)客觀檢驗結(jié)果（膠片、打印圖像）出具匯報項目。包含普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT）等。第30頁日常病程錄增內(nèi)容：關(guān)于檢驗檢驗互認(rèn)（18）同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗檢驗結(jié)果互認(rèn)統(tǒng)計：只要患者能提供同級醫(yī)療機(jī)

17、構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗和醫(yī)學(xué)影像檢驗結(jié)果匯報單其檢驗部位正確完整、圖像清楚客觀檢驗?zāi)z片、圖像資料，標(biāo)準(zhǔn)上相關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認(rèn)可。認(rèn)可醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師需對患者提供被認(rèn)可醫(yī)院出具檢驗資料進(jìn)行閱讀、分析、診療，必要時請本院醫(yī)師會診并出具會診匯報。第31頁日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗檢驗互認(rèn)（18）同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗檢驗結(jié)果互認(rèn)統(tǒng)計：醫(yī)學(xué)影像檢驗、電生理檢驗中需依據(jù)檢驗過程中動態(tài)觀察出具診療匯報，或診療匯報與檢驗過程親密相關(guān)項目，包含放射造影檢驗（含DSA）、超聲檢驗、腦血流圖、心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。因為這類檢驗影響原因較多，對其結(jié)果是否定可由接診臨床醫(yī)師確定，如檢驗結(jié)果符合診療資料質(zhì)量要求，普通不再復(fù)查

18、。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供 被認(rèn)可醫(yī)院出具檢驗檢驗結(jié)果匯報單復(fù)印件留存在病歷中， 并在住院病歷或入院錄實驗室及器械檢驗欄目下統(tǒng)計檢驗日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果。第32頁日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗檢驗互認(rèn)（18）同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗檢驗結(jié)果互認(rèn)統(tǒng)計：有以下情形之一者可不列入互認(rèn)范圍或不受互認(rèn)限制：一是因病情改變，已經(jīng)有檢驗、檢驗結(jié)果難以提供參考價值（如與疾病診療不符合等）；二是檢驗、檢驗結(jié)果在疾病發(fā)展過程中改變幅度較大；三是檢驗、檢驗項目意義重大（如手術(shù)等重大醫(yī)療辦法前）；四是檢驗、檢驗結(jié)果與病情顯著不符；五是急診、搶救等搶救生命緊急狀態(tài)下；六是患者或其親屬要求做深入檢驗。需再行檢驗、檢驗項目，應(yīng)向病人或

19、其親屬明確說明，征得其知情同意。第33頁日常病程錄新增內(nèi)容 ：關(guān)于病情評定（19）病情評定統(tǒng)計全部住院患者均應(yīng)進(jìn)行病情評定。按攝影關(guān)管理要求對患者入院時、治療前病情實施評定，可統(tǒng)計在首次病程錄中；治療中病情評定可統(tǒng)計在日常病程統(tǒng)計中。第34頁日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于病情評定（19）病情評定統(tǒng)計：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對患者全方面情況進(jìn)行評定，包含病情輕重、緩急、營養(yǎng)情況等做出正確評定和診療，參考疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制訂出合理、有效、經(jīng)濟(jì)治療方案，并將可能出現(xiàn)并發(fā)癥、預(yù)后判斷通知患者或者其授權(quán)委托人。新入院患者、轉(zhuǎn)科患者首次病情評定應(yīng)由含有法定資質(zhì)經(jīng)治醫(yī)師完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化危重癥患者、非計劃再次

20、手術(shù)以及治療效果不佳患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評定。手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評定；病情出現(xiàn)改變危重癥患者應(yīng)隨時對其進(jìn)行病情再評定；出院患者應(yīng)在出院前進(jìn)行評定。住院過程中患者病情再評定應(yīng) 由主治及以上職稱醫(yī)師完成。第35頁日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于病情評定病情評定統(tǒng)計格式能夠在病程統(tǒng)計中續(xù)寫。內(nèi)容包含：主要病史、陽性體征、主要試驗室及器械檢驗結(jié)果、當(dāng)前診療及其依據(jù)、治療效果、病情評估結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評定可在術(shù)前小結(jié)中統(tǒng)計或在術(shù)前討論統(tǒng)計中表達(dá)。出院前病情評定內(nèi)容書寫于出院前病程統(tǒng)計中，評定內(nèi)容應(yīng)包含患者出院前情況、治療效果等。上級醫(yī)師查房統(tǒng)計中能夠反應(yīng)出對患者病情評定內(nèi)容者，能夠不再另行書寫病情評定統(tǒng)

