第三部分心血管輔助檢查

1、心內(nèi)科住院醫(yī)師工具箱 心血管輔助檢查 第三章 心血管輔助檢查第一節(jié) 心電圖表 3-1 心電圖正常值表P波時間0.12sP波振幅肢導(dǎo)聯(lián)： 0.25mV 胸導(dǎo)聯(lián)： 0.2mVP-R間期0.120.20sQRS波間期0.060.10sQRS波振幅V11.0mV ，V5、V62.5mV ，aVR0.5mV，I1.5mV ， aVL：1.2mV ，aVF：2.0mV ，V2 的r/s1S-T 段等電位線，下移 0.05mV;上移，在 V1 、 V20.3mV ，V30.5mV ，V4 、V63s，或快速心律失 常發(fā)作終止時竇性停搏 2s，提示竇房結(jié)功能不全。室性心律失常正常人室性早搏 100次/24h或

2、 5次/h，超過此標準表 示存在心臟電活動異常，是否屬于病理性應(yīng)結(jié)合臨床資料 綜合判斷。 室早達到 Lown 法分級 3 級以上多有臨床意義，Lown 室性心律失常分級見表 3-2。表 3-2 Lown 室性心律失常分級分級心電圖特點0無室早1單形，偶發(fā)，室早 30 次 /h2單形，頻發(fā)，室早 30 次/h3頻發(fā)，多形性室早4A連續(xù)的（成對）室早4B連續(xù) 3 次的室早（短陣室速）5R on T 型室早室性心律失常藥物療效評價采用 ESVEN 標準，用藥后達以下標準者判定有效： 室早減少 70%；成對室早減少 80% ；短陣室速減少 90%，連續(xù) 15 次以上的室速及運動時連續(xù) 5 次以上的室速

3、 消失。抗心律失常藥物的致心律失常作用 用藥后心律失常惡化定義為：平均每小時的室早數(shù)較 用藥前增加 4 倍；成對室早和 /或室速較用藥前增加 10 倍； 用藥后新出現(xiàn)的持續(xù)性室速；原有的室速心率明顯加快； 停用抗心律失常藥物后，加重的心律失常逐漸消失。3、缺血分析 缺血的診斷依賴于一系列心電圖改變，即“三個一” 標準： ST 段壓低至少 1mm（0.1mV ），發(fā)作持續(xù)時間至少 1min ，兩次發(fā)作間隔至少 1min ，在此期間 ST 段回到基線。 指南推薦的發(fā)作間隔時間為 5min ；如果原來已存在 ST 段 下移，則要在 ST 段已降低的基礎(chǔ)上， ST 段水平型或下斜 型再降低 ?1mm

4、。排除條件：在“三個一”的基礎(chǔ)上， ST 段降低前 的 10個 R 波平均幅度高于 ST段降低最顯著時的 R 波幅度 的 20% ；可能體位改變引起； 突然發(fā)生的 ST 段下斜型 下移；可能偽差或體位改變； 伴隨 P-Q段降低的 ST 段 下移；常因心動過速引起。第四節(jié) 動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測適用于白大衣高血壓的檢測和診斷；鑒 別原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓；指導(dǎo)和評價降壓治療；臨界高 血壓和不穩(wěn)定高血壓；有暈厥史或體位性低血壓，并最好與動態(tài)心電圖同時檢查。表 3-3 動態(tài)血壓正常值表動態(tài)血壓24h 均值130/80mmHg白天 (6am10pm)夜晚 (10pm6am)135/85 mmHg1【負

