母胎Rh血型不合新解講解課件

1、母胎Rh血型不合新解講解課件母胎Rh血型不合新解講解課件引言 Rh血型的發(fā)現(xiàn)和種族、地理分布1940年Landsteiner和Weiner將恒河猴（Rhesus Monkey）的紅細(xì)胞注入豚鼠體內(nèi)后，得到一種血清抗體，它能凝集85的白種人的紅細(xì)胞，證實(shí)了白種人的紅細(xì)胞與恒河猴的紅細(xì)胞有共同抗原，取名“Rh抗原”。Rh陰性的頻率白人 15%黑人 48Basques人 最高達(dá)34%日本人 1我國漢族人群 E C c e，D抗原引起的胎兒和新生兒溶血性疾病最嚴(yán)重，也最常見。RhD基因缺失個(gè)體，紅細(xì)胞膜不表達(dá)D抗原，稱為RhD陰性。遺傳學(xué)Rh基因座位于1p34p36，RH血型抗原有六種：D發(fā)病機(jī)制Rh

2、血型不合引起的同種免疫溶血的機(jī)制： 型超敏反應(yīng)母親為Rh陰性胎兒為Rh陽性初次妊娠時(shí)，胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤入母體循環(huán)母體被胎兒紅細(xì)胞的D抗原致敏，發(fā)生初次免疫應(yīng)答，產(chǎn)生抗DIgM抗體，其分子量高達(dá)900KD，不能通過胎盤；IgM抗體的產(chǎn)生非常緩慢，需要26m發(fā)病機(jī)制Rh血型不合引起的同種免疫溶血的機(jī)制：發(fā)病機(jī)制再次妊娠又有少量胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體，發(fā)生再次免疫應(yīng)答，幾天內(nèi)產(chǎn)生大量高親和力抗DIgG抗體，其分子量為160KD，能通過胎盤屏障IgG抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)與紅細(xì)胞表面的D抗原結(jié)合使其致敏致敏紅細(xì)胞激活補(bǔ)體或被胎兒肝脾吞噬系統(tǒng)破壞，發(fā)生溶血；可致胎兒貧血，黃疸，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭，水腫甚至死胎。發(fā)

3、病機(jī)制再次妊娠又有少量胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體，發(fā)生再次免疫應(yīng)答發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制Rh溶血的影響因素孕次初次妊娠，通常不發(fā)?。话l(fā)病罕見（曾誤輸Rh陽性血或外祖母學(xué)說）孕次越多，抗體效價(jià)和親和力越高，胎兒溶血越嚴(yán)重，發(fā)病孕周越早孕周孕周增加，經(jīng)胎盤胎母輸血（fetomaternal transplacental haemorrhage, TPH）發(fā)生率增加，Rh溶血風(fēng)險(xiǎn)增加。TPH發(fā)生率早孕期 3中孕期 12晚孕期 45Rh溶血的影響因素孕次Rh溶血的影響因素胎兒性別男胎發(fā)生水腫胎的風(fēng)險(xiǎn)和圍產(chǎn)期死亡率分別是女胎13倍和3.38倍ABO血型不合保護(hù)意義，使母體致敏率下降20，胎兒Rh溶血和嚴(yán)重程度降低Rh

4、 血型不合溶血病絕大多數(shù)發(fā)生在母兒ABO 血型相合的妊娠中Rh溶血的影響因素胎兒性別臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)發(fā)病孕周50發(fā)生在1834W50發(fā)生在34W至足月貧血輕度 Hb 0.84 MoM 中度 Hb0.65 MoM重度 Hb 0.55 MoM高膽紅素血癥：核黃疸臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)發(fā)病孕周臨床表現(xiàn)胎兒水腫腹水、胸水、心包積液、睪丸鞘膜積液、皮下水腫、囊性水囊瘤、肝脾腫大、羊水過多、胎盤水腫（厚度4cm）腹水最早發(fā)生，此后出現(xiàn)胸水和頭皮水腫胎死宮內(nèi)臨床表現(xiàn)胎兒水腫診斷和產(chǎn)前診斷病史：流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、水腫胎、新生兒溶血病史實(shí)驗(yàn)室檢查：第一次在孕16周測抗體效價(jià)作為抗體基礎(chǔ)水平，此后每隔24周重復(fù)一次測定抗體