21、計。第36頁交(接)班統(tǒng)計新增內(nèi)容：交(接)班統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師署名等3交班統(tǒng)計應(yīng)簡明扼要地統(tǒng)計患者主要病情、診療治療經(jīng)過、手術(shù)患者手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)覺，計劃進(jìn)行而還未實施診療操作、特殊檢驗和手術(shù)，患者當(dāng)前診療，主要病情和存在問題，今后診療意見、處理方法和其它注意事項。第37頁會診申請和會診統(tǒng)計刪減、修改內(nèi)容：2 會診申請內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽， 院外會診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）立案 。（新加）5會診統(tǒng)計內(nèi)容包含會診意見、會診醫(yī)師姓名、職稱、

22、所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間等，主持人審核簽名。申請會診醫(yī)師應(yīng)在 會診當(dāng)日病程統(tǒng)計中統(tǒng)計會診意見執(zhí)行情況。 （衛(wèi)生部原文）6常規(guī)會診意見統(tǒng)計應(yīng)該由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48（24） 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)該在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場 ，并在會診結(jié)束后即刻（及時）完成會診統(tǒng)計。第38頁轉(zhuǎn)出（入）統(tǒng)計修改內(nèi)容：2.轉(zhuǎn)出統(tǒng)計應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況下除外）。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出統(tǒng)計”。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、 入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、轉(zhuǎn)科目標(biāo)，提請接收科室注意

23、事項。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。第39頁轉(zhuǎn)出（入）統(tǒng)計修改內(nèi)容：3. 轉(zhuǎn)入統(tǒng)計由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時書寫，最遲不超出二十四小時。另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入統(tǒng)計”。轉(zhuǎn)入統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期，轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年紀(jì)，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后問診、體檢及主要檢驗結(jié)果，轉(zhuǎn)入后診斷、病情評定及治療計劃。第40頁病例討論統(tǒng)計刪減、修改內(nèi)容：病例討論統(tǒng)計包含疑難病例討論統(tǒng)計、術(shù)前討論統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計；除死亡病例討論統(tǒng)計外，其它各項討論統(tǒng)計不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難（術(shù)前）病例討論統(tǒng)計 ” （電子病歷中各項討論統(tǒng)計也可另立專頁）。各種病例討論統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)

24、責(zé)整理后及時書寫。(新加)第41頁疑難病例討論統(tǒng)計刪減、修改內(nèi)容：統(tǒng)計內(nèi)容包含討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱、病情摘要、診治難點、與會者討論關(guān)鍵點、統(tǒng)計者署名，主持人審閱并署名。（l）疑難病例討論統(tǒng)計系指對一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化病例討論統(tǒng)計（2）由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持，召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（3）統(tǒng)計內(nèi)容包含討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情介紹，診治難點，與會者討論關(guān)鍵點（討論目標(biāo)）。詳細(xì)討論意見及主持人總結(jié)意見。（4）統(tǒng)計者署名， 主持人審閱并署名。第42頁術(shù)前討論統(tǒng)計修改內(nèi)容：（l）術(shù)前討論統(tǒng)計系指因患者病情較重

25、或手術(shù)難度較大及新開展手術(shù)，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對措施所作討論統(tǒng)計。（2）凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（最新版）通知中三、四級手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論 （急診手術(shù)可例外）。（3）由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持，召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（4）統(tǒng)計內(nèi)容包含討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱， 術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項，預(yù)后預(yù)計，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)意外及防范辦法。詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見。（5）統(tǒng)計者署名， 主持人審閱并署名第43頁死亡病例討論統(tǒng)計刪減、修改內(nèi)容：（l）死亡病例討論

26、統(tǒng)計系指對死亡病例進(jìn)行討論、分析意見統(tǒng)計。（2）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（3）討論在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行（特殊病例及時討論）。（4）統(tǒng)計內(nèi)容討論日期、地點，主持人和參加人姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年紀(jì)、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診療（包含尸檢和病理診療）。第44頁死亡病例討論統(tǒng)計刪減、修改內(nèi)容：參加者講話統(tǒng)計，重點統(tǒng)計診療意見、死亡原因分析、搶救辦法意見、經(jīng)驗教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進(jìn)展等。詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見。（舊版：綜述或按講話人分列均可）注： 死亡原因是指“直接造成死亡一系列病態(tài)事件中最早那個