5、荷超聲心動圖】負荷超聲心動圖是指在外加心臟負荷（運動、藥物或 心房調(diào)搏等）下的超聲心動圖檢查，主要用于評價負荷條 件下心室壁運動及血流動力學(xué)指標，通過增加心臟負荷， 增加心肌耗氧量，監(jiān)測冠狀動脈血流量，確定冠狀動脈血 流灌注儲備能力。負荷超聲主要分為三種類型： （ 1）運動 負荷：主要包括臥位蹬車試驗，由于部分患者不能耐受， 且胸壁及呼吸運動常使獲得連續(xù)高質(zhì)量的影像產(chǎn)生困難， 故不常用；（2）藥物負荷：包括多巴酚丁胺和阿托品，以 及腺苷和潘生丁等擴血管藥，最常用的是多巴酚丁胺，可 對懷疑或確診冠心病患者的診斷和預(yù)后進行較為精確的評 估；（3）起搏負荷：因操作困難，一般不常用。評定標準： 所有超

6、聲心動圖負荷試驗的診斷標準均以 室壁收縮功能變化為基礎(chǔ)。 具體可歸納為 4 種狀態(tài)： 正常、 缺血心肌、存活心肌、壞死心肌。正常心肌，靜息狀態(tài)下 正常收縮，負荷后出現(xiàn)正常幅度的加強收縮。缺血心肌的 反應(yīng)是負荷狀態(tài)下收縮減低。存活心肌的反應(yīng)表現(xiàn)為靜息 狀態(tài)下收縮減低，負荷后收縮功能可恢復(fù)。壞死心肌則無 論靜息狀態(tài)還是負荷狀態(tài)收縮功能均顯著減低。負荷試驗診斷陽性終止指標： 藥物負荷已達最大劑量 或運動負荷已達最大運動量；超聲出現(xiàn)明顯陽性改變（出 現(xiàn) 3 個節(jié)段的左室壁運動異常） ；嚴重胸痛； 心電圖出現(xiàn)陽 性指標（ ST 段抬高或下移 0.2mV ）。 次級量非診斷終止指標： 無法忍受的主觀癥狀；

7、有限的無 癥狀的副作用出現(xiàn)（如血壓升 高到 SBP220mmHg ， DBP120mmHg ；低血壓， SBP 下降 30mmHg ；室上性心 律失常如室上速、房顫；復(fù)雜的室性心律失常如室速、頻發(fā)的多源室性早搏）第六節(jié)心導(dǎo)管檢查表 3-5 心導(dǎo)管檢查各正常值表右心房平均壓05mmHg右心室收縮壓18 30 mmHg舒張壓0 5 mmHg肺動脈收縮壓18 30 mmHg舒張壓6 12 mmHg平均壓10 20 mmHg肺微血管平均壓6 12 mmHg左心房平均壓4 8 mmHg左心室收縮壓90 140 mmHg舒張壓0 10 mmHg主動脈收縮壓90 140 mmHg舒張壓60 90 mmHg平

8、均壓70 95 mmHg上腔靜脈平均壓3 6 mmHg下腔靜脈平均壓5 7 mmHg中心靜脈壓612cmH2O周圍靜脈壓4 12 cmH2O右心房與上腔靜脈的血氧差 1.9Vol%右心室與右心房間的血氧差0.9 Vol%肺動脈與右心室間的血氧差0.5 Vol%肺小動脈阻力0.62Wood 單位或 4.7 16kPa?s/L 或 47 160dyn?s?cm-5肺總阻力2.53.7Wood單位或 20 30kPa?s/L或 200300dyn?s?cm-5周圍血管總阻力15 20Wood 單 位 或 120 160kPa?s/L 或12001600dyn?s?cm-5心臟排血指數(shù)2.64.0L/

9、（min?m2）每博做功指數(shù)4575g/m2第七節(jié) 胸部 X 線心臟大血管顯像心臟和大血管在平片上的投影彼此重疊，僅能顯示各 房室和大血管的輪廓，必須用不同的位置投照，才能使各個房室和大血管的邊緣顯示出來。 常用后前位、 右前斜位、左前斜位和左側(cè)位的攝影。（ 1 ）后前位正常心影的 2/3 位于中線左側(cè)， 1/3 位于右側(cè)，心尖指 向左下，心底部朝向右后上方，形成斜的縱軸。后前位心 臟大血管有左右兩緣：心右緣分為兩段，上段為升主動脈 與上腔靜脈的總合影，在幼年和青年人邊緣主要為上腔靜 脈影向上延伸，在老年人常見紆曲延長的升主動脈影突出 于上腔靜脈邊緣之外；心右緣下段由右心房構(gòu)成。心左緣 分為三