5、上升速度。ABO血型不合，抗體效價(jià)1：512；RH血型不合，抗體效價(jià)1：32時(shí)提示病情嚴(yán)重，胎兒預(yù)后較差。胎兒血型鑒定：絨毛、羊水血型物質(zhì)測定B超檢查：除非嚴(yán)重的胎兒水腫，B超對胎兒嚴(yán)重貧血不能預(yù)報(bào)診斷和產(chǎn)前診斷病史：流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、水腫胎、新生兒溶血病史診斷和產(chǎn)前診斷多普勒檢測：貧血胎兒臍靜脈肝內(nèi)部分血流加速，貧血胎兒臍靜脈擴(kuò)張和高速血流說明循環(huán)運(yùn)動(dòng)已過度。羊水膽紅素測定：胎兒嚴(yán)重溶血時(shí)羊水呈鮮黃色，膽紅素吸光度OD4500.06為危險(xiǎn)值，0.030.06為警戒值，0.03為安全值。羊膜腔穿刺一般在孕3032周開始，可每2周一次。診斷和產(chǎn)前診斷多普勒檢測：貧血胎兒臍靜脈肝內(nèi)部分血流加速，貧

6、診斷和產(chǎn)前診斷其他：正常胎盤與胎兒體重之比1：6或1：7。有溶血時(shí)可在1：6以下，甚至達(dá)1：31：4 檢查臍血血型，特異性抗體，血常規(guī)，血清膽紅素，有核紅細(xì)胞等診斷和產(chǎn)前診斷其他：正常胎盤與胎兒體重之比1：6或1：7。有治療對未致敏的RH陰性孕婦在68周后的流產(chǎn)或分娩RH陽性嬰兒72小時(shí)內(nèi)肌注一次300ug抗D免疫球蛋白，對多胎、前置胎盤、胎兒娩出困難等抗D應(yīng)加倍。對RH或ABO 血型抗體滴度增高者，可于非孕期、孕期進(jìn)行母體血漿置換降低母血抗體水平。孕期處理：孕期嚴(yán)密監(jiān)測，有條件者可于早中孕期了解胎兒血型。 治療對未致敏的RH陰性孕婦在68周后的流產(chǎn)或分娩RH陽性嬰治療胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)：20、

7、26、30、34周B超監(jiān)測中藥治療：茵陳9g、制大黃4.5g、黃芩9g、甘草 6g提高胎兒抵抗力：孕24、30、33周左右各進(jìn)行10 天綜合治療。免疫治療：抗D免疫球蛋白300ug/次 靜滴IgG母體血漿去除：每次不超過600ml治療胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)：20、26、30、34周B超監(jiān)測治療宮內(nèi)輸血：胎兒腹腔穿刺或臍靜脈穿刺宮內(nèi)輸 血適應(yīng)癥：（1）血型不合所致免疫性溶血性貧血 （2）胎兒嚴(yán)重貧血，HB6g/L （3）母親血型抗體進(jìn)行性上升者， ABO血型不合，抗體效價(jià)1：512； RH血型不合，抗體效價(jià)1：32 （4）胎兒水腫、腹水 （5）羊水膽紅素升高治療宮內(nèi)輸血：胎兒腹腔穿刺或臍靜脈穿刺宮內(nèi)輸

8、治療宮內(nèi)輸血時(shí)間：2234周，每23周輸一次盡早終止妊娠：孕周35周指征：1、凡既往有不良妊娠史者，在ABO血型 不合，抗體效價(jià)1：512， RH血型不 合，抗體效價(jià)1：32 2、胎兒水腫 3、羊水膽紅素高，臍血膽紅素4mg% 4、胎窘 5、母體抗體效價(jià)突然降低，胎兒心音出現(xiàn)雜音， 尤其妊娠后期合并羊水過多 6、本次懷孕一般情況良好，為減輕母親抗體對胎 兒更多影響，亦主張預(yù)產(chǎn)期前分娩治療宮內(nèi)輸血時(shí)間：2234周，每23周輸一次治療分娩期處理：提前34周住院待產(chǎn)，產(chǎn)程中盡量避免使用麻醉藥與鎮(zhèn)靜劑，胎兒娩出后立即斷臍，保留10cm長臍帶以備輸血用，產(chǎn)后72小時(shí)肌注抗D丙球300ug新生兒處理治療分娩期處理：提前34周住院待產(chǎn)，產(chǎn)程中盡量避免使用麻醉預(yù)防應(yīng)用方案未致敏Rh陰性孕婦，妊娠28W應(yīng)用300g （ACOG）妊娠28W和34W分別應(yīng)用100g（ NICE）如臍血Rh陽性，分娩后72h內(nèi)注射300g （ACOG）或100g （ NICE）