27、疾病或損傷，或者造成致命損傷那個事故或暴力情況”，即直接造成死亡疾病、損傷或并發(fā)癥，而不是指患者臨終前情況，不能夠含糊填寫為“呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭”等。比如：（1）病毒性肝炎肝硬化肝功效失代償期患者，住院期間并發(fā)“食管、胃靜脈破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因選擇“病毒性肝炎肝硬化失代償期”，不可選擇上消化道大出血。（2）患者在公路上因汽車碰撞致“重型顱腦損傷”經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因選擇“交通事故”，不可選擇“重型顱腦損傷”。關(guān)于死亡原因確實定，詳細(xì)情況參見ICD-10第十九章和第二十章。統(tǒng)計者署名， 主持人審閱并署名。第45頁術(shù)前小結(jié)修改內(nèi)容：對全部手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前

28、小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程統(tǒng)計書寫，但需在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”（電子病歷中也可另立專頁） 。內(nèi)容包含：1普通項目：患者姓名、性別、年紀(jì)、婚姻、床號、住院號。2病歷摘要：簡明病史、主要陽性及陰性體征。3術(shù)前診療。4診療依據(jù)：術(shù)前應(yīng)完成試驗室及器械檢驗結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫內(nèi)容及數(shù)據(jù)。5手術(shù)指征 及病情評定：應(yīng)結(jié)合病人病情 提煉出本病例特點，列出其符合手術(shù)指征。6擬施手術(shù)名稱和方式，擬施手術(shù)日期。7擬行麻醉方式。8術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前病例討論有否進(jìn)行，新開展手術(shù)、特殊手術(shù)申請單是否審批，手術(shù)知情同意書是否簽署， 術(shù)前詳細(xì)準(zhǔn)備事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及注意事項等。9

29、如術(shù)前小結(jié)系專印表格，則按表格項目要求認(rèn)真填寫。第46頁術(shù)前小結(jié)內(nèi)容改變1、術(shù)前診療、診療依據(jù)：病情評定及手術(shù)指征：2、擬手術(shù)者：3、術(shù)者查看患者情況（已，未）、注意事項：4、刪除醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)院長審批第47頁手術(shù)統(tǒng)計刪減、修改內(nèi)容手術(shù)統(tǒng)計是指手術(shù)者書寫反應(yīng)手術(shù)普通情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計，應(yīng)該在手術(shù)后及時（當(dāng)日、當(dāng)班）完成。 特殊情況下由第一助手書寫時， 必須有手術(shù)者署名。 如系表格式專頁，按表格項目填寫。 包括多個?？漆t(yī)師同臺手術(shù)復(fù)雜情況時，按照各個?？魄闆r分別由各?？漆t(yī)師書寫 各專科手術(shù)統(tǒng)計 。（新加）2統(tǒng)計內(nèi)容（l）手術(shù)統(tǒng)計應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含普通項目、手術(shù)日期、術(shù)

30、前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法及麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等基本項目。（2）手術(shù)經(jīng)過（改動不多） 消毒巾改為無菌巾第48頁手術(shù)安全核查統(tǒng)計4.新增內(nèi)容：手術(shù)安全核查統(tǒng)計是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核正確統(tǒng)計，輸血病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行查對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方查對、確認(rèn)并簽字。（衛(wèi)生部原文）必須按照衛(wèi)生部手術(shù)安全核查制度要求步驟完成手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程，按照要求依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得

31、提前填寫表格。第49頁手術(shù)安全核查新增內(nèi)容： 手術(shù)清點統(tǒng)計是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等統(tǒng)計，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點統(tǒng)計應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期（時間）、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點查對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士署名等。刪除手術(shù)風(fēng)險評定！第50頁麻醉統(tǒng)計及麻醉訪視統(tǒng)計刪減、修改內(nèi)容1麻醉統(tǒng)計是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫麻醉經(jīng)過及處理辦法統(tǒng)計。麻醉統(tǒng)計應(yīng)該另立專頁書寫，內(nèi)容包含患者普通情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式