10、段，上段為主動脈弓；中段為肺動脈主干，但偶爾 可為左肺動脈構(gòu)成，稱肺動脈段或心腰，此段較低平或稍 突出：下段由左心室構(gòu)成，左心室在下方形成心尖。左心 室與肺動脈之間有長約 10cm 的一小段，由左心耳構(gòu)成， 正常時不能與左心室區(qū)分。后前位能了解心胸及肺循環(huán)概 況，正常人心胸比不大于 0.5。（ 2）右前斜位 標準右前斜位（又稱第一斜位）為后前位向左旋轉(zhuǎn)約 45所得影像。心前緣自上而下由主動脈弓、升主動脈、 肺動脈、右心室漏斗部、右心室前壁和左心室下端構(gòu)成。 升主動脈前緣平直，弓部則在上方彎向后行；肺動脈段和 漏斗部稍為隆起；心尖以上大部分為右心室構(gòu)成。心前緣 與胸壁之間有尖向下的三角形透明區(qū)稱

11、為心前間隙。心后 緣上段為左心房，下段為右心房，兩者無清楚分界。心后 緣與脊柱之間透明區(qū)稱心后間隙，食管在心后間隙通過， 鋇劑充盈時顯影。右前斜位主要用于觀察右室流出道及左 心房大小。（ 3）左前斜位從后前位向右旋轉(zhuǎn)約 60得到左前斜位（又稱第二斜 位），此時室間隔與中心 X 線接近平行。因此兩個心室大 致是對稱的分為兩半，前方一半為右心室，后方一半為左 心室。心前緣上段為右心房，下段為右心室，右心房段主 要由右心耳構(gòu)成，房室分界不清。右心房影以上為升主動 脈，兩者相交成鈍角。心后緣可分為上下兩段，上段由左 心房，下段由左心室構(gòu)成。左心室段的弧度較左心房大， 兩個不同弧度的交接點，可作為兩者的

12、分界。通過主動脈 窗可見氣管分叉、主支氣管和肺動脈，左主支氣管下方為 左心房影。左前斜位可了解各房室和主動脈的情況。（ 4）左側(cè)位心影從后上向前下傾斜，心前緣下段為右心室前壁， 上段則由右心室漏斗部與肺動脈主干構(gòu)成，再往上為升主 動脈前壁，直向上走行。這些結(jié)構(gòu)與胸骨之間的三角形透 亮區(qū)稱為胸骨后區(qū)。心后緣上中段由左心房構(gòu)成，下段則 由左心室構(gòu)成。心后下緣、食管與膈之間的三角形間隙， 為心后食管前間隙。第八節(jié) 放射性核素心肌灌注顯像放射性核素心肌灌注顯像方法簡便、安全有效，其臨床應(yīng)用價值在于與負荷試驗結(jié)合評估缺血性心臟病。主要臨床應(yīng)用如下：診斷冠心病心肌缺血（ 1）冠狀動脈狹窄的血流動力學(xué)意義與

13、側(cè)支循環(huán)評 價。（ 2）冠狀動脈病變危險分層。（ 3）負荷心肌灌注顯像對預(yù)測冠心病有一定價值。（ 4）協(xié)助確定血運重建。心肌梗死的評價（ 1）急性心肌梗死的診斷。（ 2）急診心肌灌注顯像。（ 3）指導(dǎo)溶栓治療。（ 4）早期判斷急性心肌梗死的預(yù)后。（ 5）診斷陳舊性心肌梗死。（ 6）估計心肌梗死區(qū)域、范圍和大小。評估缺血性心臟病治療效果（ 1）評價冠狀動脈搭橋效果。（ 2）評價經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)治療效果。（ 3）評價體外反搏治療效果。術(shù)前心臟事件預(yù)測診斷微血管性心絞痛（1）X 綜合征。（ 2）原發(fā)性高血壓及左心室肥厚。診斷室壁瘤鑒別診斷心肌病輔助診斷心肌炎第九節(jié) 實驗室檢查1、血常規(guī)表 3-