32、及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、 手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（紅字為增加內(nèi)容，原表格要修改）麻醉相關(guān)內(nèi)容包含：麻醉前訪視統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計單、麻醉后訪視及病人自控鎮(zhèn)痛統(tǒng)計、麻醉后監(jiān)護(hù)室統(tǒng)計第51頁麻醉統(tǒng)計及麻醉訪視統(tǒng)計修改內(nèi)容：1.（明確）局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測者外，可不填寫麻醉統(tǒng)計單。2.麻醉統(tǒng)計由麻醉醫(yī)師填寫。3.麻醉統(tǒng)計應(yīng)內(nèi)容完整，隨時統(tǒng)計患者各種生命體征改變情況，使用規(guī)范符號、縮寫及法定計量單位。第52頁麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計刪減、修改內(nèi)容： 刪除了麻醉前小結(jié)麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計。麻醉后對患者進(jìn)行隨訪應(yīng)到達(dá)72小時，麻醉并發(fā)癥及處理情況應(yīng)分別統(tǒng)計在麻

33、醉統(tǒng)計單和病歷病程統(tǒng)計中，72小時內(nèi)完成麻醉后訪視統(tǒng)計和麻醉總結(jié)。第53頁出院統(tǒng)計修改、刪除內(nèi)容：出（轉(zhuǎn)）院統(tǒng)計改為出院統(tǒng)計（5）出院診療及各診療治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其它）。或轉(zhuǎn)院診療及轉(zhuǎn)院原因（刪除） 。（6）出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療（藥品、劑量、使用方法、療程期限），休息期限，復(fù)診時間及應(yīng)注意事項；或轉(zhuǎn)院時病情及注意事項（刪除）。（7）門診隨訪要求。第54頁知情同意書刪減、修改內(nèi)容：為保護(hù)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療美容服務(wù)管理方法等法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范，凡在臨床診治過程

34、中，需行手術(shù)治療、特殊檢驗、特殊治療、試驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容患者，應(yīng)對其推行通知義務(wù)，并詳盡填寫相關(guān)知情同意書。1經(jīng)治醫(yī)師或主要實施者必須親自使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人通知患者病情、醫(yī)療方法、目標(biāo)、名稱、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險等，并及時解答其咨詢。第55頁知情同意書刪減、修改內(nèi)容：2.知情同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字，應(yīng)提供授權(quán)人授權(quán)委托書、有效身份證實及被委托人有效身份證實，并提供有效身份證明復(fù)印件。其授權(quán)委托書及有效身份證實復(fù)印件隨同知情同意書歸入病歷中保留。第

35、56頁知情同意書新增、刪減、修改內(nèi)容：3.無民事行為能力人或者限制民事行為能力人患者，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署各類知情同意書，必須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系人有效身份證復(fù)印件并注明與患者關(guān)系。未滿十八周歲未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人簽署各類知情同意書，必須提供有效身份證復(fù)印件并注明與未成年患者關(guān)系。4.知情同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保留。門診各類知情同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。第57頁知情同意書刪減、修改內(nèi)容：5. 手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施行手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診療、手術(shù)名稱、

36、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、 手術(shù)方式選擇和替代治療方案、患者 簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和 術(shù)者署名等。第58頁知情同意書新增內(nèi)容：7.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知輸血相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署是否同意輸血醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號、診療、輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見并署名、醫(yī)師署名并填寫日期（同一次住院期間計劃需要屢次輸注相同成份血患者可只簽署一次輸血治療知情同意書）。第59頁知情同意書刪減、修改內(nèi)容：8.特殊檢驗、特殊治療同意書是指在實施特殊檢驗、特殊治療

37、前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知特殊檢驗、特殊治療相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署是否同意檢驗、治療醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢驗、特殊治療項目名稱、目標(biāo)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。具體、專業(yè)針對性較強(qiáng)檢驗、治療可以參攝影應(yīng)模板第60頁知情同意書新增內(nèi)容：11.醫(yī)患溝通統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中書寫或另立專頁?；颊呷朐汉笤\療計劃、應(yīng)用特殊診療辦法可能出現(xiàn)并發(fā)癥及其風(fēng)險、使用珍貴藥械治療以及出院后注意事項等情況應(yīng)及時與患者溝通，及時統(tǒng)計并須有患方簽字（電子病歷中也可另立專頁）。第61頁知情同意書新增內(nèi)容：12.病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷告知病情，并由患方

38、署名醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年紀(jì)、科別，當(dāng)前診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份粘貼在專用紙上歸檔病歷中保留。第62頁住院病案首頁填寫說明及要求新增、刪減、修改內(nèi)容：住院病案首頁按照1月1日實施新版首頁填寫，并按照江蘇省衛(wèi)生廳要求增加內(nèi)容及要求，保留第1版相關(guān)內(nèi)容，病案首頁全部信息要逐項認(rèn)真填寫，做到有空必填，如欄目中沒有可寫內(nèi)容用表示。無手術(shù)、操作項目，只在手術(shù)、操作名稱項下第一個空欄中劃；無轉(zhuǎn)科者，只在轉(zhuǎn)入科別空欄中劃；以這類推。第63頁其它修改內(nèi)容強(qiáng)調(diào)主訴與第一診療修正診療紅筆書寫、與出院統(tǒng)計以及病案首頁一致產(chǎn)科診療排序：單胎順產(chǎn)病

39、理產(chǎn)科：主要并發(fā)癥或伴隨疾病作主要診療規(guī)范醫(yī)囑不允許有非醫(yī)囑內(nèi)容不允許有自編自造詞語匯報中表達(dá)操作過程/統(tǒng)計第64頁四、病歷管理第65頁病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序 （調(diào)整）（二）轉(zhuǎn)科后病歷排列次序（未變）（三）出院（死亡）后病案排列次序 （調(diào)整） 病案目錄內(nèi)容表 - 內(nèi)容和次序( ( 調(diào)整）第66頁住院病歷排列次序1.體溫單（倒排）2.長久醫(yī)囑單（倒排）3.暫時醫(yī)囑單（倒排）4.住院病歷或入院統(tǒng)計5.病程統(tǒng)計，手術(shù)者包含術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論統(tǒng)計、手術(shù)審批書、手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書、身份證實復(fù)印件、麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計（取消麻醉前小結(jié)）、手術(shù)安全核查統(tǒng)計、手術(shù)清點統(tǒng)計、

40、麻醉統(tǒng)計（或待產(chǎn)統(tǒng)計）、手術(shù)統(tǒng)計（或產(chǎn)時統(tǒng)計）、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計、術(shù)后病程統(tǒng)計（或產(chǎn)后統(tǒng)計）第67頁住院病歷排列次序6.病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計7.出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計8.輸血治療知情同意書、特殊檢驗（特殊治療）同意書、會診統(tǒng)計、病危（重）通知書9.病理資料、輔助檢驗匯報單、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料第68頁出 院（死亡）后病歷次序1.住院病案首頁2.入院統(tǒng)計3.病程統(tǒng)計4.術(shù)前討論統(tǒng)計、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計、手術(shù)安全核查統(tǒng)計、手術(shù)清點統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計、術(shù)后病程統(tǒng)計5.出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計第69頁出 院（死亡）后病歷次序6.輸血治療知情同意書、

41、特殊檢驗（特殊治療）同意書、會診統(tǒng)計、病危（重）通知書7.病理資料、輔助檢驗匯報單、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料8.體溫單9.醫(yī)囑單10.病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計。第70頁病歷管理要求新增: :1 1 、（就診者）稱謂2 2 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為同一患者建立唯一標(biāo)識號碼3 3 、檢驗、檢驗匯報單等資料歸檔時間： 結(jié)果出具后 24 小時內(nèi)歸入（錄入）住院病歷4 4 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理5 5 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員禁止以醫(yī)療、教學(xué)、研究目標(biāo)泄露患者（就診者）病歷資料第71頁病歷管理要求修 改：1 1 、 門（急診）病歷保管2 2 、 住院病歷回收時間： 出院后 72 小時 內(nèi)回收，死亡病歷在7 個 工作日 內(nèi)回收3 3 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格病歷管理， 任何人不得隨意涂改病歷。第72頁受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求新增：1、受理申請時，應(yīng)該要求申請人提供相關(guān)證實材料，并對申請材料形式進(jìn)行審核。2、公安、司法、人力資源社會保障、保險、以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印（復(fù)制）病歷資料要求，經(jīng)辦人員提供相關(guān)材料后， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)需要提供患者部分或 全部病歷。第73頁病歷管理要求病歷復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容新增： 病危（病重）患者護(hù)理統(tǒng)計 輸血治療知情同意書 特殊檢驗（治療）知情同意書等第74頁病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（