14、6 血常規(guī)正常值表血紅蛋白（ Hb）男性 120 160g/L女性 110150g/L紅細胞計數(shù)（ RBC）男性 （ 4.05.5） 1012/L女性 （ 3.55.0） 1012/L白細胞計數(shù)（ WBC）成人 （ 4.010.0）1012/L中性粒細胞5070%白細胞分嗜酸性粒細胞0.5 5%類（百分嗜堿性粒細胞01%數(shù)）淋巴細胞2040%單核細胞38%中性粒細胞（ 2.07.0） 109/L嗜酸性粒細胞（ 0.050.5 ） 109/L白細胞分嗜堿性粒細胞（ 00.1） 109/L類（計數(shù)）淋巴細胞（ 0.84.0） 109/L單核細胞（ 0.120.8 ） 109/L平均紅細胞血紅蛋白（

15、 MCH）2734pg（血細胞分析儀法）平均紅細胞血紅蛋白濃度 （ MCH）C320360g/L （32 36%）平均紅細胞容積（ MCV）80100fl（血細胞分析儀法）紅細胞體積分布寬度（ RDW）11.514.5%血小板計數(shù)（ PLT）（ 100 300） 109/L血小板平均容積（ MPV）711fl血小板分布寬度（ PDW）1517%2、血液生化表 3-7 血液生化正常值表血清總蛋白（ TP）6080g/L血清白蛋白（ A）40 55 g/L血清球蛋白（ G）20 30 g/L白蛋白 / 球蛋白比值（ A/G）1.52.5：1血糖（空腹）3.96.1mmol/L糖化血紅蛋白（ GHb

16、）電泳法： 5.6 7.5%微柱法： 4.1 6.8%血清總膽固醇（ TC）成人 2.86 5.98 mmol/L兒童 3.12 5.2 mmol/L血清甘油三酯（ TG）0.56 1.7 mmol/L高密度脂蛋白膽固醇（ HDL-C）沉淀法： 0.94 2.0 mmol/L低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C）沉淀法： 2.073.12 mmol/L脂蛋白（ a）（LP（ a）ELISA 法： 300mg/L載脂蛋白 A1（ Apo-A1）ELISA 法：男性 1.420.17g/L女性 1.45 0.14g/L載脂蛋白 B（ Apo-B）ELISA 法：男性 1.010.21g/L女性 1.0

17、7 0.23g/L血清鉀3.5 5.5 mmol/L血清鈉135 145 mmol/L血清氯（以氯化鈉計）95 105 mmol/L血清鈣 總鈣（比色法）2.25 2.58 mmol/L離子鈣（離子電極法）1.10 1.34 mmol/L血清無機磷成人 0.97 1.61 mmol/L兒童 1.29 1.94 mmol/L血清鎂成人 0.8 1.2 mmol/L兒童 0.56 0.76 mmol/L血清總膽紅素（ STB）成人 3.4 17.1mol/L血清結(jié)合膽紅素（ CB）00.68mol/L血清非結(jié)合膽紅素（ UCB）1.710.2mol/L總膽汁酸010mol/L尿素氮成人 3.2 7

18、.1 mmol/L兒童 1.8 6.5 mmol/L肌酐（血清或血漿）男性 53 106 mol/L尿酸磷鎢酸鹽法：男性 208 428 mol/L女性 4497 mol/L磷鎢酸鹽法：女性 178 387 mol/L酶法：男性 208428 mol/L酶法：女性 155357 mol/L酶法：兒童 119 327 mol/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ ALT）連續(xù)監(jiān)測法：1040U/L天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ AST）連續(xù)監(jiān)測法：1040U/L血清堿性磷酸酶（ ALP）成人 40 110 U/L（連續(xù)監(jiān)測法）兒童 250 U/L- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GT)連續(xù)監(jiān)測法： 50U/L乳酸脫氫酶（ LDH）連續(xù)

19、監(jiān)測法： 104 245U/L速率法： 95 200U/L乳酸脫氫酶同工LDH10.327 0.046( 32.7%4.6%)酶（圓盤電泳法）LDH20.451 0.0353(45.1% 3.53%)LDH30.185 0.0296(18.5% 2.96%)LDH40.0290.0089(2.9%0.89%)LDH50.0085 0.0055(0.85%0.55%)乳酸脫氫酶同工LDH10.240.34(24%34%)酶（醋酸膜電泳LDH20.350.44(35%44%)法）LDH30.190.27(19%27%)LDH400.05（05%）LDH500.02（02%）C 反應(yīng)蛋白（ CRP）

20、09.78mg/L高敏 C 反應(yīng)蛋白（hsCRP)03.0mg/L腦鈉肽（ BNP）100pg/mlN 前端腦鈉素（ NT-proBNP）0300pg/ml3、血栓和止血的檢驗表 3-8 凝血功能檢驗正常值表出血時間（ BT）（6.9 2.1） min凝血時間（ CT）試管法： 4 12min硅管法： 15 32min塑料管法： 10 19min活化部分凝血時間（ APTT）手工法： 31 43s血漿凝血酶原時間（ PT）1113s國際標準化比值（ INR）1.00.1血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物（ FDPs）乳膠凝集法：陰性血漿 D-二聚體（ D-D）乳膠凝集法：陰性ELISA 法： 0.256mg

21、/L4、酶學(xué)免疫表 3-9 各酶學(xué)免疫表肌酸激酶酶偶聯(lián)法 37OC：男性 38174U/L ，女性 26140 U/L（CK）酶偶聯(lián)法 30OC：男性 15105 U/L ，女性 1080 U/L肌酸顯色法：男性15 163 U/L，女性 3135 U/L連續(xù)監(jiān)測法：男性38 174 U/L，女性 26140 U/L肌酸激酶同工酶 CK-MB0.05（5%）肌酸激酶同工酶 CK-MM0.940.96（94%96%）肌酸激酶同工酶 CK-BB陰性或微量血清肌紅蛋白（ Mb）ELISA 法： 5085 g/LRIA 法： 685 g/L血清肌鈣蛋白 T（ cTnT）00.03ng/ml血清肌鈣蛋白

22、 I （ cTnI ）00.1ng/ml5、血氣分析動脈血氧分壓（ PaO2 ）12.613.3kPa(95100mmHg)動脈血二氧化碳分壓（ PaCO2）4.76.0kPa(3545 mmHg)混合靜脈血氧分壓4.76.0kPa(35 45 mmHg)動脈血與混合靜脈血氧分壓差8.0kPa( 60mmHg )動脈血氧飽和度（ SaO2 ）0.950.98(9598%)靜脈血氧飽和度0.640.88(6488%)動脈血氧含量（ CaO2 ）8.559.45mmol/L(1921ml/dl)靜脈血氧含量6.36.75mmol/L(1415ml/dl)血液酸堿度（ pH 值）7.35 7.45(平均 7.40)血液氫離子濃度3545mmol/L( 平均 24 mmol/L)碳酸氫鹽（標準或?qū)嶋H）2272mmol/L(平均 24 mmol/L)動脈血漿二氧化碳含量 （T-CO2）25.2 mmol/L ( 25.2vol/% )二氧化碳結(jié)合力 （CO2 -CP）2231 mmol/L(50 70vol/%)全血緩沖堿（ BB）4555 mmol/L(平均 50 mmol/L)堿剩余（ BE）成人 0 2.3 m